Изолированные переломы нижней конечности

 

Были проведены четыре рандомизированных исследования, посвященных вопросу профилактики тромбоэмболии при изолированных повреждениях нижней конечности. Два исследования, оба с очевидными методологическими изъянами, демонстрировали меньшую частоту ТГВ у амбулаторных пациентов, требующих гипсовой иммобилизации и получавших НМГ, по сравнению с теми, у кого профилактика не применялась.. У большинства пациентов в данных исследованиях имелись лишь повреждения мягких тканей и только у 21-30% переломы. В двух других рандомизированных клинических исследованиях 440 и 300 пациентов с переломами нижней конечности или разрывом ахимова сухожилия были разделены для получения плацебо или НМГ (ревипарин или тинзапарин). Обобщенная частота ТГВ этих исследований показала абсолютное снижение риска на 8,4% в группе, получавшей НМТ, что означает предотвращение с помощью НМГ 1 случая ТГВ на 12 пациентов дан ной группы Статистически значимого снижения риска ТГВ при использовании НМГ у пациентов в переломами не обнаружено. НМГ применяются в некоторых европейских странах при повреждениях нижних конечностей, а в Север ной Америке их применение в целом не так распространено из-за неопределенности эффективности в снижении клинически значимого ТГВ.

24. Имплантаты и материалы для фиксации переломов. Основные характеристики и особенности использование конструкций для остеосинтеза переломов.

Металлические импланты производят из нержавеющей стали, технически чистого Ti (срTi) или сплавов Ti (TAN- титан, алюминий, никель), также применяют Ti-15Mo.

Также используют керамику, полимеры, углеродные композиты, биодеградируемые материалы. Их используют по специальным показаниям.

Материалы должны отвечать базовым требованиям: надежное функционирование, минимальные побочные эффекты, легкость в обращении.

Жесткость:

Это способность металла противодействовать деформации. Они измеряется как соотношение приложенной силы и возникающей эластической деформации. Жесткость определяется как модуль эластичности.

Жесткость зависит от модуля эластичности, формы и размеров имплантата. Пр., срTi деформируется в 2 раза сильнее, чем сталь (модуль эластичности срTi= ½ модуля эластичности нержавеющей стали). Размеры имплантата влияют на жесткость.

Перелом кости можно рассматривать как нарушение жесткости.

Остеосинтез восстанавливает жесткость кости временно, сращение- навсегда.

Жесткость необходима для предотвращения деформации в зоне перелома. Для надежного сращения требуется снижение подвижности в зоне перелома до уровня ниже критического, при котором формируется восстановительная ткань. При больших динамических деформациях будет формироваться грануляционная ткань и хрящевая мозоль, а окончательной минерализации не будет.

Ранний временный остеопороз кости в месте контакта с имплантатом зависит не от степени разгрузки, а от степени повреждения сосудов, вызван. имплантатом.

Прочность:

Это способность материала противостоять нагрузкам, не подвергаясь деформации. Прочность определяет величину нагрузки, которую может выдержать имплантат. Прежде чем произойдет разрыв, материал может необратимо деформироваться. Прочность определяет предел нагрузки, который приводит к деформации.

Для внутренней фиксации критическое значение имеет устойчивость имплантата к повторяющимся нагрузкам, которые могут приводить к усталостным повреждениям.

Пластичность:

Это степень пластической деформации, которую выдерживает до возникновения разрыва.

cpTi и его сплавы менее пластичны, чем сталь. Пластичность дает возможность некоторое время выдерживать деформации. (пр., при введении винта). Низкая пластичность может быть компенсирована конструкцией имплантата.

Устойчивость к коррозии:

Коррозия- электрохимический процесс, приводящий к деструкции Ме вследствие высвобождения его ионов.

Коррозия различна у имплантатов, состоящих из 1 компонента, или из нескольких – это объясняется формированием защитного пассивирующего слоя на поверхности. У Ti и его сплавов образуется оксидный пассивирующий слой, который значительно устойчивее к коррозии и термодинамически стабильнее. Этот слой формируется очень быстро, как следствие, имплантат практически не подвергается коррозии

Эрозия- физический процесс, который приводит к структурной деградации поверхности имплантата с высвобождением продуктов распада до нескольких нм.

