Воспалительные заболевания женских половых органов неспецифической и специфической этиологии

 

Задача 1

На прием к детскому гинекологу обратилась мать с девочкой 4 лет, у которой наблюдаются зуд и покраснение в области наружных половых органов, гнойные выделения из половых путей. Данные симптомы возникают периодически в течение года. Гигиена половых органов соблюдается. Ребенок наблюдается врачом-аллергологом в связи с атопическим дерматитом (кожные высыпания на локтевых сгибах и на лице). Диагноз. Тактика.

Диагноз: Атопический вульвовагинит. Лечение: устранение причины, местная санация, десенсибилизирующие средства.

 

Задача 2

Пациентка Р., 25 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли в области наружных половых органов, неловкость при ходьбе, повышенную температуру. Боли появились четыре дня назад, после переохлаждения. Последняя менструация 3 недели назад. Гинекологические заболевания отрицает.

При осмотре в области правой большой половой губы определяется опухолевидное образование размерами 4x3 см, кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь, при пальпации отмечается флюктуация.

При осмотре шейки матки в зеркалах и бимануальном исследовании отклонений от нормы не выявлено.

Диагноз. План ведения.

Диагноз: Абсцесс большой железы преддверия влагалища. План ведения: хирургическое лечение (вскрытие абсцесса, дренирование); бактериологическое и бактериоскопическое исследование содержимого абсцесса; перевязки до заживления раны, антибактериальная терапия.

Задача 3

Пациентка В., 36 лет, поступила в гинекологическое отделение на 3й день заболевания с жалобами на острую пульсирующую боль в области левой половой губы, повышение температуры тела до 38^оС, ухудшение общего самочувствия, общую слабость и недомогание. Боли усиливаются при физическом напряжении и ходьбе, иррадиируют в левую ногу и промежность. Страдает сахарным диабетом, 2 года назад производилось вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища.

При поступлении состояние пациентки удовлетворительное, температура тела 37,9^о С, пульс 92 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств, АД 130/70 мм рт. ст. Гематологические показатели: гемоглобин – 124 г/л, лейкоциты – 9,6х10⁹/л, СОЭ – 42 мм/ч.

Гинекологический осмотр: левая большая половая губа отечна и гиперемирована, в области большой железы преддверия влагалища пальпируется образование размерами 6х4 см, резко болезненное, мягковатой консистенции, местами – флюктуирующее; кожа над ним багрового цвета, имеется местная гиперемия.

Данные осмотра шейки матки в зеркалах и влагалищного исследования без особенностей.

Диагноз, тактика, терапия.

Диагноз: Рецидивирующий хронический бартолинит. Абсцесс большой железы преддверия влагалища. Тактика ведения: своевременное и широкое вскрытие гнойника с последующим дренированием, назначение антибактериальной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей терапии, нестероидных противовоспалительных средств

 

Задача 4

Пациентка С., 21 года, на приеме в женской консультации предъявляет жалобы на слизисто-гнойные выделения из половых путей, зуд. 

При осмотре в зеркалах: слизистая шейки матки резко гиперемирована, отечна, с мелкоточечными кровоизлияниями. Выделения обильные, слизисто-гнойные. При влагалищном исследовании патологии не обнаружено.

Диагноз. Обследование. Принципы терапии.

Диагноз: Эндоцервицит. Необходимо провести обследование на гонорею, хламидии, мико-, уреаплазмы, вирусные инфекции, провести бактериологическое исследование содержимого цервикального канала, кольпоскопию. Лечение: антибактериальная терапия местно, перорально или парентерально с учетом чувствительности микроорганизмов, восстановление нормального биоценоза влагалища.

 

Задача 5

На прием к врачу акушеру-гинекологу в женскую консультацию обратилась пациентка Д., 20 лет, с жалобами на обильные, гноевидные выделения из половых путей, зуд, жжение и боли в области влагалища, усиливающиеся при половой жизни. Заболела остро, 2 дня назад, когда появились вышеуказанные жалобы. Менструальная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает. 

При осмотре в зеркалах: слизистая оболочка влагалища резко гиперемирована, покрыта гнойным налетом, легко кровоточит при дотрагивании. Шейка матки цилиндрической формы, слизистая не изменена.

При бимануальном исследовании патологические изменения не выявлены. 

Диагноз, лечение.

