Артроскопия крупных суставов. Базовое оборудование. Методика проведения. Последовательность артроскопической диагностики коленного сустава.

           Артроскопия коленного сустава является современным малоинвазивным оперативным методом визуального обследования внутренних структур сустава и содержимого суставной полости, а также лечебного воздействия на них с помощью тонких оптических и механических устройств (рис.4). Слово «артроскопия» произошло от двух греческих слов, «arthro» (сустав) и «skopien» (смотреть). Термин буквально означает «смотреть в сустав».

       Артроскопическая операция - это процедура, при которой внутренние структуры сустава могут быть исследованы и вылечены с помощью хирургических инструментов, введенных в сустав через маленькие разрезы длиной около 5-8 мм. Артроскопическое оборудование состоит из артроскопа и инструментов малого диаметра, которые позволяют хирургу прощупывать, разрезать, сшивать или удалять ткани внутри коленного сустава. Артроскоп представляет собой жесткую трубку диаметром 4 мм и имеет светопроводящее волокно и увеличивающие линзы. Изображение с артроскопа, соединенного с телевизионной камерой и источником холодного света, проецируется на монитор. Коленный сустав заполняют стерильной жидкостью, чтобы обеспечить хорошую видимость. Хирург, передвигая артроскоп в суставной полости, может осмотреть все структуры сустава и оценить их на экране монитора. Тонкие хирургические инструменты диаметром 2-3 мм вводят в сустав через отдельные разрезы для того, чтобы удалить поврежденные участки хряща, менисков, воспаленную синовиальную оболочку или выполнить реконструктивные операции на поврежденных внутренних структурах сустава (рис.5).

       Небольшая травма капсулы сустава в отличие от традиционной артротомии позволяет значительно раньше начать мобилизацию мышц, восстановление движений в коленном суставе и опороспособности конечности. Многие пациенты не нуждаются в приеме обезболивающих лекарственных средств и возвращаются домой через несколько дней после операции

 

Показания и противопоказания к артроскопии

Диагностическая артроскопия должна быть выполнена только после того, как все доступные методы клинического и рентгенологического обследования исчерпаны, но все же не позволяют установить причину патологических проявлений в области коленного сустава пациента. При артроскопии в большинстве случаев можно осмотреть и прощупать зондом все отделы полости сустава, оценить состояние синовиальной оболочки, хрящевого покрова суставных поверхностей, целостность менисков и крестообразных связок, состоятельность коллатеральных связок и капсулы сустава, обнаружить внутрисуставные тела или патологические включения и определить их происхождение, выявить нарушения ориентации надколенника и взаимоотношений суставных поверхностей, установить возможные конфликты между различными структурами в момент определенных движений в суставе, а также с минимальной травмой выполнить прицельную биопсию патологического участка внутренней поверхности сустава. Однако артроскопия никогда не сможет заменить собой традиционное клиническое обследование. Только сопоставление анамнеза и клинических симптомов с данными артроскопического исследования дает возможность хирургу установить истинное патологическое значение обнаруженных им изменений в суставе и выработать правильную тактику лечения больного.

Кроме уточнения диагноза у клинически неясных больных, артроскопия должна применяться во всех случаях, когда пациенту планируется оперативное лечение - артротомия. Даже в случаях с казалось бы достоверным диагнозом артроскопия необходима для выявления скрытых сопутствующих повреждений и определения анатомически точного характера предполагаемого повреждения. Артроскопические находки окажут неоценимую помощь в правильном выборе локализации и величины планируемого артротомического доступа, позволят выработать рациональный план операции и последующего восстановительного лечения, а также помогут определить вероятный прогноз планируемого оперативного вмешательства. Так, например, выявление разрыва мениска в кровоснабжаемой зоне, особенно при отсутствии повреждения передней крестообразной связки, должно послужить основанием для выбора восстановительной операции - шва мениска. С другой стороны, наличие выраженных изменений хряща в нагружаемых отделах сустава существенно ухудшает прогноз менискэктомии, реконструкции крестообразных связок или корригирующей остеотомии.

Артроскопия при острых повреждениях сустава с гемартрозом также может быть полезна и для установления точного диагноза, и для выработки рациональной тактики лечения (ограничение опорной нагрузки, иммобилизация или ранняя мобилизация сустава, планирование ранней или отсроченной реконструктивной операции и т.п.).

