П роксимальный радиоульнарный сустав

Движения в этом суставе определяются подвижно­стью головки луча по отношению к локтевой кости и осуществляются в виде вращения в вентральном и дорсальном направлениях.

 

 

 

Для исследования подвижности и проведения мобилизации головки лучевой кости предплечье фиксируют с внутренней сторо­ны таким образом, чтобы локоть свободно лежал в ла­дони. Большим и указательным пальцами свободной руки захватывают головку лучевой кости. При смещении ее в вентральном и дорсальном на­правлениях определяют степень подвижности, наличие сопротивления и болезненности. При необходимости в этом положении осуществляют мобилизацию сустава (рис.6.37–6.38). Манипуляцию в проксимальном радиоульнарном суставе проводят в положении пациента сидя или стоя, рука его должна быть максимально разогнута в локтевом суставе.

Одной рукой захватывают дистальный отдел предплечья, а большой палец другой руки упирают снизу в головку лучевой кости, давлением на которую производят манипуляцию (рис.6.39).

 

Суставы плечевого пояса

 

Плечевой сустав (рис.6.40.) образован суставной впадиной лопатки и сус­тавной поверхностью головки плечевой кости, которая имеет ша­ровидную форму.

 

Движения в плечевом суставе воспроизводят вокруг фронтальной (сгибание, разгибание), сагиттальной (отведение, приведение) и вертикальной (пронация, супинация) осей.

В данном суставе возможна циркумдукция, т.е. движение вокруг нескольких осей, при котором конечность описывает форму конуса.

Исследование активных движений в плечевом суставе производят одновременно на двух руках. При этом сравнивают амплитуду движений, отмечают появление ограничения движений и боли. При отведении плеча болезненность в суставе легче определяют при активных движениях, чем при пассивных. Пассивные движения в плечевом суставе обычно исследуют в положении пациента сидя на кушетке с приведенными к ту­ловищу плечами и согнутыми до 90° предплечьями. Врач находится сзади больного. При проведении пассивной наружной ротации (супинации) захватывают обеими руками предп­лечья больного и проводят их вращение наружу. Объем движений при этом достигает 90° (рис.6.41.).

 

Определение амплитуды внутренней ротации (пронации) оценивают по уровню расположения больших пальцев обеих кистей больного, которые заводят за спину ладонями наружу. При этом можно подтянуть за II-V пальцы вверх и определить уровень и степень пружинящего сопротивления в обоих суставах. Нормальный объем внутренней ротации достигает 15-20° (рис.6.42.). При исследовании пассивной флексии пациент находится в положении сидя со свободно опущенными руками. Врач сбоку от больного. Одной рукой фиксируют плечевой пояс, а другой производят флексию, которая в норме достигает 90° (рис.6.43.).

Исходное положение пациента и врача при проведении пассивной экстензии такое же. Нормальный объем этого движения достигает до 50 градусов.

Пассивную абдукцию исследуют в положении больного сидя (рис.6.44.). Одной рукой фиксируют ключицу и ость лопатки, а другой, захватив плечо, производят абдукцию, которая в норме достигает 85-100°. При увеличении амплитуды аб­дукции возникают движения в лопатке и грудинно-ключичном суставе.  

  Наиболее информативным методом оценки состо­яния плечевого сустава является определение смещения головки плеча - исследование «игры сустава». Движения головки плечевой кости могут быть в кадуальном, краниальном, дорсальном и латеральном направлениях. Если возникает необ­ходимость, то диагностические приемы могут переходить в лечебные манипуляции, т.е. в мобилизацию или манипуляцию. Исследование смещения головки плеча в краниальном направлении производят в положении пациента лежа на спине или на боку с согнутой в локтевом суставе (под углом 90°) рукой. Врач стоит сзади больного. Одной рукой фиксируют надплечье: большой палец упирают в ключицу, а осталь­ными пальцами фиксируют ость лопатки и трапециевидную мышцу. Другой рукой, захватив локоть, производят толч­ковые движения по оси плечевой кости в краниальном на­правлении (рис.6.45.). Смещение головки плеча производят также в направ­лении грудной стенки (рис.6.46.).

Смещение в дорсальном направлении осуществляют в положении пациента, лежа на спине, на краю кушетки, рука его при этом согнута в локтевом сус­таве, предплечье свободно лежит на грудной клетке. Врач сбоку от больного, его плечевой пояс должен быть на одном уровне с туловищем пациента. Локоть исследуемой руки больного кладут на предплечье врача, двумя руками обхватывают проксимальный отдел плеча и производят смещение головки в до­рсальном направлении (рис.6.47.).

 

 

 

Смещение головки плеча в лате­ральном направлении исследуют в положении пациента лежа на спине с сог­нутой в локтевом суставе рукой, предплечье при этом свободно лежит на туловище. Врач сбоку от пациента. Одной рукой фиксируют дистальный отдел пле­ча, а другой захватывают проксимальную часть плеча с внут­ренней поверхности и производят смещение головки плеча наружу (рис.6.48.).

Смещение головки плеча в вентральном направлении осуществляют аналогично предыдущему способу. Врач сбоку от больного. Пациент опирает локоть о бедро врача. Одной рукой фиксируют локтевой сустав, а другой - захватывают наружную поверхность плеча в наиболее проксимальном отделе и производят смещение головки плеча внутрь.

Смещение головки плеча в кадуальном направлении исследуют в положении пациента сидя. Врач стоит сзади больного. Одной рукой захватывают локоть и отводят его до 45-60°, а большим и указательным пальцами или ладонной поверхностью другой руки производят пружи­нящее надавливание на головку плечевой кости сверху вниз. При этом отмечают степень смещения плечевой кости и сопротивление движению со стороны структурных образований сустава.  Болезненность в акромиоклавикулярном суставе опре­деляют в положении пациента сидя. Кисть исследуемой руки заводят на противоположное надплечье. Производят пассивное приведение локтя этой руки к противоположному плечу, контролируя амплитуду движения и момент появления боли в области сустава.

