Туннельные синдромы на нижних конечностях, сопровождающиеся болью

1. Ущемление запирательного нерва в запирательном канале. Ущемление происходит в области таза при прохождении нерва через запирательную мембрану в запирательном верхне-латеральном канале. Причинами формирования могут быть: грыжи запирательного отверстия, воспалительные процессы в области лонного сочленения, переломы костей таза. Синдром может возникать после операций на мочеполовых органах, в период родов. Беспокоят боли в паховой области и на внутренней поверхности бедра, усиливающиеся при движениях в тазобедренном суставе, при натуживании. Боль исчезает в покое. При грыже запирательного отверстия боли носят непереносимый характер, не исчезают в покое, усиливаются при натуживании, кашле, чихании. В этих случаях требуется срочная операция. Гипестезии располагаются по внутренней поверхности бедра. Определяется слабость и гипотрофия мышц, приводящих бедро. Больному сложно скрестить ноги.

2. Ущемление наружного или латерального кожного нерва бедра под паховой связкой (болезнь Бернгардта-Рота или парестетическая мералгия). Компрессия нерва возникает в области верхней передней ости подвздошной кости, где нерв проходит через латеральный конец пунартовой иди паховой связки. Болезнь Рота чаще наблюдается у мужчин в возрасте от 20 до 60 лет. Ущемление кожного нерва бедра возникает при достаточно многочисленных ситуациях: перекосе таза или туловища, укорочении нижней конечности, при ожирении III—IV степени, при асците, при ношении корсета; грыжевого бандажа, бандажа беременных. Проявляется жгучей, подчас невыносимой болью по передне-латеральной поверхности бедра, с онемением и явлениями дерматита. Боль усиливается при давлении на область компрессии, при длительном стоянии, ходьбе, вытягивании. Боли ослабевают в положении лежа с согнутыми ногами. Не наблюдается ни атрофии, ни слабости мышц. Для болезни характерно спонтанное выздоровление. Значительное улучшение иди полное исчезновение болезненных проявлений наблюдается при похудании.

3. Ущемление седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы). Компрессия происходит чаще всего в области таза между крестцово-остистой связкой и напряженной грушевидной мышцей. Нерв компримируется вместе с нижней ягодичной артерией. Возникает при люмбоишиалгических синдромах (см. синдром грушевидной мышцы). Может возникать у длительно лежащих на спине истощенных больных, при неудачных внутримышечных инъекциях в медиальную часть ягодицы.

Для невропатии седалищного нерва характерны жгучие боли и парестезии в голени и стопе. Боль может локализоваться и в области грушевидной мышцы и по ходу седалищного нерва. Усиление болей происходит при внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе за счет натяжения грушевидной мышцы, при наружной ротации бедре боли ослабевают. Боль усиливается и при приведении бедра, так как при этом напрягается грушевидная мышца. При неврологическом осмотре могут определяться слабость всех мышц ниже колена, «болтающаяся» ступня, снижаются ахиллов и подошвенный рефлекс, гипестезия. Локализуется на латеральной поверхности голени, на тыльной и подошвенной частях стопы, характерны вегетативно-трофические проявления в голени и стопе, может иметь место «перемежающаяся хромота», подобная таковой при облитерирующем эндартериите. Не следует путать с нейрогенной перемежающейся хромотой, свойственной для поясничного стеноза. Нейрогенная перемежающйяся хромота – это возникающие в ногах при ходьбе выраженные боли, дизестезии и парестезии, с присоединяющейся возможной слабостью, в ногах. Симптомы обычно стихают при остановке с наклоном вперед. В отличие от сосудистой перемежающейся хромоты каудогенная не исчезает от простого прекращения ходьбы, а купируется после того, как больной сядет или ляжет. Это касается всех симптомов и болевого в частности. Боли могут локализоваться в пояснице, ягодицах, бедрах, вплоть до стопы. Нередко пациентам сложно стоять, выпрямившись, и они принимают типичную позу с легким сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах. Нейрогенная перемежающаяся хромота может сочетаться с сосудистой. Для сосудистой перемежающейся хромоты характерны: отсутствие связи с позой, возникновение болей при велосипедной нагрузке, локализация болей преимущественно в икрах, снижение периферической пульсации, отсутствие неврологической симптоматики, трофические расстройства, недостаточность артериального кровотока по данным ультразвуковой доплерографии.