       Современная артроскопия располагает широким арсеналом средств, позволяющих решать не только чисто диагностические задачи, но и выполнять большинство самых сложных внутрисуставных вмешательств. Поэтому при наличии современного артроскопического оборудования опытный высококвалифицированный ортопед-артроскопист способен произвести внутрисуставной этап операции на коленном суставе без применения артротомии. Однако артроскопическая операция должна выполняться только тогда, когда она будет, по крайней мере, такой же успешной, как и артротомия. В противном случае хирург обязан быть готов на любом этапе перейти к артротомии и закончить операцию традиционным способом.

Повторная артроскопия после оперативных вмешательств на коленном суставе может применяться с целью наблюдения за процессом восстановления дефектов хряща и ходом репаративного процесса в реконструированных менисках, связках и хрящевых поверхностях, а также для своевременного лечения посттравматических изменений (инфекционного артрита, артрофиброза, несостоятельности фиксации мениска или трансплантата, остеоартроза).

       Таким образом, показания к артроскопии коленного сустава довольно широки и кратко могут быть сформулированы следующим образом:

1. Неясный клинический диагноз.

2. Оценка предполагаемого повреждения и определение сопутствующих изменений в суставе.

3. Внутрисуставная артроскопическая операция.

4. Контрольная артроскопия с оценкой репаративных процессов внутрисуставных структур после травмы и операции.

5. Повторная артроскопия при рецидивах симптомов.

6. Повторная артроскопия при появлении новых симптомов.

Артроскопия не является операцией спасения жизни больного, поэтому она не должна применяться у больных, состояние которых неустойчиво и может ухудшиться в результате анестезии и оперативного вмешательства. У пациентов пожилого возраста и страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями перед артроскопией необходимо проводить соответствующую медикаментозную подготовку, направленную на снижение риска развития как местных, так и общих осложнений.

При удовлетворительном состоянии больного абсолютными противопоказаниями к артроскопии являются, в основном, местные причины: костный или фиброзный анкилоз и инфицированные раны или гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки в области коленного сустава и нижней конечности.

К относительным противопоказаниям относятся открытые повреждения и свежие обширные разрывы капсульно-связочных структур коленного сустава, нарушающие герметичность суставной капсулы. В таких случаях очень трудно создать необходимое для проведения артроскопии растяжение полости сустава жидкостью или газом. Применение же системы ирригации сустава под повышенным давлением может привести к нагнетанию жидкости или газа в мышечно-фасциальные футляры, что повлечет за собой развитие футлярного синдрома и сдавление крупных сосудисто-нервных образований. При наличии внутрисуставных переломов мыщелков, а также при массивном гемартрозе (разрыв крупных сосудов капсулы) артроскопия с газовым заполнением сустава противопоказана, т.к. в таких случаях нельзя исключить проникновение газа в сосудистое русло и развитие газовой эмболии.

 

Положение больного

Для проведения артроскопического исследования пациента укладывают на операционный стол в положении на спине. Существуют три варианта положения нижней конечности, обеспечивающие возможность манипуляции коленным суставом.

Ноги пациента размещают на поверхности операционного стола. Со стороны оперируемой конечности на краю стола закрепляют боковой упор на уровне нижней трети бедра. Под коленный сустав может быть помещена подставка или подушка. Раскрытие медиальной суставной щели с одновременным сгибанием в коленном суставе достигают путем насильственного отведения голени кнаружи и опусканием стопы и голени за пределы наружного края стола, пользуясь боковой приставкой как противоупором. Сгибательно-разгибательные движения в суставе возможны прямо на поверхности стола, а раскрытие наружного отдела сустава может быть достигнуто сгибанием колена и забрасыванием стопы на противоположную ногу. При таком положении больного поддержание необходимого для артроскопии положения сустава может осуществляться руками только одного постоянного ассистента.

Оперируемую ногу пациента размещают над столом в специальной подставке-держателе, фиксированной к столу на уровне нижней трети бедра. Ножной конец стола при этом слегка опускают. При таком способе бедро прочно удерживается боковыми упорами держателя, а изменение положения сустава может быть достигнуто приложением силы к голени и стопе исследуемой конечности. Жесткая фиксация бедра в нижней трети обеспечивает возможность наиболее эффективного раскрытия суставной щели, однако может послужить причиной ятрогенного повреждения боковых связок сустава при приложении к голени чрезмерного насилия ассистентом или хирургом. Кроме того, артроскопический держатель ноги представляет собой сложное и дорогостоящее устройство. При работе с ним требуется использовать пневматический жгут, т.к. обычный резиновый обескровливающий жгут наложить или снять во время операции невозможно, не высвободив бедра из держателя.

