Беременность и роды у женщин с экстрагенитальной и гинекологической патологией Задача 1

Первобеременная С., 25 лет, обратилась в женскую консультацию в сроке беременности 8 недель с жалобами одышку при небольшой физической нагрузке. Состоит на диспансерном учете у кардиолога с диагнозом: Ревматизм. Митральный стеноз. Н IIА. При проведении обследования врачи-кардиологи и кардиохирурги при аускультации сердца выслушали ранний тихий диастолический шум во II, III, IV межреберье слева у грудины. При динамической аускультации сердца выявлены следующие особенности шума: усиливается на выдохе и при изометрическом мышечном напряжении, при пробе Вальсальвы через 6-8 сокращений сердца достигает прежней интенсивности.

Диагноз. Тактика. Диагноз: Беременность 8 недель. Ревматизм. Митральный стеноз. Недостаточность аортального клапана. Н IIА. Тактика. Прерывание беременности по медицинским показаниям.

Задача 2

У женщины на 24 неделе беременности стала быстро нарастать анемия. В общем анализе крови: эритроциты − 2,7 х 10¹²/л, гемоглобин − 90 г/л, анизоцитоз, пойкилоцитоз, единичные мегалобласты, мегалоциты, ретикулоциты − 0,2 %. 

Диагноз. Тактика. Диагноз: Беременность 24 недели. Железодефицитная анемия. Тактика. Дополнительное обследование: концентрация железа в сыворотке крови, ферритин сыворотки. Лечение: лекарственные средства железа.

Задача 3

Беременная М., 40 лет, в сроке гестации 34 недели жалуется на мелькание «мушек» перед глазами, головокружение, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос. 

При обследовании выявлена бледность кожи и слизистых оболочек. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. При аускультации сердца I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум над всеми точками сердца. В легких дыхание везикулярное. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови: гемоглобин − 90 г/л, эр. − 3,3 х 10¹²/л, ЦП − 0,7, лейк. − 9,8 х 10⁹/л: э − 2, п − 3, с − 70, л − 25, м − 10, анизоцитоз, микроцитоз. Сывороточное железо − 7,2 мкмоль/л.

Диагноз. Тактика. Диагноз: Беременность 34 недели. Фолиеводефицитная анемия. Тактика. Назначение фолиевой кислоты

Задача 4

В женскую консультацию обратилась пациентка в сроке беременности 24 недели с жалобами на желтушность кожных покровов в течение 7 дней, легкий кожный зуд. В течение 2 недель отмечает слабость, сонливость, плохой аппетит, утомляемость, последние 3 дня - темную пенистую мочу и светлый кал. Из анамнеза выяснено, что 3 месяца назад лечилась у стоматолога. 

При осмотре – желтушность кожных покровов, склер глаз, твердого неба. Печень увеличена. Матка овоидной формы, в нормальном тонусе. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. Выделений из половых путей нет.

Диагноз. Тактика. Диагноз: Беременность 28 недель. Острый гепатит В. Тактика. Биохимический анализ крови, исследование крови на наличие маркеров гепатита В. При подтверждении диагноза экстренная госпитализация в инфекционную больницу для проведения терапии

Задача 5

На консультацию к терапевту направлена беременная 29 лет с жалобами на слабость, повышенную утомляемость. В анамнезе одни срочные роды без осложнений год назад. 

При осмотре кожные покровы бледные, пульс 82 удара в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Матка увеличена до 24 недель беременности, в нормальном тонусе. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту. Выделений из половых путей нет.

При исследовании периферической крови гемоглобин – 92 г/л, цветовой показатель − 0,8, ретикулоциты − 12‰.

Диагноз. Тактика. Диагноз: Беременность 24 недели. Железодефицитная анемия I степени. Тактика. Амбулаторное лечение в женской консультации лекарственными средствами, содержащими трехвалентное железо, в течение 3-6 месяцев.

Задача 6

Пациентка А., 38 лет, беременность 14 недель. Доставлена бригадой скорой помощи с жалобами на сильную боль над лоном, слабость, тошноту. В течение 6 лет страдает миомой матки (субсерозный узел). Болеет третий день. Боль появилась без видимой причины, нарастала по интенсивности, температура повысилась до 37,8, присоединилось вздутие кишечника. 

Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 96 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно вздут, резко болезненный над лоном, слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика выслушивается.

При бимануальном исследовании определяется увеличенная до 17 недель матка, бугристая, резко болезненная при исследовании. Придатки с обеих сторон не определяются, безболезненные. Своды свободны. Параметрии не инфильтрированы. 

В течение 2 часов получала лечение: инфузионная терапия в объеме 2 литра, спазмолитики, антибиотики. Состояние не улучшилось, боли не купировались, клиника «острого живота» нарастала.

Диагноз. Тактика. Диагноз: Беременность 14 недель. Миома матки. Некроз миоматозного узла. Тактика. Лапаротомия. Консервативная миомэктомия. Терапия по сохранению беременности

Задача 7

Беременная 28 лет жалуется на боли внизу живота больше справа, тошноту, однократную рвоту. Беременность 24 недели. Больна в течение 56 часов. Боли появились в эпигастральной области, затем сместились в правую половину живота. Температура 37,5 ⁰С.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 94 удара в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные справа. Матка в нормальном тонусе, увеличена до 24 недель беременности. 

В общем анализе крови: гемоглобин − 115 г/л, лейкоциты − 10 х10¹²/л, п − 13%, с − 65%, СОЭ − 20 мм/час. Диагноз. Тактика.

Диагноз: Беременность 24 недели. Острый аппендицит. Тактика. Аппендэктомия. Профилактическая терапия по сохранению беременности

 

 

Задача 8

Беременная 32 лет. Срок беременности 32 недели. Предъявляет жалобы на периодически появляющееся боли приступообразного характера в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку, с повышением температуры тела до 39- 39,5°С, проливными потами в течение последнего месяца. За последний месяц такие приступы участились и стали появляться каждые 2−3 дня. Последний приступ осложнился появлением желтухи, которая быстро исчезала, а затем появлялась вновь. Общее состояние оставалось удовлетворительным. Отмечала некоторую слабость. 

Живот обычной формы, мягкий. При пальпации отмечается болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. 

В общем анализе крови лейкоциты − 9,2×10⁹ /л, СОЭ − 38 мм/ч. При УЗИ желчный пузырь обычных размеров, содержит конкременты.

Диагноз. Тактика. Диагноз: Беременность 32 недели. Острый калькулезный холецистит. Тактика. Лапаротомия. Удаление желчного пузыря. Консервативная терапия, при отсутствии эффекта в течение 2-3 дней – оперативное лечение (холецистэктомия)

Задача 9

У пациентки 39 лет в сроке беременности 31 неделя после приема жирной мясной пищи появились боли опоясывающего характера в верхних отделах живота, многократная рвота. В течении 6 лет страдает язвенной болезнью желудка. 

При осмотре: живот вздут, участвует в акте дыхания, умеренно напряжен и болезненный в эпигастральной области. Пульс − 96 ударов в минуту. Температура 37,2°С. АД − 125/90 мм рт. ст. 

                                                                                                                         9     

В общем анализе крови лейкоциты 17×10 /л.

Диагноз. Тактика. Диагноз: Беременность 31 неделя. Острый панкреатит. Тактика. Обследование: общий анализ крови (повышается содержание лейкоцитов и смещение формулы лейкоцитов влево); альфа-амилаза 43 мочи (в нормальном состоянии этот фермент отсутствует); копрограмма (в случае панкреатита обнаруживается достаточно большое количество непереваренных жировых включений); уровень ферментов поджелудочной железы (липазы, трипсина, амилазы) – активность этих ферментов значительно повышается при панкреатите; УЗИ органов брюшной полости (выявляются увеличение размеров органа, размытость и нечеткость контуров, повышение эхогенности брюшной полости – при остром варианте панкреатита; при хронической форме болезни на первый план выходят признаки замещения железистой ткани на соединительную). Лечение: консервативная терапия.

Задача 10

Беременная 32 лет в сроке гестации 26 недель поступила в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, схваткообразного характера, частые позывы на рвоту. Стула нет, газы не отходят. Оперирована 2 года назад по поводу разрыва селезенки. 

При осмотре беспокойна, громко кричит. Живот вздут больше в верхней половине, перитонеальные симптомы сомнительные, выражено напряжение мышц передней брюшной стенки. 

