Клиника неврологических синдромов вертеброгенного генеза

Одним из самых распространенных и ранних проявлений деформирующих дорсопатий считаются сопряженные с ними алгические синдромы. Боль - это интегративная функция организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты от воздействия вредоносного фактора и включает следующие компоненты: сознание, восприятие, память, мотивацию, эмоции, вегетативные, соматические и поведенческие реакции. Боль – это особое психо-физиологическое состояние организма и этот клинический синдром должен рассматриваться только с этих позиций, тогда становится понятным, что и лечение болевого синдрома должно быть комплексным, патогенетически обоснованным и длительным. Боль – это мультидисциплинарная проблема в клинической медицине. Источником боли в спине является болевая импульсация, исходящая из повреждённых тканей позвоночно-двигательного сегмента. Структуры позвоночно-двигательного сегмента иннервируются возвратными ветвями спинномозговых или синувертебральных нервов Люшка. Источником боли при остеохондрозе как при дегенеративно-дистрофическом процессе позвоночного столба могут быть: связки, мышцы, надкостница отростков, фиброзное кольцо, особенно его наружные отделы, синовиальные оболочки фасетчатых суставов, унковертебральные сочленения, компремируемый корешок.

Клинические проявления остеохондроза позвоночника возможно разделить на две группы: компрессионно-ишемические с формированием радикулопатий или радикуломиелоишемий и рефлекторные мышечно-тонические со спазмом паравертебральных или экстравертебральных мышц. При радикулопатиях, в связи с микротравматизацией корешка, в нем обнаруживают неспецифическое воспаление, ишемию, отек. Как правило, компрессионно-ишемические синдромы всегда сочетаются с рефлекторным спазмом мышц. В контексте мышечного спазма, сопровождающего радикулопатий, следует остановиться на понятии миофиксации. Обычно остро начавшаяся радикулопатия сопровождается вначале генерализованной миофиксацией, когда напряжены практически все мышцы тела. Затем генерализованная миофиксация переходит в региональную, т.е. остаются спазмированными лишь мышцы в области пораженного корешка. В последующем региональная миофиксация переходит в локальную, когда напряжены лишь мышцы, относящиеся к одному позвоночно-двигательному сегменту. Миофиксация может быть компенсированной, когда в результате напряжения мышц и иммобилизации собственно радикулярная боль исчезает; субкомпенсированной, когда остается радикулярная боль, лишь спровоцированная движением; декомпен-сированной, когда, несмотря на миофиксацию, остается спонтанная радикулярная боль. Как правило, по достижении локальной миофиксации клинические проявления затихают, так как прекращается нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте.

Роль изолированных рефлекторных мышечно-тонических синдромов наиболее существенна и явно доминирует среди клинических проявлений остеохондроза позвоночника. Ответственным за их возникновение считается нерв Люшка, рецепторы которого раздражаются в ответ на патологические процессы в позвоночнике, свойственные любому этапу их развития. Мышечно-тонические синдромы могут проявляться в любых паравертебральных или экстравертебральных мышцах. Излюбленные места их локализации – лестничные мышцы с формированием скаленус синдрома, малая грудная мышца с формированием пекталгического синдрома и грушевидная мышца. Нередко малая грудная мышца спазмируется одновременно с большой грудной мышцей, а грушевидная – со средней ягодичной.

Болевые синдромы позвоночного столба носят название дорсалгии или вертебралгии и в зависимости от уровня клинического проявления они делятся на цервикалгии, торакалгии, люмбалгии, сакралгии и кокцикалгии.

В случаях, когда боль локализуется не только в спине, но и иррадиирует в ногу или руку диагностический ряд синдромов увеличивается, а именно, развивается синдром цервикобрахиалгии или люмбоишиалгии. Эти синдромы могут быть проявлением радикулопатии, рефлекторных мышечно-тонических вертеброгенных синдромов или миофасциальных болевых синдромов, когда активная триггерная точка располагается в мышцах плечевого или тазового пояса и имеет зону иррадиации соответственно в руку или ногу.

