Болезнь двигательного нейрона

Болезнь двигательного нейрона (БДН), ранее известная как боковой амиотрофический склероз (БАС), является актуальной проблемой современной неврологии и медицины. Прошло более 100 лет с тех пор, как стало известно об этой фатальной болезни, однако и теперь ещё более остро, чем прежде, стоят вопросы её этиологии, патогенеза и лечения.

БДН – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, обусловленное избирательным поражением периферических мотонейронов передних рогов спинного мозга и двигательных ядер мозгового ствола, а также центральных мотонейронов. Проявляется неуклонно нарастающими парезами, мышечными атрофиями, фасцикуляциями и пирамидными симптомами.

Первое описание в 1847 сделал Франсуа Аран, подробнее описали болезнь в 1869 Жан-Мартен Шарко и Алексис Жоффруа. В 1974 г. Шарко выделил болезнь в самостоятельную нозологическую форму, поэтому в литературе встречается её название – болезнь Шарко.

Эпидемиология. Заболеваемость составляет 1-2 (до 5) на 100 000 человек, распространённость – 4-6 (до 7) на 100 000 человек. Смертность 100%. Возраст начала – 40-65 лет (пик 50±2 года). Значительное место в эпидемиологических исследованиях занимают сообщения о высокой частоте БДН на Марианских островах в Японии, на Новой Гвинее, что и послужило основой для возникновения двух концепций этиологии этого заболевания: инфекционно-вирусной и эндогенно-абиотрофической. Исследователи эндемических очагов, обсуждая возможность наследственного характера заболевания, не исключают и экзогенный фактор.

 

Этиология и патогенез. Согласно международным критериям, БДН является мультифакториальным заболеванием, развивающимся в результате взаимодействия генетической предрасположенности и факторов внешней среды (90% случаев). Семейные формы составляют 10% случаев, из которых 25% связаны с мутациями в гене антиоксидантного фермента – медь-цинксодержащий супероксид дисмутазы (СОД-1) на 21 хромосоме. Большинство мутаций наследуется по аутосомно-доминантному типу с низкой пенетрантностью. К 2005 году установлено 5 генов, способных приводить к развитию БДН: динактин 1, алсин, сенатаксин, СБАВ (связывающий белок, ассоциированный с везикулами) и упоминавшийся выше СОД-1. Спорадические формы заболевания развиваются при структурных и функциональных дефектах различных генов, и этот механизм запускается при взаимодействии с провоцирующими факторами внешней среды, из которых можно назвать тяжёлые металлы, механическую травму, вирусные инфекции. Достоверно установленными факторами риска являются пол, возраст, атлетизм.

Мутации СОД-1 являются наиболее частым фактором развития семейных форм БДН. СОД-1 – ключевой фермент антиоксидантной защиты, и его функцией является инактивация внутриклеточных супероксидных радикалов. СОД-1 в основном локализуется в цитоплазме клеток и встречается повсеместно, составляя 1% всех белков мозга, и в то же время он присутствует в межмембранном пространстве митохондрий. Предположительно мутантный СОД-1, обладает новыми цитотоксическими свойствами, по поводу которых имеется две гипотезы. По первой из них, происходит нарушение метаболизма свободных радикалов, по второй – мутантный СОД-1 оказывает непосредственное токсическое действие на мотонейроны. Подтверждением второй гипотезы являются следующие данные, полученные на клеточных моделях:

- учащение гибели клеток по механизму апоптоза при воздействии стрессовых факторов окружающей среды;

- митохондриальная дисфункция;

- нарушение инактивации свободных радикалов;

- патологическая экспрессия белков цитоскелета и нарушение аксонального транспорта;

- повышение чувствительности к повреждающему воздействию глутамата; образование белковых агрегатов и нарушение транскриптомики и протеомики мотонейронов.

Но остаётся непонятным, почему мутации СОД-1 приводят к селективному поражению мотонейронов, хотя с момента появления этого подтипа прошло 15 лет. Поэтому наиболее перспективными являются методы, с помощью которых можно изучить протеомику и транскриптомику мотонейронов в норме и патологии, и исследования в этом направлении продолжаются.