       Пациента размещают таким образом, чтобы его ноги свешивались вниз через край операционного стола на уровне коленных суставов. В данном случае наиболее удобен стол, имеющий опускающийся ножной конец. На уровне нижней трети бедра к столу фиксируют боковой упор (как при первом варианте). При данном положении больного обеспечивается наибольшая свобода действий хирурга и ассистентов. Хирург получает возможность самостоятельно манипулировать ногой больного, размещая стопу оперируемой конечности на своем животе, бедре или между боковой поверхностью туловища и локтевым суставом. Действуя с помощью своего тела на голень пациента как на рычаг с помощью противоупора, врач способен самостоятельно и более эффективно, чем при помощи ассистента, выполнять артроскопическую диагностику и многие артроскопические операции.

       В клинике военной травматологии и ортопедии отдается предпочтение третьему варианту, т.к. он прост, безопасен для пациента и позволяет наиболее адекватно управлять положением коленного сустава во время операции.

 

Система заполнения полости сустава

 

Полость коленного сустава может быть заполнена газом, жидкостью или обеими средами (сначала - промывание жидкостью, далее - осмотр в газовой среде, затем - операция либо в газовой, либо в жидкостной среде, и завершение процедуры промыванием сустава жидкостью). В качестве газовой среды обычно используют углекислый газ (СО₂) под давлением 40-60 мм рт. ст. Из жидкостей чаще применяют физиологический раствор или раствор Рингера, а в случае необходимости проведения электрохирургических манипуляций - специальные свободные от электролитов растворы.

Газовая артроскопия имеет определенные положительные стороны, однако не лишена многочисленных недостатков (таблица 1), поскольку в литературе описано несколько случаев воздушной эмболии, произошедших после газовой артроскопии у пациентов с костными повреждения-

Таблица 1 Положительные свойства и недостатки газовой артроскопии

Положительные свойства

1. Высокая четкость и естественность изображения (как при артротомии).

2. Наибольшее поле зрения.

3. Осмотру не мешают ворсины синовиальной оболочки (эффект прилипания).

4. Свободные внутрисуставные тела не перемещаются по суставу под действием среды наполнения.

5. Кровотечение из мелких сосудов не нарушает видимость.

6. 6.Возможность быстрого растяжения сустава.

Недостатки

1. Необходимость специального дорогостоящего аппарата для нагнетания газа под давлением и запаса баллонов с газом.

2. Видимость отдаленных от объектива отделов сустава, недостаточная из-за эффекта бликов и тени.

3. Нарушение видимости из-за пузырьков в остаточной внутрисуставной жидкости.

4. Нарушение видимости при контакте объектива эндоскопа с кровью.

5. Запотевание объектива эндоскопа, особенно при использовании мощного источника света.

6. Невозможность растяжения сустава при нарушении его герметичности (широкие артроскопические доступы или повреждения капсулы)

7. Эффект прилипания ворсин затрудняет их оценку и диагностику болезней синовиальной оболочки

8. Опасность развития подкожной эмфиземы из-за выхода газа в мягкие ткани

9. Опасность газовой эмболии, особенно при внутрисуставных переломах (перелом межмыщелкового возвышения, мыщелков большеберцовой кости), то применение газа считается противопоказанным у больных с гемартрозом или с уже известными острыми внутрисуставными костными повреждениями.

 

Артроскопия в жидкой среде также имеет ряд преимуществ и недостатков (таблица 2). Наиболее полно раскрываются положительные свойства жидкостной артроскопии при выполнении операций, когда необходимо постоянное поддержание хорошей видимости и непрерывное удаление частиц резецированных тканей и крови из зоны операции и из сустава.

 

Таблица 2 Положительные свойства и недостатки артроскопии в жидкой среде

 

Положительные свойства

1. Не требует дорогостоящего оборудования и более экономична.

2. Жидкая среда хорошо распространяет свет, что обеспечивает лучшую видимость отдаленных отделов сустава.