Основные клинические симптомы корешкового поражения шейного уровня, наблюдающиеся в зоне его иннервации – это боли и парестезии, нарушения чувствительности по корешковому типу, снижение мышечной силы и гипорефлексия. Как правило, боли усиливаются при движениях в шейном отделе позвоночника, особенно значительно при наклоне головы в сторону пораженного корешка.

Наиболее часто страдает седьмой шейный корешок – 70% случаев; реже вовлекается шестой шейный корешок – до 20% случаев; оставшиеся 10% приходятся на поражение пятого и восьмого шейных корешков. Поражение третьего и четвертого шейных корешков крайне редки. Наиболее частое вовлечение седьмого шейного корешка объясняется, прежде всего, особенностями биомеханики шейного отдела позвоночника, при котором наибольшая нагрузка и соответственно более быстрое изнашивание приходится на нижнешейные диски. За микротравматизацию корешков на шейном уровне в большей степени ответственны развивающийся спондилоартроз и артроз унковертебральных сочленений, также играют немаловажную роль и остеофиты. Грыжи дисков на шейном уровне могут возникать в результате макротравмы гиперэкстензионного характера, а также при микротравматизации, связанной с особенностями профессиональной деятельности или после неудачного проведения мануальной терапии на уровне шеи. На шейном уровне корешки чаще сдавливаются в самом межпозвоночном отверстии, суженном в результате костных разрастаний. Приводимая ниже симптоматика – односторонняя и соответствует стороне пораженного корешка.

Поражение корешка С₅ (межпозвонковый диск и межпозвоночное отверстие на уровне С_IV – С_V). Зона болей и парестезии располагается в шее, в области трапециевидной мышцы и по наружной поверхности плеча. Зона гипестезии локализуется в наружной поверхности плеча. Атрофии или гипотрофии с парезом мышц наблюдаются в дельтовидной мышце, реже в двуглавой мышце плеча. Нарушено отведение руки. Может снижаться или выпадать сгибательно-локтевой рефлекс.

Поражение корешка С₆(диск и межпозвоночное отверстие С_V – С_VI). Боли и парестезии локализуются в шее, лопатке, надплечье, латеральной поверхности плеча и лучевой поверхности предплечья, доходя до большого и указательного пальцев. Зона гипестезии: лучевая поверхность предплечья, большой палец руки. Гипотрофии, атрофии и парез наблюдаются в двуглавой мышце плеча. Нарушено сгибание предплечья. Снижается рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы.

Поражение корешка С₇(диск и межпозвоночное отверстие на уровне С_VI – С_VII). Зона болей и парестезии располагается в области шеи, латеральной поверхности плеча, наружнозадней поверхности предплечья, в указательном, среднем и безымянном пальцах. Гипестезия выражена в указательном и среднем пальцах и по наружнозадней поверхности предплечья. Парезы наблюдаются в трехглавой мышце плеча. Нарушено разгибание предплечья. Выпадает рефлекс с сухожилий трехглавой мышцы.

Поражение корешка С₈ (диск и межпозвоночное отверстие на уровне С_VII – Th_I). Боли и парестезии, как правило, локализуются в локтевой поверхности предплечья и мизинце. Зона гипестезий располагается по внутренней поверхности предплечья и кисти и в мизинце. Парез может наблюдаться в мышцах, иннервируемых локтевым нервом. В основном страдает сжимание пальцев в кулак. Все рефлексы, как правило, сохранены. Радикулопатия С₈ может имитировать клиническую картину поражения локтевого нерва.

Неврологические синдромы остеохондроза позвоночника могут проявляться не только радикулопатиями, но и рефлекторными мышечно-тоническими синдромами, а именно, цервикобрахиалгиями в виде трёх клинических форм течения: мышечно-тоническая, вегетативно-сосудистая и нейродистрофическая формы. На шейном уровне могут вовлекаться практически все мышцы верхнего плечевого пояса. В зависимости от вовлеченных мышц боли локализуются в шее и могут иррадиировать в голову, надплечье, плечевой сустав, руку, не достигая кисти.