Определённую роль в патогенезе спорадической и семейной БДН играет глутаматная эксайтотоксичность. По нескольким причинам можно считать, что мотонейроны селективно чувствительны к АМРА-рецептор-индуцированной эксайтотоксичности:

1. мотонейроны экспрессируют на своей поверхности огромное количество АМРА-рецепторов;

2. проницаемость АМРА-рецепторов для Са²⁺ определяется CuR2-субъединицей этого комплекса, который подвергается прессингу в патологии;

3. низкая способность мотонейронов связывать ионы Са²⁺.

К другим патогенетическим механизмам, способствующим развитию апоптоза при БАС относятся: окислительный стресс, нарушение Са²⁺ гомеостаза, митохондриальная дисфункция, патология глиальных элементов. По мнению большинства исследователей картина апоптоза при БДН отличается от классической и является особой формой программированной клеточной гибели.

Патоморфология. Выявляют дегенерацию мотонейронов в III и IV слоях центральной извилины, прилегающих отделах лобных долей, двигательных ядрах V, VII, X, XII черепных нервов в стволе мозга, передних рогах спинного мозга; кроме того, отмечается дегенерация кортикоспинальных путей на всём их протяжении. В разных стадиях дегенерации мотонейронов в них находят патологические включения (базофильные, эозинофильные) и тельца Буниной, в состав которых, в частотности, входят аномально фосфорилированные структуры цитоскелета и белки системы протеолитической деградации. Эти данные позволяют полагать, что в патогенезе БАС имеют значение нарушения аксонального транспорта и деградации белков. Во многих случаях были обнаружены явные изменения состояния мезодермальных структур в виде периваскулярных инфильтратов, что и послужило как бы подтверждением инфекционно-вирусной этиологии заболевания, однако, в настоящее время эти изменения расцениваются как чисто реактивные.

Клинические проявления. Типичным для данного заболевания синдромом является сочетание избирательного поражения центрального и периферического мотонейронов на разных уровнях, что проявляется амиотрофиями с наличием фасцикулярных подёргиваний, повышением сухожильных рефлексов, наличием патологических рефлексов. На первых этапах изучения болезни вопросам классификации не уделяли внимания. В 1953 году О.А. Хондкарианом, Т.Л. Буниной и И.А. Завалишиным выделены и описаны 4 формы этого заболевания:

1. Шейно-грудная – при которой сначала появляется слабость в руках, гипотрофия мышц кистей, фасцикулярные подёргивания, гипотония и прогрессирующая гипотрофия мышц плечевого пояса. Указанные явления обычно асимметричны, со временем к ним присоединяются признаки пирамидной недостаточности, что сопровождается повышением рефлексов на руках и ногах, но уже на первых стадиях при использовании электромиографического метода, а порой и визуально, можно видеть признаки поражения передних рогов поясничного утолщения и стигмы бульбарно-псевдобульбарного синдрома.

2. Пояснично-крестцовая форма, при которой процесс начинается с нижних конечностей, где выявляются атрофии и фасцикуляции с одномоментным оживлением сухожильных рефлексов и появлением патологических рефлексов.

3. Бульбарная форма, характеризующаяся поражением двигательных ядер черепных нервов бульбарной группы. Типично раннее появление гипотрофии языка и фасцикулярных подёргиваний в нём.

4. Высокая (церебральная) форма, при которой страдают преимущественно пирамидные клетки, корково-ядерные и корково-спинномозговые пути. Для этой формы характерно раннее развитие псевдобульбарного синдрома и формирование спастического тетрапареза.

В настоящее время выделяют:

1. Боковой амиотрофический склероз (БАС), составляющий 80% случаев, когда первыми поражаются передние рога и пирамидные пути спинного мозга.

2. Прогрессирующий бульбарный паралич (ПБП), встречающийся в 10% случаев, когда в клинической картине доминируют симптомы поражения ядер бульбарной группы.

3. Прогрессирующая мышечная атрофия (8%), ранее обозначаемая как полиомиелитический вариант бокового амиотрофического склероза.

4. Первичный боковой склероз – наиболее редкая форма заболевания (2%) с доминированием поражения центрального нейрона на разных уровнях.