4. Ущемление большеберцового нерва в области тарзального канала (синдром тарзального канала). Ущемление происходит в области тарзального канала, который расположен позади и дистальнее медиальной лодыжки. Сдавление нерва может происходить при травмах в области голеностопного сустава, при посттравматических отеках, при венозном застое, при тендовагинитах. Провоцирующую роль играет форсированная ходьба.

Характерны значительные боли на подошве и в пальцах стопы. Боли чаще всего беспокоят больного ночами во время сна, при свешивании ног с кровати боли ослабевают. Боли могут возникать и в дневное время, как правило, во время ходьбы. Нередко боли иррадиируют по ходу седалищного нерва вплоть до ягодицы. Симптом Тиннеля вызывается поколачиванием по медиальной лодыжке или на середине расстояния между медиальной лодыжкой и пяточной костью. Двигательные нарушения проявляются слабостью пальцев стопы. Гипестезия может определяться на подошве. По клиническим симптомам синдром тарзального канала весьма похож на син­дром запястного канала.

5. Ущемление подошвенных пальцевых нервов – метатарзалгия Мортона Ущемление происходит между головками плюсневых костей под поперечной плюсневой связкой. Чаще страдает четвертый подошвенный пальцевой нерв. В ущемлении большую роль играют деформация стопы, плоскостопие, ношение узкой обуви на высоком каблуке. Чаще страдают женщины. Основная жалоба: острая, жгучая, приступообразная боль в области подошвенной поверхности плюсневых костей с иррадиацией в третий межпальцевой промежуток, третий и четвертый пальцы стопы. Боли, беспокоящие больных, описываются очень образно: «как будто бы я наступила на стекло, на иголку, на гвоздь», «похоже на удар электрическим током», «подошву пронзили ножом» и т.д. Боли вначале возникают во время ходьбы или бега, заставляя останавливаться, садиться и снимать обувь. В дальнейшем могут возникать спонтанно во время сна. Возможно вызвать симптом Тиннеля поколачивая по головкам 3-4 плюсневых костей. Глубокая пальпация в соответствующем межпальцевом промежутке резко болезненна, боль иррадиирует в пальцы стопы. При неврологическом осмотре может редко выявляться гипестезия или гиперестезия кожи четвертого, третьего пальцев.

Надо отметить, что диагностика неврологических синдромов остеохондроза позвоночника сложна и требует от врача знания анатомии, физиологии нервной системы, чётких знаний семиотики и топической диагностики заболеваний нервной системы. В диагностике необходим логический анализ всех этапов обследования пациента: объективный осмотр опорно-двигательного аппарата, куда входит и позвоночник, тщательное исследование неврологического статуса, подробный анализ полученных данных дополнительных исследований и как завершение всего этого диагностика может быть успешной.

А начинать смотр пациента с болями в спине или конечностях желательно с определения возможных аномалий развития, асимметрий тела, особенностей осанки, специфики ходьбы, выраженности физиологических изгибов позвоночника – шейного и поясничного лордозов, грудного кифоза, наличия сколиоза.

Из аномалий развития наиболее существенны для появления болевых синдромов укороченная нога, плоскостопие, греческая ступня (второй палец на ноге длиннее первого), короткая шея, короткие плечи (локоть согнутой и прижатой максимально к туловищу руки не достает до гребня подвздошной кости). Следует обращать внимание также и на уровни расположений надплечий, симметричность лопаток, линий подколенных ямок, ягодичных складок, соответствие расположения задних и передних остей и гребней подвздошных костей, форму ромба Михаэлиса. Это позволяет выявлять даже незначительные асимметрии теша, которые, тем не менее, как правило, играют важную роль в происхождении болей в спине. При осмотре надо обратить внимание и на положение остистых отростков. Выстояние или западение остистых отростков без изменения величины промежутка между ними свидетельствует о смещении позвонков в передне-заднем направлении.