Боли провоцируются движениями в шее, руке, значительно усиливаются в положениях, при которых растягиваются пораженные мышцы. Например, при мышечно-тоническом синдроме с вовлечением трапециевидной и лестничных мышц справа боли будут резко усиливаться при повороте или наклоне головы в левую, противоположную спазмированной мышце, сторону. Боли также могут усиливаться при длительном сохранении одной и той же позы, например при работе, требу­ющей вынужденного положения головы, вождении ав­томобиля, после длительного сна. Боли, обычно, ною­щие, глубокие, тянущие. При пальпации мышцы уп­лотнены, напряжены, болезненны. На фоне спазмированных мышц могут выявляться участки еще большего мышечного уплотнения — локальные мышечные гипертонусы – миелогенозы Шаде или узелки Корнелиуса. Симптомов выпадения не наблюдается. Гипо- или атрофии мышц не обнаруживается. Рефлекторные мышечно-тонические синдромы могут осложняться миофасциальными болевыми проявлениями, когда в спазмированной мышце формируются активные триггерные точки с соответствующей зоной иррадиации болей.

Миофасциольные болевые синдромы как причина цервикобрахиалгий встречаются весьма часто. Триггерные точки, располагающиеся в спазмированных мышцах: трапециевидной, лестничных, малой и большой грудной мышцах, дельтовидных и др., могут вызывать боли как в области шеи, так и в надплечье, области плечевого сустава и в плече.

Рассматривая возможные причины цервикобрахиалгий, следует остановиться на таких нередко встречающихся заболеваниях, как плечелопаточный периартроз, синдром передней лестничной мышцы, или скаленус-синдром, и синдром малой трудной мышцы, или пекталгический синдром.

Плечелопаточный периартроз – его клиническая картина характеризуется достаточно интенсивной болью в области плечевого сустава, которая может иррадиировать в шею, плечо, область лопатки. Болевой синдром сочетается с выраженным ограничением пассивных и активных движений в плечевом суставе с формированием состояния, определяемого как «замороженное плечо». В наибольшей степени страдают приводящие плечо мышцы: подлопаточная, большая круглая и большая грудная. Мышечные спазмы и болезненные мышечные уплотнения наблюдаются практически во всех мышцах, приводящих в движение плечевой сустав. Причины феномена «замороженного плеча» достаточно многообразны. Следует исключать адгезивный капсулит, когда неподвижное плечо развивается как конечная стадия заболевания плечевого сустава. Однако собственно плечелопаточный периартроз не связан с воспалительным первичным страданием суставных образований. Он может развиваться в связи с функциональным блоком в суставе, после длительной его иммобилизации; как проявление мышечно-тонических и нейродистрофических рефлекторных синдромов при остеохондрозе; как вариант миофасциального болевого синдрома с первоначальной триггерной точкой в подлопаточной мышце. В настоящее время синдром рассматривается в рамках комплексного регионального болевого синдрома (КРБС). Последний вариант следует исключать, в первую очередь, при возникновении синдрома у больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт. При этом в первом случае, симптомокомплекс чаще формируется слева, а во втором – на стороне гемипареза. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени не существует единого мнения о наиболее частых причинах плечелопаточного периартроза.

Скаленус-синдром и пекталгический синдром могут форироваться как осложнение остеохондроза шейного отдела позвоночника с рефлекторными мышечно-тоническими проявлениями в лестничных мышцах или малой грудной мышце. Однако значительно чаще наблюдается развитие данных синдромов в рамках миофасциальных болевых проявлений. И при страдании лестничных мышц, и при спазме малой грудной мышцы может сдавливаться нижний ствол плечевого сплетения. Сдавление происходит либо между толщей спазмированных лестничных мышц, либо между передней лестничной мышцей и первым или добавочным шейными ребрами; либо между малой грудной мышцей и клювовидным отростком лопатки. При сдавлении сосудисто-нервного лучка появляются боли в руке, сопровождающиеся ее отечностью, и симптомы выпадения чувствительных и двигательных функций, в основном в зоне иннервации локтевого нерва.