Любая форма БДН неуклонно прогрессирует, как по степени выраженности, так и по распространённости. Признаки центральных парезов или параличей могут трансформироваться в периферические парезы. В поздних стадиях доминируют признаки периферического паралича. Характерна для БДН сохранность периферических мотонейронов крестцового отдела спинного мозга, обеспечивающих функцию тазовых органов, до терминальной стадии заболевания остаётся сохранным интеллект. Смерть наступает чаще от нарушений дыхания. Ранее выделяемые формы относят к вариантам дебюта заболевания, что имеет определённое прогностическое значение. Сроки жизни при пояснично-крестцовой форме – 8-10 лет, предельно 12 лет; при шейно-грудной – 5-6 лет, предельно – 8; при бульбарной – 1,5-2 года, максимально – 3; при церебральной – 4-5, максимум – 6.

Из 13 факторов, прогностическая значимость которых в отношении продолжительности жизни была изучена во Франции, для 3 факторов была получена корреляция: атрофии, спастичность и фасцикуляции. В частности, риск смерти увеличивался с увеличением отделов ЦНС с вовлечением периферических мотонейронов, но снижался с увеличением степени поражения центральных мотонейронов. Прямо прогнозировать течение БАС позволяют лишь возраст и длительность заболевания к моменту осмотра. В наше время больше 5 лет выживает 40% больных.

Дифференциальная диагностика. Для диагностики БАС в 1994 году Международным неврологическим обществом разработаны Эль-Эскориальские Критерии:

1. Дегенерация нижнего мотонейрона (N2), доказанная клиническими, электрофизиологическими или морфологическими исследованиями.

2. Дегенерация верхнего мотонейрона (N1) по данным клинического исследования.

3. Прогрессирующее развитие субъективных и объективных признаков заболевания на одном уровне поражения ЦНС или распространение их на другие уровни, определяемое по данным анамнеза или обследования.

При этом должны отсутствовать электрофизиологические, нейровизуализационные или морфологические доказательства наличия других заболеваний, которые могли бы объяснить дегенерацию верхнего и нижнего мотонейронов.

Выделяют 5 уровней достоверности диагноза БАС:

1) клинически достоверный,

2) клинически вероятный,

3) вероятный, лабораторно подтверждаемый,

4) возможный,

5) сомнительный.

Диагноз БДН подтверждается с помощью электромиографии (ЭМГ), выявляющей генерализованный денервационный процесс. При игольчатой ЭМГ на трёх уровнях (голова или шея, рука, нога) в наиболее поражённых мышцах определяется спонтанная активность в виде потенциалов фасцикуляций, фибрилляций и положительных острых волн, а также тенденция к увеличению длительности, амплитуды и количества фаз потенциалов двигательных единиц. В начальных стадиях заболевания спонтанная активность с преобладанием фасцикуляций сочетается со снижением длительности потенциалов двигательных единиц. При стимуляционной электромиографии на трёх уровнях отмечается снижение амплитуд М-ответов, замедление проведения по двигательным волокнам периферических нервов, но не более чем на 30%, сохранность потенциалов действия и скоростей проведения по чувствительным волокнам, увеличение соотношения амплитуд Н-рефлекса и М-ответа в пораженных мышцах, что отражает пирамидную недостаточность. Отсутствуют первичные «блоки проведения» по двигательным волокнам периферических нервов.

При помощи магнитно-резонансной томографии исключают другие заболевания со сходной клинической картиной, в первую очередь компрессии спинного мозга опухолью или грыжей диска.

Дифференциальная диагностика БАС предполагает исключение таких заболеваний, как следующие: миелопатия атеросклеротическая, миелопатия вертеброгенная (задние остеофиты, грыжи дисков), синдром бокового амиотрофического склероза (синдром БАС): опухоль или арахноидит краниовертебрального перехода, постполиомиелитический синдром, клещевой энцефалит (малопрогредиентная форма), нейроборрелиоз (болезнь Лайма), syphilis spinalis amyotrophica, СПИД и прионные болезни, карциноматозная энцефаломиелопатия (малопрогредиентная форма при висцеральных карциномах – как правило, при раке лёгких), миастения, спинальная амиотрофия Кугельберга-Веландер (вариант с поздним началом): моторная мультифокальная нейропатия – синдром Льюиса-Самнера. Другие наследственные болезни – дефицит гексозаминидазы А взрослых, мультисистемные нарушения, аутосомно-доминантные мозжечковые атаксии. Среди токсических и метаболических – свинцовая интоксикация, радиационная миелопатия, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз. Наличие у больного периферического пареза кисти требует исключения БАС и таких заболеваний, как сирингомиелия, опухоль Пэнкоста (опухоль верхушки лёгкого), туннельные невропатии верхней конечности, косто-клавикулярный синдром, доброкачественные фасцикуляции.