3. Поток жидкости отмывает сустав от микрочастиц синовии и хряща, продуктов воспаления и дегенеративного процесса, фибриновых и кровяных сгустков, свободной крови при гемартрозе, мелких внутрисуставных тел, что само по себе дает лечебный эффект при остеоартрозе или синовите (артрите).

4. Регулируемый по мощности и направлению поток жидкости обеспечивает более легкое обнаружение свободных внутрисуставных тел и их удаление из "труднодоступных" мест сустава.

5. Исключается запотевание и загрязнение объектива эндоскопа.

6. Хорошо визуализируются ворсины синовии и пораженные участки хрящевых поверхностей.

7. Происходит очищение операционного поля током жидкости от частиц удаляемых тканей и крови.

Недостатки

1. Аквариумный эффект, затрудняющий визуализацию операционного поля плавающими синовиальными ворсинами и искажающий истинные размеры поражения.

2. Необходимость контролировать устойчивый адекватный поток жидкости для хорошей визуализации, особенно при работе в наружном отделе сустава.

3. Возможность отека синовиальной оболочки и жирового тела, затрудняющего растяжение сустава, вследствие инфильтрации подсиновиального слоя капсулы жидкостью при длительной процедуре или случайном выходе конца артроскопа из суставной полости.

4. Опасность развития футлярного синдрома вследствие случайного нагнетания жидкости в подфасциальное пространство при использовании мощного электромеханического насоса (помпы).

 

При работе в жидкостной среде следует принимать во внимание так называемый аквариумный эффект, который заключается в том, что синовиальные ворсины ведут себя подобно водорослям в аквариуме, двигаясь и плавая перед объективом артроскопа под действием тока жидкости. Кроме того, даже поверхностные участки разволокненного хряща в жидкой среде становятся очень заметными благодаря эффекту увеличения (особенно при наблюдении с близкого расстояния) и могут быть неверно восприняты неопытным хирургом как тяжелое поражение хряща. Использование пробного крючка для определения истинных размеров поврежденных участков в данном случае поможет более реально оценить картину поражения.

       Техника жидкостной артроскопии заключается в том, что жидкость нагнетается в полость сустава через кран введенного в сустав защитного футляра (шахты) артроскопа,

а выводится из сустава посредством иглы или артроскопической канюли, введенной в сустав через верхнелатеральный парапателлярный доступ (обычное место пункции коленного сустава). Адекватная степень растяжения сустава и прозрачности (чистоты) жидкостной среды поддерживается за счет создания необходимого давления подачи жидкости в сустав и обеспечения свободного оттока из сустава по артроскопической канюле. Достаточный уровень притока жидкости обычно достигается размещением емкости с раствором на высоте 1-1,5 метра над уровнем сустава, чем создается гидростатическое давление, равное 100-150 см водного столба. При необходимости повысить давление можно поднять емкость выше или при применении полиэтиленовых пакетов с физиологическим раствором использовать давление на них руками. Жидкость из емкости в кран футляра артроскопа подводится посредством подключенной к ним системы для переливания крови, диаметр трубки которой составляет 5 мм. Отток жидкости из сустава происходит пассивно, причем скорость вытекания можно регулировать различной степенью открытия крана канюли.

 

Методика поведения артроскопии коленного сустава

 

       В точке нижнелатерального доступа выполняют вертикальный разрез кожи остроконечным скальпелем № 11 (рис. 10). Длина разреза может быть от 4 до 10 мм. Существуют несколько подходов к выполнению доступа.

       В ряде руководств рекомендуется выполнять скальпелем разрез кожи и подкожной фасции, а подкожную клетчатку и фиброзную капсулу сустава проходить канюлей артроскопа с острым обтуратором, затем менять его на тупой, и проходить через синовиальную оболочку в полость сустава. Ряд авторов считают, что применение острого обтуратора сопряжено с большим риском повреждения внутрисуставных

структур и хрящевых поверхностей. При правильном направлении канюли повреждений не будет. Друтие авторы рекомендуют рассекать кожу, подкожную клетчатку и капсулу остроконечным скальпелем, направляя его в область межмыщелкового промежутка, затем вводить канюлю с тупым обтуратором. Данный способ является гораздо более безопасным в отношении возможности повреждения внутренних структур сустава. Для удобства работы до начала операции к крану канюли подсоединяют приточную трубку промывной системы, через которую при работе в сустав нагнетают стерильный физиологический раствор.