Клинические симптомы радикулопатии, как одного из вариантов возникновения болей в спине с иррадиацией в ногу, следующие: стреляющие боли, распространяющиеся на ягодицу, бедро, икру и стопу, усиливающиеся при движениях в поясничном отделе позвоночника; обязательно присутствуют, в различных комбинациях, симптомы выпадения в зоне иннервации пораженного корешка (гипестезии, гипо- или атрофии мышц с формированием периферических парезов, снижение или выпадение сухожильных рефлексов).

Наиболее часто сдавливаются корешки L₅ и S₁. Это объясняется, прежде всего, более ранним изнашиванием дисков L_IV — L_V и L_V — S_I. Помимо этого на нижнепоясничном уровне задняя продольная связка слабая. Она занимает только 3/4 диаметра в поперечнике пере­дней стенки спинномозгового канала, а ее ширина не превышает 1—4 мм. Значительно реже страдает корешок L₄. Еще более редко ив основном при тяжелой травме поражаются верхнепоясничные корешки.

Поражение корешка L₄ (диск L_III — L_IV). Основная зона локализации болей: внутренняя и передняя поверхность бедра и колена, внутренняя поверхность голени. Гипестезии в области латеральной поверхности нижней трети бедра и колена, по переднемедиальной поверхности голени до большого пальца. Периферичес­кий парез четырехглавой мышцы бедра. Нарушены сги­бание и внутренняя ротация голени, супинация стопы; Выпадает коленный рефлекс.

Поражение корешка L₅ (диск L_IV — L_V). Локализация болей и парестезии от поясницы в ягодицу по наружному краю бедра, латеральной поверхности голени в тыл стопы и большой палец. Гипестезия располагается по переднелатеральной поверхности голени, тылу стопы, первому, второму и третьему пальцам. Парез в основном обнаруживается в длинном разгибателе большого пальца стопы. Гипотония и гипотрофия передней большеберцовой мышцы. Нарушено тыльное сгибание (разгибание) большого пальца. Больному сложно стоять на пятке с разогнутой стопой. Выпадения рефлексов не наблюдается. Чаще формируется гомолатеральный сколиоз (наклон туловища в здоровую сторону, при котором увеличивается межпозвонковое отверстие и тем самым уменьшается компрессия корешка).

Поражение корешка S₁ (диск L_V – S_I). Зона болей расположена на ягодице, задней поверхности бедра и голени, латеральной лодыжке и латеральном крае стопы. Гипостезии обнаруживаются в области наружной поверхности голени, латеральной лодыжки, четвертом и пятом пальцах. Гипо- или атрофии с формированием периферического пареза наблюдаются в икроножных мышцах, реже в пронаторах стопы. Нарушается подо­швенное сгибание стопы и пальцев, пронация стопы. Больной испытывает затруднения при стоянии на нос­ках. Выпадает ахиллов рефлекс. Чаще формируется гете-родатеральный сколиоз (наклон туловища к больную сторону, при котором снижается натяжение корешка).

Причиной люмбоишиалгии могут быть и рефлекторные мышечно-тонинеские синдромы вертеброгенного харак­тера. Источниками болевой импульсации могут служить рецепторы фиброзного кольца, мышечно-связочный аппарат позвонково-двигательного сегмента, капсулы межпозвонковых суставов. Патологическим изменениям в фасеточных (межпозвонковых) суставах с формированием фасеточного синдрома в последнее время при­дается большое значение. Патология фасеточных суставов является причиной бо­лей в спине в 26% случаев, при этом боль иррадпирует в ногу, имитируя поражение корешка.