Достаточно непросто бывает выявить укорочение ноги, которое может быть первопричиной сколиоза. При осмотре сколиоз обращен выпуклостью в сторону короткой ноги. Подкладка под пятку укороченной ноги наглядно уменьшает величину сколиоза вплоть до полного его исчезновения. Измерение длины ног возможно и стоя и лежа, их измеряют от вертела до пятки или от передней верхней ости таза до медиальной лодыжки.

После подобного осмотра проверяется возможность и объем активных и пассивных движений в позвоночнике: флексия, экстензия, наклоны в стороны, ротация в шейном и поясничном отделах позвоночника, а также движения во всех крупных суставах, особенно плечевом, тазобедренном, коленном и голеностопном. При этом обращают внимание не только на объем движений, но и на появление болей, их локализацию, иррадиацию и характер.

Движения в шейном отделе позвоночника составляют при сгибании 70°, разгибании – 60°, боковых наклонах – 30, вращении – 75°.

Движения в грудном отделе позвоночника соответст­венно при сгибании равен 50°, при разгибании — 55°, боковых наклонах—100°, вращении — 40°.

Движения в поясничном отделе позвоночника при сги­бании — 40°, разгибании — 30, боковых наклонах — 35^о, вращении — 5^о.

В шейном отделе позвоночника сгибание должно проис­ходить до соприкосновения подбородка с грудиной, при разгибании чешуя затылочной кости может занять гори­зонтальное положение, боковое сгибание — до соприкосно­вения уха с неприподнятым надплечьем. При сгибании позвоночника тренированный больной может коснуться пола кончиками пальцев, не сгибая коленных суставов; при разгибании позвоночника достать пальцами подколенных ямок; при боковом сгибании кончики пальцев, скользя по наружной поверхности бедер, могут коснуться соответствующего коленного сустава. Общий объем движений в поясничной области в сагиттальной плоскости в среднем составляет 42 мм.

Далее идёт исследовании болевых точек, расположенных:

1. Супра и интраорбитальные в местах выхода I-ой и II-ой ветвей тройничного нерва.

2. Верхняя точка Эрба на 2-3 см выше ключицы у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

3. Надэрбовские точки – они расположены на уровне поперечных отростков шейных позвонков выше точки Эрба.

4. Точка передней лестничной мышцы. Она пальпируется над ключицей латеральнее и грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

5. Точка малого затылочного нерва. Она пальпируется у сосцевидного отростка по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

6. Точка большого затылочного нерва пальпируется на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток с I-ым шейным позвонком.

7. Точка верхнего внутреннего угла лопатки.

8. Точка области гребня лопатки.

9. Парастернальные точки.

10.Точки Балле: посредине между седалищным бугром и большим вертелом, под ягодичными мышцами, посредине бедра, в подколенной ямке, посредине икры, позади наружного мыщелка, позади головки малоберцовой кости, на подошве.

11.Точка гребня подвздошной кости.

12.Точка капсулы крестцово-подвздошного сочленения.

13.Грушевидной мышцы. Из верхнего угла треугольника, вершины углов которого соответствуют верхне-задней ости, седалищному бугру и большому вертелу бедра, опускают биссектрису до основания и делят ее на три части. Точка находится на границе нижней и средней трети этой линии.

14.Точка паховой связки – в латеральном мышечном пространстве паховой области.

15.Точка выхода бокового кожного нерва бедра – на 10 см ниже передней верхней ости подвздошной кости.