Существует и третья техника выполнения доступа для артроскопа.

Рассекают скальпелем кожу, а также капсулу сустава. В сустав входят тупым способом зажимом типа «москит», разводят ткани и проникают через синовиальную оболочку над жировым телом. Далее вводят канюлю. После прохождения через синовиальную оболочку колено разгибают и продвигают канюлю под надколенник. Затем тупой обтуратор извлекают из канюли и заменяют на 30-градусный артроскоп. Предварительно к артроскопу подсоединяют эндовидеокамеру и световодный кабель. После заполнения сустава жидкостью и появления на мониторе отчетливого эндоскопического изображения начинают обследование.

При любой технике нужно помнить о том, что канал должен иметь коническую форму с широким основанием кнаружи. Это необходимо для того, чтобы жидкость, которая будет вытекать под давлением из полости сустава в ходе операции, не проникала под кожу или под фасцию, а выходила наружу.

 

Осмотр полости сустава

 

       После введения артроскопа в полость сустава объектив оказывается в верхнем завороте. При этом сустав находится в разогнутом положении, а голень артроскопист держит своим туловищем, или ее поддерживает ассистент. Далее следует слегка продвинуть артроскоп вперед и осмотреть структуры супрапателлярного заворота. Обычно хорошо видны остатки супрапателлярной складки, которая имеет вид вертикальной серповидной складки с основанием, локализующимся на медиальной капсуле. Латеральный участок складки может быть отделенным от капсулы и выглядеть как вертикальная латеральная супрапателлярная хорда. Иногда супрапателлярная складка представлена сплошной синовиально-фиброзной мембраной и отделяет верхний заворот от основной полости сустава.

       После осмотра верхнего заворота объектив артроскопа перемещают в латеральный отдел верхнего заворота и ведут книзу, несколько отодвигая на себя, пока в поле зрения не покажется хрящ латерального мыщелка бедренной кости. Конечность находится в положении разгибания. При этом объектив находится у наружного края надколенника, световод - сверху. Из этой точки осматривается латеральный фланг сустава, при этом объектив артроскопа опускают вниз вертикально по ходу латерального фланга сустава вплоть до наружного мениска. В нижнем отделе хорошо визуализируются наружный край латерального мыщелка бедренной кости, сухожилие подколенной мышцы и часть наружного мениска.

       Артроскоп снова переводят в верхний заворот. Поместив световодный кабель снизу и медленно двигая артроскоп на себя, артроскопист должен увидеть суставную поверхность надколенника. Необходимо сориентировать видеокамеру по отношению к артроскопу таким образом, чтобы поверхность надколенника занимала верхнее положение на экране монитора. Из этой позиции осматривается суставная поверхность над­коленника, для чего артроскоп осторожными движениями выдвигается вперед и подается назад, а также вращается вокруг своей оси для увеличения площади обзора.

       Следом осматривают надколенниково-бедренный сустав, для чего артроскоп медленно отодвигают к нижнему полюсу надколенника, направляя угол зрения параллельно суставной щели. С внутренней стороны появляется медиальная пателлярная синовиальная складка, которая в норме имеет вид узкого, хорошо кровоснабжаемого тяжа. Часто встречается так называемый синдром медиальной пателлярной складки, который проявляется болью в переднем отделе сустава и в ряде случаев - псевдоблокадами коленного сустава.

Для оценки работы пателлофеморального сустава ногу сгибают, а артроскопом смотрят на позицию надколенника при различных углах сгибания в коленном суставе.

Далее артроскоп продвигают по периметру медиального мыщелка бедренной кости в направлении суставной щели, одновременно выполняется сги6ание голени в коленном суставе. Для лучшего осмотра медиального отдела сустава следует придать голени вальгусную девиацию. Отведение голени выполняется ассистентом или самим артроскопистом, который в этом случае удерживает стопу и голень пациента между боковой поверхностью своего туловища и локтевым суставом. Изменяя угол сгибания от 20 до 60⁰, можно осмотреть всю суставную поверхность мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также медиальный мениск.