Из перечисленных заболеваний наиболее актуальной является дифференциация с дискогенной миелопатией, имеющей сходные черты с БДН. Необходимо отметить тенденцию к переоценке значения дискогенной патологии в происхождении некоторых заболеваний. В отличие от БДН для дискогенной миелопатии характерны: корешковые боли в зоне поражения, ограниченная сегментарная симптоматика, медленное благоприятное течение. Электромиографическое исследование выявляет изменения лишь на сегментарном уровне спинного мозга, тогда как распространённые нарушения по длиннику спинного мозга противоречат диагнозу миелопатии. Оперативное вмешательство при дискогенных миелопатиях, особенно на шейно-грудном уровне, может быть применено только при абсолютных показаниях и при наличии чётких объективных признаков поражения ограниченного участка спинного мозга. Это имеет большое клиническое значение, т.к. при проведении операций без достаточных оснований усугубляет состояние больных и приводит к нежелательным последствиям.

Как ни парадоксально, но иногда клиницист бывает вынужден проводить дифференциальную диагностику с рассеянным склерозом, что бывает при преимущественном поражении центральных мотонейронов. В этих случаях помогает динамическое наблюдение и электромиографическое исследование.

Достаточно актуальной представляется дифференциальная диагностика БДН и моторной мультифокальной невропатии (ММН). Ядром клинической картины ММН является выраженный амиотрофический синдром сопровождающийся мышечной слабостью при отсутствии чувствительных нарушений. В большинстве случаев страдают дистальные отделы верхних конечностей. Частым клиническим симптомом является наличие фасцикуляций, до последнего времени считавшихся патогномоничными только для нейронального уровня поражения. Происхождение последних при ММН обусловлено формированием эктопического очага возбуждения мембраны аксона в результате глубокого стойкого дефекта миелина. Другим объяснением этого феномена является возможность ретроградного возбуждения мотонейрона. Одним из предполагаемых факторов, объясняющих стойкую и локальную избирательность поражения, является выявление у больных с ММН в сыворотке крови высоких титров IgM, формирующих стойкие иммунные комплексы с последующей фиксацией их в миелиновой оболочке нерва, нарушением её целостности и возможности к ремиелинизации.

Таким образом, клинические проявления ММН (слабость, выраженность амиотрофий, наличие фасцикуляций при отсутствии сенсорных нарушений) позволяют поставить её первой в дифференциальном ряду с БДН. Вместе с тем ММН, в патогенезе которой основную роль играют аутоиммунные процессы, является курабельным заболеванием. В дифференциальной диагностике этих состояний важное значение отводится отсутствию симптомов поражения центрального мотонейрона при ММН, которые бывают замаскированы выраженностью периферического пареза при БДН. Облигатным для ММН большинство авторов считают выявление блоков проведения возбуждения при исследовании проводящей функции аксонов периферических нервов у больных с ММН.

 

Лечение. Несмотря на то, что первое описание заболевания произошло более 100 лет назад, до настоящего времени эффективного лечения не существует. Основная причина состоит в том, что пока неизвестен какой-либо чёткий патогенетический механизм, за редкими исключениями (например, мутаций СОД-1).

В последние годы активно разрабатывается направление патогенетического лечения БДН. Суть его – подавление эксайтотоксического влияния глутамата за счёт снижения его синтеза, подавление высвобождения из нервных терминалей, устранение внутри- и внеклеточных каскадов. Единственный разрешённый при БДН препарат этой группы – рилузол (синоним: рилутек), применяется внутрь по 50 мг х 2 раза в день. Эффект рилузола – удлинение выживаемости пациентов приблизительно на 3 месяца.

Предположительно эффект рилузола может быть усилен в сочетании с ГАМК-ергическими препаратами (габапентин, ламотрджин) и антиоксидантами (витамин Е, ацетилцистеин).

