Классификация цереброваскулярных заболеваний.

Она утверждена на пленуме научного Совета по неврологии НИИ неврологии РАМН:

А). Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга.

1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга.

2. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения спинного мозга.

Б). Преходящие нарушения мозгового кровообращения

1. Транзиторные ишемические атаки.

2. Гипертонические церебральные кризы:

а). Общемозговые,

б). С очаговыми нарушениями.

В). Инсульт.

1. Субарахноидальные кровоизлияния (нетравматические)

а). Под оболочки головного мозга.

б). Под оболочки спинного мозга – гематоррахис.

2. Гемморрагический инсульт

а). Кровоизлияние в головной мозг.

б). Кровоизлияние в спинной мозг – гематомиелия.

3. Ишемический инсульт (инфаркт)

а). Церебральный ишемический инсульт – при поражении магистральных (прецеребральных) артерий.

б). При поражении церебральных артерий.

в). При эмболии церебральных артерий.

г). Спинальный ишемический инсульт.

д). Инсульт с восстановленным неврологическим дефицитом – малый инсульт.

Г. прогрессирующие нарушения мозгового нарушения.

1. Хроническая нетравматическая субдуральная гематома.

2. Дисциркуляторная энцефалопатия.

3. Дисциркуляторная миелопатия.

 

Инсульт – это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими или общемозговыми нарушениями, развившимися внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения. Он является исходом различных по характеру патологических состояний системы кровообращения: сердца, сосудов, крови. При этом установлено многообразие этиологических и патогенетических механизмов развития инсульта – его гетерогенность. Концепция гетерогенности инсультов предполагает деление их на типы и подтипы.

Ишемический инсульт – клинический синдром, развившийся вследствие острого нарушения мозгового кровообращения с формированием инфаркта мозга в первые минуты или часы заболевания по быстрым механизмам некротической смерти клеток. При этом необходимо отметить, что механизмы повреждающего действия церебральной ишемии предполагают динамический процесс с потенциальной обратимостью изменений и не является тождественным понятию «инфаркт мозга».

Формирование 50% от окончательного объема инфаркта развивается в течении 90 минут; в 80% в течении 30–60минут, именно поэтому первые 3–6 часов получил название терапевтического окна в рамках которого лечебные мероприятия наиболее эффективны за счет спасения зоны пенумбры – зоны церебральной ишемии. Отсюда понятен важный постулат – ишемический инсульт – это неотложное состояние и эффект лечения зависит от времени его назначения. До формирования инфаркта до 100% за счет расширения повреждения зоны полутени – зоны пенумбры индивидуален от 3 до 7 суток.

За внешним единообразием ишемического инсульта просматривается неоднозначность этиологических факторов и патогенетических механизмов его развития, это и позволило выявить клинический раздел – подтипы ишемического инсульта. В настоящее время их пять, но по мере накопления знаний их количество будет возрастать.

1. Атеротромботический инсульт (34%), 22 - артерио-артериальный тромбоз, развивающийся вследствие атеросклероза экстракраниальных и крупных интракраниальных артерий, при котором развитие инфаркта мозга связано с нарушением целостности атеросклеротической бляшки и образованием тромба, что приводит к полному закрытию просвета сосуда или его критическому сужению, при этом установлено, что механизм артерио-артериальной эмболии зависит в основном от структуры атеросклеротической бляшки и может быть реализован при различных степенях стеноза сосудов.

Критерии диагностики:

а) начало чаще всего прерывистое, ступенеообразное с постепенным нарастанием симптоматики на протяжении часов или даже суток. Часто дебютирует во сне.

б) предполагается наличие атеросклеротического поражения экстра или интракраниальных артерий с наличием атеросклеротической бляшки с прилежащим тромбом или выраженного стенозирующего, окклюзирующегно процесса.

в) чаще предшествуют ТИА.

2. При кардиоэмболическом инсульте источником тром­боэмболии являются различные изменения в полостях или клапанном аппарате сердца – кардиоцеребральная эмболия (22%).

Критерии диагностики:

а) Начало как правило внезапное, бурное, на высоте физической или эмоционально физическое активности. Неврологический дефицит максимально выражен в начале заболевания.

б) Локализация преимущественно зона васкуляризации средней мозговой артерии.

в) Наличие кардиальной патологии: клапаны аппарат, полости сердца, миокард, нарушение ритма сердечной деятельности.

г) Наличие тромбоэмболии в другие органы.

3. Частой причиной инфаркта мозга являются изменения мелких внутримозговых артерий, характерные прежде всего для артериальной гипертонии: плазморрагии, фибриноидный некроз, облитерирующий гиалиноз и как результат – развитие лакунарного инсульта (20%).

Критерии диагностики:

а) предшествующая артериальная гипертензия

б) начало – интермиттриующая, симптоматика нарастает в течение часов или суток.

в) АД повышено

г) нередко картина гипертонического криза.

д) отсутствие менингеальных симптомов

е) течение по типу малого инсульта

4. В развитии гемодинамического инсульта (15%) значительная роль принадлежит изменениям магистральных артерий шеи или интракраниальных сосудов и факторам, вызывающих нестабильность системной гемодинамики с последующей редукцией церебральной перфузии.

Критерии диагностики:

а) начало внезапное или ступенеобразное.

б) обычно множественное атеросклеротическое поражение сосудов, включая эшелонированный стеноз.

в) наличие гемодинамического фактора: снижение АД, уменьшение ударного объема сердца, нарушение сердечных сокращений.

5. В развитии ишемического инсульта иногда приобретают самостоятельное значение изменения реологических свойств крови и гемостаза, приводящие к окклюзии микроциркуляторного русла с развитием инсульта по типу гемореологической микроокклюзии (9%).

Критерии диагностики:

а) наличие выраженных гемореологических изменений с учетом нарушения агрегации эритроцитов и тромбоцитов.

б) течение по типу малого инсульта

в) отсутствие общемозговых симптомов.