Основной формой эрозии является фреттинг (коррозивное истирание). Фреттинг возникает при микроподвижности 2-х прилежащих поверхностей имплантатов. Частицы фреттинга вызывают клинические осложнения:

· Фагоцитоз частиц стали с дозо-зависимым эффектом.

· Замедленная консолидация и повреждение клеточной мембраны

· Безвредное прокращивание

· Продукты износа выявились в отдалении от имплантата органе.

Совместимость с МРТ:

АО имплантаты являются амагнитными и МРТ не представляет сложностей.

Биосовместимость:

АО имплантаты являются биосовместимыми. cpTi и сплавы имеют большой биосовместимостью.

Устойчивость к бактериальному росту может быть повышена за счет оптимизации конструкции (наличие или отсутствие мертвых пространств или заполнении жидкостью) и свойств его поверхностей (адгезия мягких тканей).

срTi обеспечивает лучшую локальную устойчивость к инфекции, чем сталь.

Аллергические реакции:

Нержавеющая сталь содержит 13-16% Ni является частым аллергеном. 10-20% людей чувствительны к Ni. cpTi и сплавы применяют у чувствительных пациентов.

Индукции опухолей:

В исключительных случаях раздражение тканей может приводить к неопластическим реакциям. В рубцовой ткани или в зонах контакта (длительного) с высококоррозивными Ме. Частота канцерогенеза очень низкая и связана с инфекцией к механическим раздражениям.

Новые материалы для Ме имплантов:

Существуют высокопрочные сплавы. Повышение прочности достигается за счет применения сплавов для Ti (пр., Va), которое менее биосовместимо. Приходится выбирать или механическую преимущества, или биологическую переносимость.

Также есть сплавы с памятью формы. Имеются множество недостатков. Очень жесткие.

Покрытия:

Расшатывание имплантатов и стержневая инфекция- актуальные проблемы. Гидроксиапатитовые покрытия могут образовывать прочную связь с живой костью и снижает инфекционное распространение. Имеется недостаток – быстро отлаиваются.

Полимерные имплантаты:

1. Биодеградируемые имплантаты: растворяются до воды и угл газа. Не устойчив к инфекции.

2. Небиодеградируемые имплантаты: Могут стерилизоваться большим количеством метолов. Биосовместимы. Проницаемы для МРТ и рентгена (МРТ- совместимы). Не подвергаются коррозии.

Опасение относительно выделения их первичных компонентов. Высокая химическая устойчивость. Высокая стоимость.

 

Материалы для остеосинтеза (кратко)

1. Пластины

2. Винты и спицы

3. Интрамедуллярный остеосинтез

 

Пластины:

Пластины должны быть прочными, жесткими и в достаточной степени длинными, чтобы противостоять силам напряжения мышц. Во избежание электрохимической коррозии винты должны быть из того же сплава, что и сама пластина. Пластины создают жесткую единую конструкцию, чтобы создавался временный перенос механических нагрузок на пластину с винтами, чем самым разгружая место перелома. По форме различают: прямые, изогнутые, фигурные (L- образные, Т-образные, ложкообразные, в виде листа клевера, головы кобры). По назначениям разделяют на нейтрализующие (защитные), опорные, компрессионные, стягивающие, блокируемые, комбинированные.

 

Интрамедуллярный остеосинтез:

Используют различные формы стержней. Гамма-гвоздь, DHS, PFN.

 

Винты и спицы:

Используют самостоятельно или в комбинации с пластинами и интрамедуллярными штифтами. Различают кортикальные (для компактной кости), а также спонгиозные (для губчатой кости). Кортикальные винты: имеют нарезки по всей длине и применяются для фиксации переломов в диафизарной зоне. Различают винты по длине, диаметру, длине шага, по форме головки, шпица.

 

Выделяют канюлированные винты с каналом для спицы, интерферентыне для прикрепления сухожильных имплантов, анкерные для прикрепления мягких тканей, винт Херберта со спонгиозной нарезкой на обоих концах.

Винты и спицы с проволокой чаще используют при остеосинтезе перелома локтевого отростка, лодыжек, отрывном переломе основания 5 плюсневой кости.