Другое направление – средства с нейротрофическим действием. Нейротрофические факторы угнетают экспрессию «суицидальных» генов, индуцирующих процесс апоптоза. В стадии разработки находятся глиальный нейротрофический фактор и цилиарный нейротрофический фактор. Для регенерации верхних (центральных) мотонейронов разработан уникальный препарат нейротрофин III. Проблема применения таких препаратов – транспортировка в ЦНС. Необходимы разработки новых методов доставки этих препаратов к мотонейронам и уменьшения риска общих побочных эффектов. Один из способов введения – в цереброспинальную жидкость через помповый насос. Разрабатываются способы перорального введения не самих факторов, а производных нейротрофических агентов, проникающих через ГЭБ. Одно из возможных терапевтических направлений – комбинированное применение нейротрофических агентов с антиоксидантами, блокаторами кальциевых каналов и др.

Для лечения БАС в последние годы предлагаются также и клеточные технологии. В 1988 году в клинике Святого Людвига Элиан Глюкман провела первую в мире трансплантацию гемопоэтических клеток пуповинной крови в Париже ребёнку с анемией Фанкони. К 2003 году было проведено более 1000 подобных пересадок пои опухолевых (лейкозы, лимфомы) и неопухолевых (анемии, врождённые иммунодефициты, обменные болезни) заболеваний. Родственные трансплантации в 2 раза более эффективны (63% против 29%). In vitro стромальные стволовые клетки после добавления специальных сигнальных веществ на 80% превращались в нейроны. В эксперименте при болезнях, связанных с патологией двигательных нейронов (инсульт у мышей), с помощью стволовых клеток было получено частичное восстановление двигательной активности. Однако для подобных технологий существует ряд медицинских, этических и юридических ограничений.

Болезнь Паркинсона

Паркинсонизм – хроническое, полиэтиологическое заболевание, известное медицине уже в течение нескольких столетий. Название заболевания и наиболее яркое его описание связаны с именем лондонского врача Джеймса Паркинсона, который в 1817 году в своих знаменитых «Эссе о дрожательном параличе» привёл несколько описаний «новой» болезни, впоследствии получившей его имя. Паркинсон предложил называть новое заболевание дрожательным параличом, т.к. дрожание и слабость он считал главными симптомами заболевания.

В эволюции взглядов на природу заболевания можно выделить четыре основных этапа. Первый был связан с изучением клинической картины и отграничением от других неврологических заболеваний (1817 г). Между 1860 и 1890 гг. большое количество больных наблюдал Шарко, который обнаружил связь между паркинсонизмом и депрессией и стал рассматривать паркинсонизм, как клиническую разновидность неврозов и предложил назвать болезнью Паркинсона, т.к. обозначение «дрожательный паралич» считал неудачным. Вскоре были предложены термины «синдром Паркинсона и паркинсонизм» после того, как было доказано существование симптоматических форм этого заболевания (постэнцефалитического, сифилитического, атеросклеротического).

Третий этап начался после опубликования результатов лечения больных паркинсонизмом с помощью препаратов L-дофа. Настоящий этап изучения паркинсонизма характеризуется лавинообразным накоплением новой информации и формированием мультидисциплинарного подхода к проблеме. Особый вклад в изучение проблемы внесли медико-генетические исследования, проведённые в последние годы.

 

Эпидемиология. По данным разных исследователей, распространённость БП колеблется от 65,6 до 187 случаев и в среднем составляет 100 случаев на 100 000 человек. БП редко встречается в возрасте до 40 лет, распространённость существенно увеличивается после 50 лет и достигает наибольшей величины в возрасте 70-79 лет. Ещё более вариабельным является показатель заболеваемости, который колеблется от 4,5 до 23,8 случаев на 100 000 населения в год. В связи с увеличением продолжительности жизни больных на фоне адекватной терапии увеличивается и число выживших в общей когорте, что сказывается на росте показателей распространённости заболевания. Мужчины болеют в 1,1-1,6 раза чаще женщин. Паркинсонизм значительно сокращает продолжительность жизни. Смертность среди больных с паркинсонизмом в 3 раза выше, чем в популяции. Через 10 лет после начала заболевания 2/3 больных становятся тяжёлыми инвалидами или умирают. Наиболее частыми причинами летальных исходов являются бронхопневмония и инфекционные поражения мочевыводящих путей. Паркинсонизм, как основная причина смерти, признаётся ежегодно у 1,9 мужчин и 1,5 женщин на 100 000 жителей.