В ответ на болевую импульсацию возникает мышеч­ный спазм и формируется порочный круг: боль — мышечный спазм — боль. Вовлекаться могут практически все мышцы: как паравертебралъные, так и экстравертебральные. Иррадиация болевых ощущений происхо­дит по склеротомам, а не по дерматомам. Боль не достигает стопы. По характеру боль ноющая, глубокая, доста­точно интенсивная. Чувствительные, двигательные расстройства не характерны. Сухожильные рефлексы сохра­нены.

Гипотрофии мышц не наблюдается. Рефлекторные вертеброгенные синдромы могут осложняться миофасциальными болевыми синдромами, когда в болезнен­ных спазмированных мышцах появляются болезненные мышечные уплотнения, активные триггерные точки, формируется зона отраженных болей.

Достаточно часто причиной болей в спине с иррадиацией в ногу является миофаециальный болевой синдром с вовлечением мышц тазового пояса и ног. Основными причинами развития миофасциального болевого синдрома в виде люмбоишиалгии являются антифизиологические позы, перегрузка нетренированных мышц, болезни висцеральных органов: желудочно-кишечного тракта, органов малого таза, аномалии развития, суставная патология.

Помимо описанных выше вариантов люмбоишиалгии, весьма актуальны и следующие причины: патология крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренных суставов, синдром грушевидной мышцы. Патология крестцово-подвздошного сочленения может вызывать боли, характерные для радикулопатии S₁ корешка. Боли усиливаются при ходьбе, наклонах, длительном сидении или стоянии. Нередко эта патология появляется в результате блока подвздошно-крестцового сочленения, который нередко формируется при скрученном тазе и укороченной ноге. Признаки скрученного таза следующие: задняя верхняя подвздошная ость располагается с одной стороны ниже, чем с другой. При этом вентрально имеет место противоположная ситуация: на стороне низко расположенной задней верхней ости передняя верхняя ость находится выше, чем на противоположной стороне, и наоборот. Таким образом, наблюдается несоответствие расположения задних и передних остей и гребней подвздошных костей. На стороне более низко расположенной задней верхней ости и ягодичная складка находится ниже. В блокированном крестцово-подвздошном сочленении нарушается пружинистость подвижности подвздошной кости относительно крестца, которая проверяется попеременным надавливанием на крестец и подвздошную кость при положении больного лежа на животе. Необходимо также дифференцировать люмбоишиалгию, связанную с патологией крестцово-подвздошного сочленения от истинных радикулопатий, которые обязательно сопровождаются характерными симптомами выпадения, чего не наблюдается при патологии сочленения. Для данной патологии характерен псевдосимптом Ласега с возникновением болей преимущественно в области коленной впадины или изолированно в пояснице.

При патологии тазобедренного сустава характерны боли в области сустава с иррадиацией в поясницу и бедро. Боли провоцируются движениями в суставе и сопро­вождаются ограничениями его подвижности. Дифферен­циальный диагноз подобен таковому при плечелопаточ-ном периартрозе.

Одной из наиболее частых причин люмбоишиалгии может быть синдром грушевидной мышцы, причиной ко­торого могут быть различные заболевания. Так, это мо­жет быть связано с рефлекторным мышечно-тоничес-ким синдромом вертеброгенного происхождения или с миофасциальным болевым синдромом. Между грушевид­ной мышцей и крестцово-остистой связкой может сдав­ливаться седалищный нерв вместе с нижней ягодичной артерией. Клиническая картина в этом случае складывается из выраженных каузалгического характера болей, локализующихся в основном по ходу седалищного нерва. Характерны перемежающаяся хромота, подобная таковой при облитерирующем эндартериите, вегетативно-трофические расстройства голени стопы.

В клинической картине развития остеохондроза – одной из клинических форм деформирующей дорсопатии, необходимо выделить четыре стадии неврологических осложнений:

I. Стадия – болевая: цервикаго, цервикалгия, цервикобрахиолгия, люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия, торакалгия, сакралгия, кокцикалгия.