Диагноз: Острый кольпит. Показана местная санация антибактериальными лекарственными средствами с учетом возбудителя и его чувствительности.

Задача 6

Молодая нерожавшая женщина заболела остро на второй день после медицинского аборта. Жалобы на недомогание, повышение температуры тела до 39° С, однократный озноб. Пациентка приняла таблетку аспирина, вызвала «скорую помощь» и доставлена в гинекологический стационар. 

При обследовании отмечаются тахикардия, бледность кожных по-

9 /л, ускорение СОЭ кровов, повышение количества лейкоцитов до 10,0 х 10 до 35 мм в час. Живот обычной формы, мягкий, болезненный при пальпации над лоном. 

При бимануальном исследовании: тело матки в anteversio-flexio, несколько больше нормы, мягковатой консистенции, подвижное, умеренно болезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Параметрии не изменены, своды свободные, безболезненные.

Выделения скудные, кровянистые без запаха. Диагноз, тактика.

Диагноз: Острый эндометрит после медицинского аборта. Лечение: антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая терапия, нестероидные противовоспалительные лекарственные средства. УЗИ органов малого таза, по показаниям – гистероскопия, выскабливание матки.

Задача 7

Пациентка Л., 37 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота с иррадиацией в крестец и поясницу, повышение температура тела до 38-39°С, жажду, сухость во рту. Больна в течение 2 недель. Последняя менструация 8 дней назад. В течение 9 лет с целью контрацепции использует ВМС.

Объективно: кожные покровы бледные, лихорадочный румянец. Пульс 100-110 уд/мин, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм рт. ст. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет.

При осмотре в зеркалах: выделения гноевидные, из цервикального канала видны нити ВМС. При бимануальном исследовании: тело матки в anteversio-flexio, отклонено вправо, отдельно не определяется, болезненное при пальпации. Придатки справа не определяются, область их безболезненна при пальпации. Параметрий слева каменистой плотности, доходит до стенок таза.

В общем анализе крови: лейкоциты – 15х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гемоглобин - 98 г/л. Диагноз. План лечения.

Диагноз: Эндометрит на фоне ВМС. Параметрит слева. Лечение: удаление ВМС, консервативная противовоспалительная терапия.

 

Задача 8

Пациентка Ж., 33 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, повышение температуры тела до 39,5^оС. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирущие в прямую кишку; температура тела повысилась до 37,5^О С. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно без эффекта. В связи с резким ухудшением самочувствия вызвала скорую помощь и доставлена в гинекологическое отделение.

Последняя менструация 12 дней назад. В течение 7 лет с целью контрацепции использует ВМС.

Объективно: состояние средней тяжести, пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительных свойств, АД 120/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, резко болезненный в нижних отделах, больше в левой подвздошной области. 

При осмотре в зеркалах: шейка матки гиперемирована, в цервикальном канале - нити ВМС, выделения гноевидные. При бимануальном исследовании: тело матки в anteversio-flexio, несколько больше нормы, болезненное при пальпации, ограничено в смещении. Слева и кзади от матки пальпируется болезненный, неподвижный конгломерат размерами 12х10 см, неравномерной консистенции, правые придатки утолщены, болезненны. 

В анализе крови: гемоглобин 98 г/л, лейкоциты – 14,0х10⁹/л, СОЭ – 52 мм/ч, сдвиг формулы влево, ЛИИ – 4.

Диагноз. Тактика.

Диагноз: Эндомиометрит, острый двусторонний сальпингоофорит на фоне ВМС. Тубоовариальный абсцесс слева. Тактика: удаление ВМС при поступлении, антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, противовоспалительная терапия 3-7 дней по состоянию пациентки, при отсутствии эффекта – лапаротомия, удаление матки, придатков слева, правой маточной трубы, ревизия и санация брюшной полости и малого таза, дренирование брюшной полости.

Задача 9

Пациентка Ш., 19 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,5^о С, гнойные выделения из половых путей. Заболела остро, на 7-й день менструального цикла, когда появились указанные симптомы. Накануне перенесла острую респираторную вирусную инфекцию.

Половая жизнь с 17 лет, вне брака, от беременности не предохраняется. Два года назад перенесла воспаление придатков матки, лечилась амбулаторно.

Объективно: состояние удовлетворительное, живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины не определяются.