Этиология. Вопрос об этиологической классификации паркинсонизма является предметом неослабевающих дискуссий. Хотя заболевание носит преимущественно спорадический характер, изучение семейных случаев болезни Паркинсона, генеалогическое и молекулярно-генетическое исследования привели к выводу, что существует наследственная предрасположенность к БП. Особенно значимо роль наследственности выступает при анализе семей, в которых БП наследуется как моногенный признак по аутосомно-доминантному типу. Были открыты 4 генетических локуса ответственных за развитие аутосомно-доминантных случаев БП, причём для двух из них идентифицированы мутантные гены. Первый из них расположен на хромосоме 4q 21-23 и кодирует синтез α-синуклеина. Второй ген локализован на хромосоме 4q14 и кодирует синтез убиквитин-карбокси-терминальной гидролазы L, данный белок составляет 1-2% от всего белкового состава мозга. Ещё один хромосомный локус картирован на хромосоме 2q13, и, наконец, на хромосоме 4р14. Таким образом, очевидно многообразие генетических вариантов семейного идиопатического паркинсонизма. По-видимому, развитие заболевания может быть обусловлено повреждением большого числа генов и их белковых продуктов. В настоящее время все формы паркинсонизма подразделяют на две основные группы: болезнь Паркинсона (идиопатический паркинсонизм, первичный паркинсонизм по терминологии разных авторов) и вторичный (симптоматический) паркинсонизм, возникновение которого провоцируется различными факторами (инфекции, интоксикации, травмы и т.д.). При этом симптоматический паркинсонизм считается полигенным мультифакториальным заболеванием, генетическая карта которого усиленно изучается. Можно выразить уверенность, что дальнейшее развитие молекулярной генетики позволит установить природу БП, понять причины клинического полиморфизма.

 

Патогенез. Болезнь Паркинсона (первичный, идиопатический паркинсонизм) в настоящее время признаётся хроническим, прогрессирующим наследственным заболеванием, в основе возникновения которого лежит скрытый дефицит фермента L-тирозингидроксилазы, ответственного за трансформацию тирозина в диоксифенилаланин с уменьшением количества дофаминэгических нейронов, возникающим вследствие инволюционных процессов или в результате поражения этих клеток, обусловленном травмой, интоксикацией и другими причинами, скрытый дефицит тирозингидроксилазы трансформируется в явный. Возникает дефицит дофамина, медиаторный дисбаланс, обусловленный относительным преобладанием ацетилхолина над дофамином, что и приводит к появлению симптомов, составляющих сущность заболевания. В настоящее время установлено, что в патологический процесс при паркинсонизме вовлекаются почти все уровни нервной системы, начиная от коры головного мозга, подкорковых структур, стволовых и спинальных образований, и кончая периферическими нервами и мионевральными синапсами. Однако, дефицит дофамина, безусловно, является лишь промежуточным звеном патогенеза и свидетельствует лишь об утрате дофаминпродуцирующей функции нигростриарных нейронов, вследствие апоптоза, феномена эксайтоксичности, окислительного стресса и других инволюционных процессов. Есть мнение, что клинические проявления синдрома паркинсонизма возникают при снижении продукции дофамина не менее чем на 80%. Обобщая материалы разных авторов, можно выделить такие расстройства метаболизма, как:

- нарушение митохондриального дыхания и повреждение митохондрий;

- энергетический дефицит нейрона;

- усиление свободнорадикального окисления с образованием агрессивных перекисей;

- избыточное накопление свободных ионов Са⁺⁺;

- нарушение метаболизма ксенобиотиков.

При идиопатическом паркинсонизме эти изменения являются следствием инволюционного процесса и возникают в возрасте старше 50 лет, вторичный же паркинсонизм проявляется после экзогенных или эндогенных воздействий при наличии в преморбиде скрытой относительной недостаточности фермента L-тирозингидроксилазы. Факторы, провоцирующие вторичный паркинсонизм, разнообразны: отравление угарным газом, сероуглеродом, марганцем, свинцом, цианистым калием, некоторыми лекарственными препаратами, перенесённые травмы, сосудистые, инфекционные и инфекционно-аллергические заболевания.