16.Внутреннего края камбаловидной мышцы расположена кпереди от внутренней головки икроножной мышцы, в верхней ее половине.

17.Точка Бирбраера – точка ахиллова сухожилия пальпируется в месте перехода трехглавой мышцы голени в указанное сухожилие.

Далее проводим исследование следующих симптомов

1. Симптом Нери – при активных и пассивных наклонах головы вперед боль возникает в зоне пораженного корешка.

 

симптом Нери

 

2. Симптом «осевой нагрузки» - при давлении на голову больного по вертикальной оси возрастает боль и паресте­зии в зоне пораженного корешка.

3. Симптом Лермитта—при резком наклоне головы впе­ред возникает боль в виде прохождения электрического тока через все тело вдоль позвоночника.

4. Симптом «поднятой и опущенной руки»—уменьшение боли при горизонтальном положении руки и возрастание с присоединением парестезии по ночам при опущенной ру­ке; позволяет отдифференцировать дискогенный процесс от инфекционного и токсического.

5. Симптом «вожжей»— при поражении грудных позвон­ков длинные мышцы спины ниже уровня поражения на­пряжены и при наклонах больного напрягаются в виде натянутых вожжей. Обычно он положительный при вторичной радикулалгии (туберкулез, mts, грыжи Шморля).

6. Проба Бонне — приведение бедра сопровождается натяжением грушевидной мышцы, а при наличии нейроостеофиброза и болезненностью.

7. Симптом Ласега исследуют следующим образом: пациент находится в положении лежа на спине, желательно в состоянии мышечной релаксации. Исследуемый поднимает нижнюю конечност, сгибая её в тазобедренном суставе, до появления боли. Измеряется в градусах.

 

симптом Ласега

8. Симптом Вассермана — возникновение боли по передней поверхности бедра при подъеме вверх выпрямленной ноги у больного, лежащего на животе.

 

симптом Вассермана

9. Симптом Мацкевича — появление боли при передней по­верхности бедра при сгибании голени у больного, лежаще­го на животе.

 

симптом Мацкевича

10.Симптом Сикара — боль по ходу седалищного нерва при сильном подошвенном сгибании стопы у лежащего больного.

11.Симптом «посадки» — симптом Минора, происходит сгибание больной ноги или обеих ног при попытке больного сесть в постели.

 

симптом посадки Минора

12.Симптом «кашлевого толчка» - феномен Дежерина — появление бола, в пояснице при кашле, чихании, натуживании.

13.Симптом «звонка» - феномен Раздольского — появление боли при надавливании на межостистую связку, остистый отросток или паравертебрально.

После проведенного исследования по данной схеме необходимо провести тщательный неврологический осмотр пациента, куда включается:

I. Исследование функции черепных нервов.

II. Исследование двигательной сферы.

III. Исследование рефлекторной сферы.

IV. Исследование всех видов чувствительности.

V. Исследование координаторной сферы.

VI. Исследование менингиальных симптомов.

VII. Исследование вегетативного статуса.

VIII. Исследование высших психических функций.

Данные дополнительных методов исследования помогают в верификации характера поражения. Клинические анализы крови и мочи необходимы, особенно при подозрении на инфекционный или неопластический процессы. Бывает необходимым и ультразвуковое исследование внутренних органов или рентгенография.