При осмотре в зеркалах: шейка матки с обширной эрозией, из цервикального канала обильные слизисто-гнойные выделения. При бимануальном исследовании: тело матки в anteversio-flexio, нормальных размеров, мягковатой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Придатки с обеих сторон утолщены, болезненны при пальпации. Своды глубокие.

Диагноз, тактика врача женской консультации.

Диагноз: Эндометрит, обострение хронического двустороннего сальпингоофорита. Эрозия шейки матки. Тактика: госпитализировать пациентку в стационар для обследования и лечения.

Задача 10

Пациентка К., 24 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота в течение 3-х дней, больше справа, иррадиирущие в правое бедро; повышение температуры тела до З9⁰С. 

Половая жизнь с 17 лет, с частой сменой половых партнеров. В анамнезе две беременности, закончившиеся медабортами. После второго медаборта осложнение - эндометрит. В данное время в качестве контрацепции применяет ВМС. Гинекологические заболевания: хроническое воспаление придатков матки, послеабортный эндометрит. 

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 102 уд/мин, ритмичный, температура тела 38,2°С. 

Живот обычной формы, не вздут. При пальпации живота в правой подвздошной области и над лоном отмечаются локальная болезненность, локальное защитное напряжение прямых мышц живота, слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника выслушивается во всех отделах.

При осмотре шейки матки в зеркалах: шейка матки субконической формы, гиперемирована, в цервикальном канале видны нити ВМС, выделения гноевидные.

При бимануальном исследовании: тело матки в anteversio-flexio, несколько больше нормы, мягковатой консистенции, болезненное при пальпации, ограничено в смещении. Справа и кзади от матки пальпируется овоидной формы, болезненное образование размерами 5х4 см, неравномерной консистенции, левые придатки утолщены, болезненны при пальпации. 

По данным УЗИ справа, в проекции придатков, визуализируется образование 5,0х3,5 см колбасовидной формы. Содержимое однородное, гипоэхогенное. Возле образования визуализируется правый яичник размерами 3,6х3,0х2,5см. Свободной жидкости в позадиматочном пространстве не выявлено.

Диагноз. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Диагноз: Обострение хронического эндометрита, двустороннего сальпингоофорита на фоне ВМС. Пиосальпинкс справа. Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом, перекрутом ножки опухоли яичника. Лечение: удаление ВМС; антибактериальная терапия, противовоспалительная, инфузионная, десенсибилизирующая терапия, при отсутствии эффекта – оперативное лечение.

Задача 11

Пациентка М., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, слабость. 

Объективно: состояние средней тяжести, пульс 112 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 38,8^оС. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезненный во всех отделах. Отмечается напряжение прямых мышц живота и признаки раздражения брюшины. 

При влагалищном исследовании отмечается болезненность при смещении шейки матки, справа и слева в области придатков матки определяются опухолевидные образования без четких границ, тугоэластической консистенции, интимно спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации. Выделения из половых путей гноевидные в умеренном количестве.

Произведена лапаротомия. Во время операции обнаружено: мутный выпот, гиперемия париетальной и висцеральной брюшины, матка нормальной величины, обычного вида, плотная, яичники нормальных размеров, не изменены. Маточные трубы представляют собой пиосальпинксы с перфорацией, ампулярные концы спаяны с задней поверхностью матки. Диагноз, объем оперативного лечения.

Диагноз: Двусторонние пиосальпинксы с перфорацией, спаечный процесс в малом тазу, перитонит. Объем оперативного лечения – разделение спаек, двусторонняя сальпингоэктомия, дренирование брюшной полости.

Задача 12

Пациентка Р., 35 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянную боль внизу живота, иррадиирущую в поясницу, повышение температуры до 38^оС. 

Объективно: пульс 104 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 39,4^оС. Живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации в нижних отделах несколько напряженный, болезненный. Здесь же определяются симптомы раздражения брюшины. 

При осмотре в зеркалах: из канала шейки матки гноевидные выделения. При бимануальном исследовании: тело матки четко не контурирует из-за резкой болезненности живота. Левые придатки не пальпируются, область их безболезненна. Справа и кзади от матки определяется образование размерами 12х7 см, плотное, бугристое, резко ограниченное в подвижности, болезненное.

Диагноз. Лечение.