 

Клиника. Клиника синдрома паркинсонизма складывается из триады основных симптомов, к которым относятся: мышечная ригидность, гипокинезия и тремор, различная степень выраженности которых и определяет клиническую форму синдрома: акинетическая, ригидная и дрожательная.

Одним из наиболее важных клинических проявлений паркинсонизма является гипокинезия или акинезия, которая в большей степени, чем другие двигательные нарушения при этом заболевании, ограничивают функциональные возможности больного и определяет его трудоспособность и способность к самообслуживанию, а, следовательно, и тяжесть заболевания. Гипокинезия характеризуется не только уменьшением количества движений, но и нарушением их качественной структуры. Несостоятельность движений проявляется в их недостаточной продолжительности, скорости, амплитуде и степени разнообразия двигательных актов. Происходит постепенное обеднение двигательных возможностей больного. Вначале оно проявляется в наиболее сложно организованных формах двигательного поведения, уменьшаются и постепенно исчезают те микродвижения, которые придают пластичность и грациозность двигательному акту, движения теряют индивидуальную выразительность, двигательный образ постепенно распадается, и моторное поведение в целом начинает приобретать черты, свойственные движениям робота. Часть двигательных синэргий утрачивается, все движения как бы выхолащиваются, лишаясь своего психологического содержания.

Брадикинезия (симптом Крюше-Верже) является вторым проявлением гипокинетического синдрома. Для адекватной оценки всех проявлений гипокинезии можно использовать следующие тесты:

- попеременной плантарной и дорсальной флексии стопы;

- максимально быстрого сгибания и разгибания кисти;

- писания ногой в воздухе;

- совершения серии движений (встать, сесть, наклониться, повернуться и т.д.);

- проба с наполненной чашей;

- одевание и раздевание, шнурование обуви.

По данным перечисленных тестов, гипокинезия может быть односторонней, порой контралатеральной тремору, может быть выражена по-разному в верхних и нижних конечностях. Больные с выраженной акинезией в далеко зашедших стадиях становятся совершенно беспомощными и нуждаются в постоянной посторонней поддержке даже при выполнении элементарных действий.

Неотделимым от гипокинезии симптомом является мышечная ригидность. Повышенному мышечному тонусу при паркинсонизме присущ равномерный характер сопротивления на всех этапах пассивного движения, что обозначается как пластическая гипертония мышц. У большинства больных на фоне пластической гипертонии мышц выявляется феномен «зубчатого колеса», известный как симптом Негро, заключающийся в ритмичных колебаниях степени ригидности. Для выявления и оценки мышечной ригидности используются специальные тесты, среди которых наиболее распространённым является тест Вартенберга (тест падения головы), реже применяются тест качания ног, тест падения пассивно поднятых рук, тест встряхивания, для проведения которого больному предлагают занять вертикальное положение и расслабиться. Затем врач кладёт ладони на плечи больного и совершает быстрые попеременные вращательные полуповороты туловища больного вокруг вертикальной оси. Для выявления латентной мышечной гипертонии чаще всего используется приём Нойка-Ганева (активное поднятие ноги больного в положение лёжа позволяет выявить скрытый пластический тонус в руках). Следует подчеркнуть, что повышение мышечного тонуса при паркинсонизме чаще всего сопровождается одновременным формированием гипокинетического синдрома, формы паркинсонизма, при которых наблюдается «чистый» акинез, встречаются крайне редко.