II. Стадия - корешковая или стадия дискогенного радикулита. Чаще всего поражаются корешки С₅, С₆, С₇, С₈, L₄, L₅, S₁, S₂.

III. Стадия – сосудисто-корешковая, пример синдром паралитического или парезирующего ишиаса, когда после выраженного алгического синдрома развивается парез стопы и практически исчезает боль.

IV. стадия – развитие острого нарушения спинального кровообращения в бассейне корешково – спинномозговых артерий.

A) Большая передняя корешковая спинномозговая артерия Адамкевича - артерия поясничного утолщения, синдром перемежающейся хромоты спинного мозга.

Б) Дополнительная корешково – спинномозговая артерия Депрож-Гуттерона – синдром перемежающейся хромоты конского хвоста.

B) Нарушение в бассейне передней спинномозговой артерии – синдром Преображенского с клинической картиной поперечного поражения спинного мозга.

Г) На шейном уровне корешково- спинномозговая артерия с развитием синдрома бокового амиотрофического склероза (БАС).

Для полноты описания болевых синдромов необходимо остановиться на дорсалгиях вертеброгенного генеза, не связанных с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника – остеохондрозом, а связанных с другими заболеваниями.

1. Анкилозирующий спондилоартрит болезнь Штрюмпеля-Мари-Бехтерева. 4 стадии развития. Типичные феномены: синдром бамбуковой палки, характерен для 4 стадии, симптом Форестье – 2,3,4 стадии; болезненная спина, усталая спина – 1,2,3 стадии; утренняя тyгоподвижность – 2,3,4 стадии;

2. Сакроилит развивается вследствие повреждения или воспаления крестцово-подвздошного сочленения. Генез: бруцелиоз, болезнь Бехтерева, последствия родов.

3. Остеопороз – делится на первичный – ювенильный и вторичный, наиболее частой причиной которого является гормональный дисбаланс, так называемая гормональная остеопатия (менопауза, при онкологии гениталий у женщин, у мужчин – C-r простаты с кастрацией и с развитием в последующем посткастрационного синдрома). Более редкие причины: голодание, заболевание ЖКТ, недостаточность кальция.

4. Анкилозирующий спондилит - tbc - спондилит.

5. Синдром плоского позвонка - болезнь Кальве.

6. Различные формы юношеского кифоза и кифосколиоза:

А) юношеский кифоз Гюнтца;

Б) ювенильная круглая спина Лидельмана;

В) юношеский остеохондропатический кифоз – болезнь Шейермана - May.

7. Гемангиома позвонка.

8. Миеломная болезнь - болезнь Рустицкого.

9. Mtc в тело позвонка.

10. Проляпс диска или его протрузия с формированием грыжи диска и возможной ее секвестрацией.

11. Спондилез с формированием передних и задних остофитов.

12. Наличие переходного позвонка – сакролизация, люмбализация.

13. Переломы тела позвонков.

14. Нестабильность в ПДС.

15. Остеомиелит позвонка.

16. Врожденная спондилопатия с деформациями.

17. Болезнь Педжета – остеодистрофия деформирующая с утолщением кортикального слоя и деформацией костей.

18. Нейрофиброматоз - болезнь Реклингхаузена.

Дорсалгии частый клинический феномен и при целом ряде заболеваний, поэтому надо знать этот алгический синдром и невертеброгенного генеза, причины этому следующие:

1. Миофасциальные болевые синдромы.

2. Отраженные боли при висцеральной патологии.

3. Опухоли спинного мозга экстра и интромедулярные.

4. Опухоль корешков конского хвоста.

5. Канцероматоз мозговых оболочек.

6. Хронический лептоменингит спинальный

7. Спинальный сифилис.

8. Серингомилия.

9. Ретроперитониальная опухоль.

10. Нарушение спинального кровообращения: острое - инсульт и хроническое - с развитием миелопатии.

11. Психогенные боли.