Диагноз: Тубоовариальное образование справа, пельвиоперитонит. Показано оперативное вмешательство в объеме – лапаротомия, удаление придатков справа, дренирование брюшной полости с последующим противовоспалительным лечением.

Задача 13

Пациентка П., 23 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на боль при мочеиспускании, повышение температуры до 37,4°С. В браке не состоит, имеет несколько половых партнеров. 

При осмотре в зеркалах: слизистая наружного отверстия уретры гиперемирована, шейка матки цилиндрическая, гиперемия зоны наружного отверстия цервикального канала. Выделения из цервикального канала гноевидные. При бимануальном исследовании внутренние половые органы без патологии. 

Назначьте план обследования. Установите предварительный диагноз.

План обследования:мазки на гонорею из уретры и цервикального канала, посев на гонорею. Предварительный диагноз: Уретрит, эндоцервицит гонорейной этиологии.

Задача 14

Пациентка Н., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, повышение температуры тела, озноб, тошноту, слабость. В браке не состоит. Две недели назад имело место случайное половое сношение. Заболела остро: температура тела повысилась до 39,5^оС, появились боли внизу живота, озноб, тошнота.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Пульс 120 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт. ст. Температура тела 39,3^оС. Живот правильной конфигурации, участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, где определяется напряжение прямых мышц живота и положительные симптомы раздражения брюшины.

При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища, шейки матки не изменена, из цервикального канала - гноевидные выделения. При бимануальном исследовании: смещение шейки матки болезненно, своды влагалища глубокие. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки.

Диагноз, план ведения пациентки.

Диагноз: Острое двустороннее воспаление придатков матки, пельвиоперитонит (гонорейной этиологии.). План ведения: мазки из уретры, цервикального канала на гонорею, посев на гонорею. Антибактериальная терапия (цефалоспорины III-IV поколения, метронидазол) в течение 48 ч после исчезновения клинических симптомов, инфузионная, десенсибилизирующая, противовоспалительная терапия. При отсутствии эффекта от проводимой комплексной терапии в течение 24–48 ч показано оперативное лечение (удаление гнойного очага, дренирование брюшной полости).

Задача 15

Пациентка Л., 24 лет, жалуется на обильные выделения из влагалища с неприятным запахом "гнилой рыбы". При гинекологическом исследовании: наружные половые органы и слизистая влагалища без признаков воспаления. Выделения из влагалища обильные, водянистые, с неприятным запахом. Внутренние половые органы без патологии. 

При бактериоскопии мазков из цервикального канала и уретры обнаружены «ключевые клетки». 

Диагноз, лечение.

Диагноз: Бактериальный вагиноз. Лечение: на первом этапе - антибактериальная терапия внутрь и местно (метронидазол, орнидазол, клиндамицин и др.), молочная кислота для снижения рН, иммунокорректоры (по показаниям); на втором этапе – восстановление микробиоценоза влагалища.

Задача 16

Пациентка В., 22 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, повышение температуры тела до 37,8^оС, бели желто-зеленого цвета. Считает себя больной в течение недели.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах. Признаков раздражения брюшины не обнаружено, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. 

Осмотр при помощи зеркал: имеется отечность и гиперемия вокруг наружного зева шейки матки, из цервикального канала отходят гноевидные бели. Бимануальное исследование: болезненность при смещении шейки матки, тело матки нормальной величины, плотной консистенции, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон увеличены, в спайках, болезненны при пальпации. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

В мазках из цервикального канала обнаружены грамотрицательные, внутриклеточные диплококки бобовидной формы. Поставьте диагноз. Наметьте лечение.

Диагноз: Обострение хронического воспаления придатков матки гонорейной этиологии, гонорейный эндоцервицит. Лечение: антибактериальная, десенсибилизирующая, симптоматическая, общеукрепляющая терапия. Местно - ванночки с дезинфицирующим раствором и мазевые тампоны. После стихания обострения воспалительного процесса - физиотерапевтические процедуры, общеукрепляющие, рассасывающие средства

 

Задача 17

Пациентка Р., 22 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные пенистые бели с неприятным запахом, жжение, зуд в области наружных половых органов, чувство тяжести во влагалище. Больна в течение недели. Две недели тому назад имела случайное половое сношение.