Третий компонент синдрома паркинсонизма – тремор различной интенсивности – можно обнаружить у подавляющего большинства больных. Характерным признаком паркинсонического тремора является низкая частота. Если физиологический тремор совершается с частотой 7-10 колебаний в секунду, то средняя частота дрожания при паркинсонизме составляет 4-5 колебаний в секунду. Интенсивность тремора определяется его амплитудой. Паркинсонический тремор отличается большой амплитудой, в десятки и сотни раз превышающей амплитуду физиологического тремора. Двигательный рисунок тремора может быть сложным (типа «счёта монет» или «скатывания пилюль») или более простым (флексия-экстензия, пронация-супинация). При генерализованном треморе в него могут вовлекаться мышцы шеи, головы, нижней челюсти и языка. При паркинсонизме тремор никогда не начинается с головы, что можно использовать в качестве дифференциально-диагностических признаков при клинической идентификации характера дрожательного гиперкинеза. Типичным для паркинсонизма можно считать тремор покоя, который постоянно наблюдается в покоящихся мышцах и исчезает во время движения конечности. Однако у ряда больных тремор усиливается во время движений конечности, иногда приближаясь по своему характеру к интенционному дрожанию. Тремор полностью исчезает в процессе засыпания и отсутствует во время сна, непосредственно после сна и во время расслабленного бодрствования интенсивность тремора уменьшается.

Специфические двигательные нарушения при паркинсонизме с неодинаковой степенью проявляются в разных звеньях моторной экспрессии у одного и того же больного и затрагивают все сферы двигательной активности. Преобладание ригидности определённых мышц ведёт к формированию позы просителя – больной сутулится, плечи его приведены к туловищу, предплечья полусогнуты, ноги слегка согнуты в коленных суставах. Походка кукольная, мелкий шаркающий шаг (микробазия), ступни при ходьбе ставятся параллельно, руки остаются неподвижными (ахейрокинез), исчезают физиологические синкинезии, что ведёт к постуральной неустойчивости. Важное значение имеют чрезмерная инерция покоя и инерция движения. Больному трудно начать движение (симптом прилипания ног к полу). При смещении больного в ту или иную сторону ему трудно приостановить начатое перемещение вперёд (пропульсия), назад (ретропульсия), в сторону (латеропульсия). Иногда после длительного отдыха, сна или в период эмоционального возбуждения возможно значительное, но кратковременное нарастание двигательной активности (парадоксальная кинезия). Нередки при паркинсонизме спонтанные падения, которые у лиц старше 60 лет могут быть первым проявлением данного синдрома. Эти падения не сопровождаются расстройством сознания, возникают в момент начала неподготовленного движения и обусловлены асинеэргией. Гипокинезия проявляет себя и особенностями мимики, которая изменяется практически у всех больных. Прогрессирующее обеднение мимики приводит к характерному «застывшему» выражению лица, которое именуется «ледяным» и маскообразным. Выражение глаз, отражающее эмоциональное состояние сочетает состояние сосредоточенной тревоги и беспокойства с выразительным напряжённым взглядом. Редкое моргание (симптом Мари) является очень характерным для паркинсонизма и нередко бывает манифестацией гипокинезии мышц лица.

Двигательные нарушения при паркинсонизме могут распространяться и на процессы фонации и артикуляции. Нарушение речи обычно проявляются снижением звучности голоса, которое в выраженных случаях может достигнуть степени афонии. Речь больного становится неразборчивой, что усугубляется характерной монотонностью и односложностью. При выраженной акинезии речь становится настолько тихой, невнятной и невыразительной, что понять больного становится невозможно. Нередко речь приобретает черты «затухающей», когда громкость и чёткость выговаривания слов уменьшаются к концу фразы, и речь переходит в невнятное бормотание.

Изменение почерка при паркинсонизме можно обнаружить уже на ранних стадиях заболевания. Среди характерных изменений почерка, прежде всего, обращает на себя внимание величина букв (микрография). Почерк становится неровным и неразборчивым.

Вегетативные нарушения относятся к облигатным проявлениям паркинсонизма и наблюдаются в 100% случаев всех клинических форм этого синдрома. Вегетативный тонус характеризуется парасимпатической направленностью в большинстве физиологических систем организма. Артериальная гипотония и, особенно, запоры относятся к основным проявлениям паркинсонизма и часто требуют медикаментозной коррекции. Столь же часто встречается повышенная сальность кожи и себоррея. В выраженных случаях кожа приобретает лоснящийся блеск, появляется «масляное» лицо. Не менее характерным симптомом является гиперсаливация, которая иногда приобретает мучительный для больного характер. Примерно у 75% больных можно отметить постепенное снижение массы тела. Пароксизмальные вегетативные нарушения однотипны, они развиваются на фоне перманентных симптомов и носят обычно вагоинсулярный характер.