Рентгенологически выявляются многочисленные уровни и чаши Клойбера. Диагноз. Тактика.

Диагноз: Беременность 26 недель. Острая кишечная непроходимость. Тактика. Лапаротомия. Разъединение спаек. Пролонгирование беременности, профилактика септических осложнений, преждевременных родов и гипоксии плода

Задача 11

Беременная К., 28 лет, в сроке беременности 28 недель доставлена в приемное отделение с жалобами на боли в правой поясничной области, внизу живота, болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38,2⁰ С. 

Из анамнеза: данная беременность первая, первый триместр осложнялся острым циститом, неспецифическим вагинитом.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура 38,2 ⁰С. Живот при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Матка увеличена до 28 недель, тонус повышен. Симптом поколачивания поясницы в области проекции почек положительный справа.

При УЗИ влагалищным датчиком шейка матки укорочена до 25 мм, внутренний зев закрыт. 

Общий анализ крови: лейкоциты – 14х10⁹/л, гемоглобин – 110 г/л, эритроциты – 3,44х10¹²/л. 

Общий анализ мочи: удельный вес – 1020, белок – 1 г/л, лейкоциты – 50 – 60 в поле зрения, эритроциты – отсутствуют, определяются бактерии в большом количестве. 

Диагноз. Тактика. Диагноз: Беременность 28 недель. Острый гестационный пиелонефрит. Угрожающие преждевременные роды. Тактика. Стационарное лечение: антибактериальная, инфузионная, спазмолитическая терапия.

Задача 12

Беременная С., 24 лет, обратилась в женскую консультацию в сроке беременности 7-8 недель. Жалуется на нарушение сна, раздражительность, эмоциональную лабильность, потливость, потерю массы тела 4 кг. Трудоспособность не нарушена. 

При осмотре и пальпации отмечается увеличение щитовидной железы II степени, легкий тремор пальцев. Пульс 98 ударов в минуту, АД 125/60 – 125/60 мм рт.ст.

Диагноз. Тактика. Диагноз. Беременность 7-8 недель. Диффузный токсический зоб Тиреотоксикоз I. Тактика. Прерывание беременности по медицинским показаниям.

Задача 13

Беременная С., 25 лет, обратилась в женскую консультацию в сроке 8 недель беременности. Жалобы на частые повышения температуры до субфебрильных цифр, боли в мышцах, прогрессирующую общую слабость и снижение трудоспособности, периодические приступы сердцебиения и резких головных болей. 

Болеет в течение 2 месяцев, состояние ухудшается. За это время неоднократно обследовалась, выставлялись диагнозы миокардита, невроза, вегетососудистой дистонии, рекомендованное лечение эффекта не оказывало. 

При осмотре астенизирована, кожа бледная, без сыпи. Пальпируются увеличенные, плотноватые шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы размером + 1,5 см, слегка чувствительные. Пульс 104 удара в минуту, ритмичный. АД - 100/70 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке. Пальпируется увеличенная печень. Пальпация мышц умеренно болезненна. 

При обследовании выявлен токсоплазмоз.

Диагноз. Тактика. Диагноз. Беременность 8 недель. Острый токсоплазмоз. Тактика. Прерывание беременности по медицинским показаниям. Лечение токсоплазмоза.

Задача 14

Беременная 17 лет (срок беременности 19 недель), студентка, проживает в общежитии. Поступила в клинику на 2-й день болезни с жалобами на сыпь на теле, незначительное недомогание. Заболевание началось остро с подъема температуры тела до 38,0°С и одновременного появления сыпи на теле.

Объективно: температура тела - 37,3°С, небольшая слабость. Конъюнктивит, слизистые выделения из носа. Сыпь мелкопятнистая на неизмененной коже. Легкая гиперемия ротоглотки. Пальпируются болезненные заднешейные и затылочные лимфоузлы. Пульс - 80 ударов в минуту, АД - 100/70 мм рт.ст. Со стороны легких и органов брюшной полости изменений не выявлено. 

В крови отмечаются лейкопения, лимфоцитоз, 10 % плазматических клеток, СОЭ не увеличена.

Диагноз. Тактика. Диагноз: Беременность 19 недель. Краснуха. Тактика. Прерывание беременности по медицинским показаниям

Задача 15

Беременная Я., 25 лет, поступила на дородовую госпитализацию во 2 акушерское отделение с диагнозом: Беременность 36 недель. Очаговый туберкулез легких в фазе инфильтрации.