Подвижность в акромиоклавикулярном суставе иссле­дуют в положении пациента лежа на спине, при этом его руки кладут вдоль туловища или на грудную клетку. Большим и указательным пальцами фиксируют латеральный отдел ключицы и производят смещение ее в дорсовентральном направлении. Исследование подвижности в грудинно-ключичном сус­таве осуществляют в положении пациента лежа на спине со свободно расположенными руками. Большим и указательным пальцами фиксируют медиальный отдел ключицы и выполняют пассивные движения в дорсо-дистальном направлении (рис. 6.49.).

Тракцию в плечевом суставе производят в положении пациента лежа на спине. Плечевой сустав фиксируют лям­кой, которую проводят через подмышечную впадину и закрепляют у головного конца кушетки. Двумя руками захватывают плечо в его проксимальной части и производят тракцию по оси плечевой кости (рис.6.50.).

 

Акромиоклавикулярный сустав

Тракцию в акромиоклавикулярном суставе произ­водят в положении пациента сидя с отведенной на 90° рукой. Врач стоит сзади от пациента. Его руку за­хватывают проксимальнее локтевого сустава. Свободной рукой производят упор гипотенаром или го­роховидной костью в области латерального конца ключицы. В этом положении осуществляют тракцию по оси плечевой кости с одновременным надавливанием на ключицу (рис.6.51.). Мобилизацию акромиоклавикулярного сустава выполняют также в краниальном направлении в положении пациента сидя со свободно опущенными руками. Одной рукой фиксируют голову больного, предплечьем или го­роховидной костью, а другой - ключицу в латеральной ее части. Производят активную мобилизацию поднятием надплечья вверх и одновременным надавлива­нием на ключицу (рис.6.52.).

 

Мобилизацию акромиона в дорсальном направ­лении осуществляют в положении пациента лежа на спине. Врач стоит сбоку от пациента. Ладонной поверхностью левой кисти обхватывают медиальный край лопатки. Гороховидной костью правой руки производят на­давливание на акромиальный отросток лопатки и легкими толчковыми движениями производят мобилизацию акромиона в дорсальном направлении (рис.6.53). Мобилизацию ключицы в дорсальном направ­лении выполняют в положении больного сидя на низком стуле. Врач стоит сзади и сбоку от пациента. Одной рукой захватывают плечо несколько выше локтевого сустава и производят легкую тракцию и отведение его до 90°. Гипотенар или горо­ховидную кость другой руки упирают на лате­ральный отдел ключицы. Мобилизацию производят путем одновременного легкого надавливания и тракции по оси плечевой кости (рис.6.54.).В аналогичной позиции пациента и врача выполняют мобилизацию ключицы в вентральном направ­лении. Руку пациента фиксируют в средней части плеча и производят его отведение до 90°, экстензию назад и тракцию. Свободной рукой осуществляют надавливание на медиальную часть ключицы.

Грудинно-ключичный сустав

Мобилизация и манипуляция грудинно-ключичного сустава производят в положении пациента лежа. Гороховидной костью одной руки делают упор на сустав. Другой рукой либо увеличивают давление путем наложения одной руки на другую, либо захватывают плечо пациента выше локтевого сустава и производят элевацию и тракцию по оси плечевой кости (рис.6.55.). Мобилизацию лопатки производят в положении пациента лежа на боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Грудной отдел поз­воночника должен находиться в легкой флексии. Врач стоит впереди больного. Одной рукой фиксируют ость, а другой - угол лопатки. Из этого положения осуществляют мобилизацию в краниальнодистальном и медиолатеральном направ­лениях (рис. 6.56.). В манипуляцию также можно включать ротационный компонент, как это изображено в способе мобилизации ключицы.

Мобилизация лопатки

Мобилизация лопатки в направлении абдукции проводится в том же положении больного. Рука пациента, на­ходящаяся сверху, должна быть согнута в локтевом суставе и заведена за спину. Одну руку проводят под медиальный край лопатки, пытаясь отвести ее от грудной клетки.

Другой рукой делают упор на плечевой сустав и легкими толчками в дорсальном направлении проводят абдукцию лопатки (рис.6.57.). Ротационную мобилизацию лопатки осуществляют в положении пациента лежа на животе, на краю кушетки, при этом его рука должна быть, отведена в сторону и заведена за спину. Одну руку располагают в области плечевого сустава, а другой захватывают медиальный край лопатки. Совместными встречными движениями обеими руками выполняют вращательные движения в лопатке (рис.6.58.).

Суставы стопы

Стопа состоит из предплюсны, плюсны и пальцев. В плюсну входят таранная и пяточная кости, бугор, которой образует пятку; ладьевидная и кубовидная кости и медиальная, промежуточная и латеральная клиновидные кости. Плюсна образована пятью короткими трубчатыми костями. Каждый палец, кроме первого, имеет три фаланги (рис.6.59.).

Кости стопы соединены между собой суставами, среди которых различают голеностопный сустав, суставы между костями предплюсны, предплюсне-плюсневые, межплюсневые, плюснефаланговые и межфаланговые су­ставы.

К суставам предплюсны относятся: таранно-пяточно-ладьевидный, подтаранный (или таранно-пяточный сустав), пяточно-кубовидный, клино-ладьевидный. Таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы объединяют под названием поперечный сустав плюсны, или «шопаров сустав».

Предплюснево-плюсневые суставы представлены тремя суставами, которые объединяют под названием «сустав Лисфранка». Между основаниями I и III, а также IV и V плюсневых костей имеются межплюсневые суставы.