Рентгенографические исследования соответствующего отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях должны дополняться функциональными рентгенограммами; снимки в состояниях крайней флексии или крайней экстензии. Рентгенография позволяет выявить сглаженность физиологических изгибов, степень сколиоза, снижение высоты стояния дисков, наличие спондилолистеза, остеофитов, изменений в межпозвонковых суставах и унковертебральных сочленениях, ширину спинномозгового канала, переломы позвонков, остеоартроз, остеопороз, аномалии развития (добавочные ребра, сакрализацию и люмбализацию, незаращение дужек позвонков и т.д.), наличие грыж Шморля – интраспонгиозных грыж в тела смежных позвонков, чаще верхних. Грыжи Шморля свидетельствуют о выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, но, как правило, не проявляются никакой клинической симптоматикой. На обычной рентгенограмме грыжи дисков задние и задне-боковые, которые могут компремировать корешок или выступать в просвет спинномозгового канала, сдавливая спинной мозг, не видны. Для их верификации требуются другие методы диагностики.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются наиболее данными современными неинвазивными методами исследования, позволяющими получить полные сведения о состоянии спинномозгового канала, спинного мозга и всех структур позвонково-двигательного сегмента. Они верифицируют грыжи дисков, их величину и направление. При МРТ лучше визуализируются спинной мозг, межпозвонковый диск и связочный аппарат, а КТ более информативна для визуализации костных структур. Таким образом, при помощи этих методов возможна детальная оценка соответствующего отдела позвоночника и спинного мозга.

При необходимости проводят миелографию, особенно при подозрении на опухолевый процесс или грыжу межпозвонкового диска, когда встает вопрос об оперативном вмешательстве.

В ряде случаев для дифференциальной диагностики бывает необходимым исследование спинномозговой жидкости. Помогает в постановке диагноза и электромиографическое исследование, подтверждающее поражение корешка, проксимального или дистального участка соответствующего нерва. Особенно значимо электромиографическое исследование с определением скорости проведения по нерву для исключения компрессионно-ишемических невропатий или, по-другому, туннельных синдромов.

Данные дополнительных методов исследования играют важную роль в постановке диагноза, однако первое место в диагностике принадлежит по праву клинике. Недооценка клинических проявлений и переоценка рентгенологических методов исследования – частая причина гипердиагностики остеохондроза позвоночника. Наличие признаков остеохондроза позвоночника на рентгенограммах после 25-30-летнего возраста почти облигатно, но это не означает, что имеющиеся у пациента боли во всех случаях связаны с рентгенологическими находками. Это подтверждается и тем фактом, что рентгенологические изменения стабильны, а клиническая симптоматика характеризуется чаще всего ремитирующим течением. Сопоставление клинических проявлений с результатами специальных методов диагностики и их логическое соответствие друг другу способствуют постановке правильного диагноза.

В заключение приводим пример клинический рубрификации диагноза: Деформирующая дорсопатия. Остеохондроз. L_III - L_IV; L_IV-L_V. Грыжа диска - L_IV-L_V (протрузия боковая и парамедианная с компрессией дурального мешка). Дискогенный радикулит справа - L₄. Люмбоишиалгия справа, нейродистрофическая форма.

Функциональная часть клинического диагноза отражает степень двигательных, рефлекторных, чувствительных, трофических и нарушений.

Степень выраженности болевого синдрома и его локализация также должны найти своё отражение в клиническом диагнозе.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

 

1. грыжа межпозвонкового диска на поясничном уровне может проявляться

1) спастическим нижним парезом

2) снижением или отсутствием коленного или ахиллова рефлекса

3) восходящим типом чувствительных и двигательных расстройств

4) недержанием мочи

 

2. При поражении конского хвоста наблюдается

1) задержка мочи

2) центральный паралич ног

3) резкий болевой синдром в сочетании с периферическим параличом ног

4) атаксия

 

3. для лечения в хроническом периоде дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии можно использовать

1) постельный режим

2) снотворные

3) анальгетики

4) лечебную физкультуру

 

4. КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ СИНДРОМА ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА ЯВЛЯЮТСЯ

1) Выраженный болевой синдром в области кисти.

2) Парестезии в области пальцев кисти.

3) Снижение мышечной силы в верхней конечности.

4) Ограничение движения в плечевом суставе.

 

5. ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ СИНДРОМА ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ БУДЕТ

1) Выраженный болевой синдром в голени и стопе.

2) Парестезии в голени и стопе.

3) Феномен «болтающейся» ступни.

4) Ограничение движений в тазобедренном суставе.

5) Появление подошвенных патологических симптомов.