Вывихи надколенника. Классификация. Диагностика. Привычный вывих надколенника. Принципы оперативного лечения.

Вывихи надколенника - это нарушение соотношений между внутренней поверхностью надколенника и передней поверхностью большеберцовой кости.

Общие сведения: надколенник – небольшая округлая плоская кость, расположенная на передней поверхности коленного сустава. Сверху к надколеннику прикрепляются сухожилия всех четырех головок четырехглавой мышцы бедра. Волокна сухожилий охватывают надколенник со всех сторон и в области его нижнего полюса образуют собственную связку надколенника. Надколенник находится в небольшой впадине, удерживается на своем месте за счет сухожилий четырехглавой мышцы и поддерживающих связок (наружной и внутренней).

Классификация: вывих может быть боковым, вертикальным или торсионным.

Механизм: чаще всего вывих надколенника происходит при непрямом воздействии травмирующей силы, вызывающей форсированную наружную ротацию голени (резкий поворот на месте, бег, прыжки, танцы и т.д.). Внезапное сильное сокращение четырехглавой мышцы бедра, возникающее в положении небольшого сгибания и наружной ротации голени, создает латеральный вектор силы, действующий на надколенник.

Симптомы: острый травматический вывих сопровождается резкой болью. Коленный сустав слегка согнут, увеличен в объеме, расширен в поперечном направлении (при боковых вывихах). Активные движения невозможны, пассивные болезненны и резко ограничены. Пальпаторно определяется направление и степень смещения надколенника. При полном вывихе надколенник располагается кнаружи от латерального мыщелка бедра, при неполном – находится над латеральным мыщелком.

Иногда травматический вывих надколенника вправляется самостоятельно. Пациенты в таких случаях отмечают эпизод резкой боли в ноге, который сопровождался ощущением подкашивания и смещения в колене. После самостоятельно вправившегося вывиха надколенника наблюдается незначительный или умеренный отек в области коленного сустава. Возможен гемартроз.

Диагностика: характерные жалобы (боль в переднемедиальной области КС, болезненное ограничение движений в КС) и механизм травмы, при пальпации определяют болезненность в области медиального удерживателя надколенника (вследствие его разрыва во время вывиха), в области медиального края надколенника (повреждение хряща вследствие спонтанного вправления), над латеральным мыщелком бедренной кости (повреждение хряща при вправлении). Специфическим клиническим симптомом является проба Фаербэнка-больной лежит на спине с разогнутым КС и расслабленными мышцами бедра, врач пытается воспроизвечти вывих надколенника, смещая его рукой в латеральном направлении, если вывих происходит, то пациент будет испытывать сильную боль.

Рентгенологическое обследование: стандартные проекции (прямая и боковая) не столь информативны, особенно при спонтанном вправлении, поэтому выполняют рентгенографию бедренно-надколенниковых сочленений в аксиальной проекции в положении сгибания голени под углом 20-45 градусов. Целью данного исследования является исключение латерального подвывиха надколенника, который наблюдается у большинства пострадавших с данным видом травмы и выявление остеохондральных переломов.

Лечение: закрытое вправление надо производить очень осторожно, чтобы предотвратить возможность повреждения хрящевых поверхностей. Врач пальцами удерживает надколенник на латеральной стороне КС, слегка наклоняя его медиально и медленно разгибая голень, когда КС оказывается в положении разгибания, надколенник должен самопроизвольно вправиться. Так же делают пункцию при гемартрозе, гипсовая иммобилизация в положении нейтрального разгибания на 6 недель, ФТЛ, ЛФК.

Привычный вывих надколенника. Нарушение правил консервативного лечения или анатомическая предрасположенность являются причинами привычного вывиха надколенника. Лечение оперативное: перемещение кнутри связки надколенника по Элмсли-Триллату или укрепление медиального удерживателя надколенника под артроскопическим контролем.

Ревизионное эндопротезирование крупных суставов конечностей. Показания. Планирование и техника ревизионной операции.

· нестабильность соединения эндопротеза

· инфекция эндопротеза

· перелом кости, к которой фиксирован компонент эндопротеза

· механическая поломка эндопротеза

· изнашивание деталей эндопротеза

Оценка состояния пациента а также состояния костей и мягких тканей в месте предполагаемой операции.

Техника ревизионного эндопротезирования сильно отличается от первичной установки эндопротеза. Одной из причин этого, является значительная потеря костной ткани вокруг первично установленного эндопротеза. Для фиксации компонентов эндопротеза может понадобиться забор аутокости пациента, например из тазовой кости при значительных дефектах. При фиксации первичного эндопротеза цементом, перед установкой нового искусственного сустава, остатки цемента в бедренном канале и ацетабулярной впадине должны быть удалены.