Жалобы на общую слабость, утомляемость. Больна 8 лет, состоит на учете в тубдиспансере. При сроке беременности 17 недель после тяжелого гриппа была активизация туберкулезного процесса. После проведенного лечения противотуберкулезными лекарственными средствами при отрицательных результатах обследования на БК в мокроте, удовлетворительном общем состоянии была выписана с разрешением на пролонгирование беременности. 

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,5°С. Пульс – 74 удара в минуту, АД – 110/60 мм рт. ст. Сердце без патологии. В легких выслушиваются единичные влажные хрипы.

Размеры таза: 25-28-32-21 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сформирована, длиной 3 см, цервикальный канал закрыт. Костных изменений в малом тазу не выявлено.

Диагноз. Тактика. Диагноз: Беременность 36 недель. Очаговый туберкулез легких в фазе инфильтрации. Тактика. В плане ведения беременности необходимо обследовать женщину на активизацию туберкулезного процесса с повторной рентгенографией легких и исследование мокроты на БК в течение 3-х дней. Лечение согласовать с фтизиатром с учетом эффективности лекарственных средств и их безвредности для плода

Задача 16

В родильный дом поступила повторнородящая роженица с регулярной родовой деятельностью в течение 4-х часов при доношенной беременности. ОЖ – 100 см, ВДМ – 35 см. Размеры таза: 25-28-32-21 см. Положение плода продольное, головка плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 152 удара в минуту. 

При осмотре на половых губах, внутренней поверхности бедер – массивные участки мокнущих, сливных, ярко-розовых высыпаний. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края зева мягкие, податливые, открытие маточного зева – 5 см. Плодный пузырь цел. Головка плотно прижата к входу в малый таз. 

В анализах крови на TORCH – инфекции Ig M – положительный, Ig G – положительный к вирусу простого герпеса II типа.

Диагноз. Тактика. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Срочные роды I. I период родов. Рецидивирующая герпетическая инфекция. 44 Тактика. Родоразрешение

Задача 17

Роженица Г., 24-х лет, поступила в родильное отделение по поводу первых срочных родов при доношенной беременности. Схватки через 6-7 минут продолжительностью 45 - 50 секунд. Воды не отходили. Четыре года назад перенесла операцию митральной комиссуротомии по поводу сужения митрального отверстия 2-й степени. 

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. В легких везикулярное дыхание. Отмечает одышку при физической нагрузке. АД 125/85 мм рт. ст. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы сердце расширены влево на 1,5 см. На верхушке грубый систолический шум. Печень не пальпируется. На ногах - отеки. 

ОЖ - 93 см, ВДМ - 35 см. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка 136 ударов в 1 минуту, ясное, ритмичное. 

При влагалищном исследовании: шейка сглажена, открытие 3 см, плодный пузырь цел. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева и спереди, большой родничок справа и сзади. Мыс недостижим.

Диагноз. Тактика. Диагноз. Беременность 39-40 недель. Роды I срочные. I период родов. Состояние после митральной комиссуротомии. Н2А. Тактика. Роды вести через естественные родовые пути в присутствии терапевта, анестезиолога-реаниматолога с адекватным поэтапным обезболиванием. При появлении признаков декомпенсации − оперативное родоразрешение на любом этапе в зависимости от акушерской ситуации (кесарево сечение или акушерские щипцы).

Адача 18

Первобеременная 37 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянную головную боль, легкую утомляемость в сроке беременности 33-34 недели. Раздражительна, возбудима. Состоит на диспансерном учете у кардиолога по поводу гипертонической болезни. Со стороны сердца небольшое расширение границ влево. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 160/90 мм рт. ст. 

Размеры таза: 25-29-31-20 см. Дно матки на 3 поперечных пальца выше пупка. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 136 ударов в минуту, ритмичное, слева ниже пупка. Отеков нет. 

В общем анализе мочи белка нет. Анализ крови в пределах нормы.

Диагноз. Тактика. Диагноз: Беременность 33-34 недели. Хроническая артериальная гипертензия II стадии. Тактика. Госпитализация в стационар, антигипертензивная терапия под контролем допплерометрии