При осмотре в зеркалах: резкая гиперемия слизистой оболочки влагалища, ярко-красная пятнистность в верхней его части, выраженная мацерация эпителия. При протирании стенок влагалища марлевым шариком последний окрашивается сукровичным отделяемым. В заднем влагалищном своде - скопление гноя желтовато-зеленого цвета, жидкой консистенции, пенистого вида. Такое же отделяемое определяется в наружном зеве шейки матки и наружной части мочеиспускательного канала. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено.

Диагноз, принципы лечения пациентки.

Диагноз: Трихомонадный кольпит. Принципы лечения: специфические противотрихомонадные средства перорально и местно одновременно у обоих партнеров, исключение половой жизни и приема алкоголя, контроль результатов лечения через неделю после окончания курса и после менструации.

Задача 18

Пациентка В., 22 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на неприятные ощущения во влагалище, чувство жжения, зуд, бели. Считает себя больной в течение 5 дней.

При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемирована, отечна. На этом фоне имеются белесоватые налеты, которые легко снимаются марлевым шариком, выделения творожистого вида. Влагалищное исследование без особенностей.

Поставьте диагноз и назначьте лечения.

Диагноз: Кандидозный вульвовагинит. Лечение: противогрибковые лекарственные средства.

  Задача 19

Пациентка Д., 23 лет, предъявляет жалобы на боль, жжение в области вульвы, боль при мочеиспускании, повышение температуры до 37,7°С. 

При гинекологическом обследовании: на коже и слизистой наружных половых органов обнаружены везикулы с прозрачным содержимым, размером от 2 мм до 5 мм, гиперемией вокруг. Отмечается отек малых и больших половых губ. Слизистая влагалища без патологии. На шейке матки гиперемия в зоне наружного отверстия цервикального канала. Внутренние половые органы без патологии. 

Установите предварительный диагноз. Составьте план обследования и лечения.

Предварительный диагноз: Острый вульвит, эндоцервицит герпетической этиологии. План обследования: ПЦР и ИФА диагностика содержимого везикул, соскоба из цервикального канала. План лечения: этиопатогенетическая противовирусная терапия, общеукрепляющая терапия, иммунотерапия.

Задача 20

Пациентка К., 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на бесплодие в течение 4 лет, общую слабость, потливость, временами повышение температуры тела до 37,2-37,5^оС, периодические боли внизу живота ноющего характера.

Последние 3 года менструации стали иногда задерживаться на 5-10 дней. Половая жизнь с 25 лет, от беременности не предохранялась, беременностей не было. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает. Через 2 года после начала половой жизни проходила обследование по поводу бесплодия, проводилась метросальпингография, по результатам которой трубы непроходимы, вид их на рентгенограмме четкообразный. 

При осмотре в зеркалах патологии не обнаружено. Бимануальное исследование: тело матки в anteversio-flexio, несколько меньше нормы, плотное, подвижное, безболезненное. В области придатков с обеих сторон определяются уплотненные (узловатые) участки, безболезненные при пальпации.

Диагноз. Тактика.

Диагноз: Хронический двусторонний сальпингит (туберкулезной этиологии). Первичное бесплодие.

Задача 21

Пациентка З., 36 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота тупого характера, аменорею в течение трех лет, бесплодие. В детстве перенесла туберкулезный плеврит. Отец был болен туберкулезом легких. Менструации с 14 лет, скудные, болезненные, через 1,5-2 месяца. Последняя менструация три года назад. Замужем с 18 лет, беременностей не было. При исследовании легких, сердца патологии не выявлено.

При бимануальном исследовании: тело матки нормальных размеров, слегка болезненное, ограничено в подвижности. Справа в области придатков определяется эластичное образование, плотное, малоподвижное, размерами 10х8х7см; подобное образование и слева размерами 6х5х4 см.

Выполнена проба Коха – результат положительный. При гистеросальпингографии обнаружено: полость матки деформирована, имеются дефекты наполнения трубы, четкообразной формы, трубы не проходимы. Проведено диагностическое выскабливание полости матки: соскоб крошковидный, скудный. По результатам гистологического исследования – туберкулезные бугорки. Диагноз. План ведения. 

Диагноз: Туберкулез труб и эндометрия. Вторичная аменорея, маточная форма. Первичное бесплодие. План ведения: лечение в туберкулезном стационаре, затем наблюдение в течение пяти лет с проведением противорецидивного лечения в осенне-весенние месяцы.