Осмотр медиального мениска начинают с места перехода синовиальной оболочки медиального заворота на тело мениска перед мыщелком бедренной кости. Далее медленно перемещают объектив артроскопа в передний отдел сустава и прослеживают передний рог мениска, в котором имеются кровеносные сосуды. Затем подводят артроскоп к краю межмыщелковой ямки и суставной поверхности медиального мыщелка бедренной кости. Направляют угол зрения параллельно суставной щели и осматривают свободный край тела и задний рог мениска. Для лучшей визуализации заднего рога внутреннего мениска нужно, сохраняя вальгусную нагрузку, разогнуть ногу в коленном суставе примерно до 5-10⁰ и ротировать голень кнаружи.

При состоятельной внутренней боковой связке паракапсулярная часть заднего рога и особенно область перехода заднего рога в тело мениска («немая зона») у некоторых пациентов плохо доступны визуализации из медиального отдела сустава. Чтобы осмотреть эту область, а также дистальную часть задней крестообразной связки, артроскоп проводят через промежуток между передней крестообразной связкой и медиальным мыщелком бедренной кости в заднемедиальный отдел. Осмотр заднемедuального отдела из переднелатерального доступа может оказаться невозможным в случае сужения межмыщелковой ямки остеофитами межмыщелкового возвышения. Заднемедиальный отдел неудобен для осмотра и манипуляций, однако в ряде случаев должен быть осмотрен обязательно (например, при подозрении на наличие свободных внутрисуставных тел).

Артроскоп переводят в переднюю межмыщелковую область, при этом голень сгибают в коленном суставе до 45°. Хирург может поддерживать сгибание голени, поместив стопу пациента на переднюю поверхность своего бедра, или голень пациента может удерживаться в нужном положении ассистентом. В межмыщелковой области осматривают, прежде всего, uнфраnателлярную складку, которая представляет собой рудимент эмбриональной синовиальной мембраны и обычно имеет вид тонкого синовиального тяжа, идущего от жирового тела к крыше межмыщелковой ямки. В ряде случаев инфрапателлярная складка бывает весьма массивной, вследствие чего может быть ошибочно принята за переднюю крестообразную связку (ПКС). Чтобы обойти инфрапателлярную складку и осмотреть располагающуюся за ней ПКС, артроскоп следует подвести к межмыщелковой ямке поверх прикрепления складки с латеральной стороны. При этом в поле зрения нужно прослеживать контур хрящевой поверхности межмыщелковой вырезки. Обнаружив внутренний край латерального мыщелка бедра, можно проследить ПКС, которая имеет вид мощного сухожильного тяжа, местами покрытого синовиальной оболочкой.

Задняя крестообразная связка (ЗКС) хорошо видна у места прикрепления к медиальному мыщелку бедренной кости, где имеется выраженный синовиальный покров. На остальных участках она скрыта за ПКС, поэтому ее дистальная часть визуализируется из заднемедиального отдела.

     Завершив осмотр межмыщелковой области, артроскоп подводят к треугольнику, образованному латеральным краем межмыщелковой ямки, латеральным мыщелком большеберцовой кости, наружным мениском и передней крестообразной связкой. Затем разгибают коленный сустав до 20⁰, прилагая к нему варусную нагрузку (приводят голень), что осуществляется ассистентом или самим артроскопистом. Угол зрения направляют параллельно суставной щели и осматривают латеральный отдел сустава (суставные поверхности латеральных мыщелков, латеральный мениск и внутрисуставную часть сухожилия подколенной мышцы). Для более полного осмотра латерального мениска коленному суставу придают сгибание 90⁰ с продолжающейся варусной нагрузкой, а стопу пациента заводят на другую конечность. Таким образом, ноги пациента образуют фигуру, напоминающую цифру «4». В этой позиции хорошо визуализируется задний рог латерального мениска, а суставная щель в латеральном отделе раскрывается более широко, позволяя осмотреть не только свободный, но и паракапсулярный отдел мениска. В периферической области заднего рога латерального мениска можно обнаружить непостоянные переднюю (Вризберга) и заднюю (Хампфри) менискобедренные связки. Они проходят кпереди и кзади от ЗКС в непосредственной близости с ее волокнами и ста­билизируют задний рог латерального мениска. Далее артроскоп медленно перемещают вдоль свободного края мениска назад, прослеживая его тело и задний рог. В области перехода заднего рога латерального мениска в тело он отделен от капсулы сухожилием подколенной мышцы. При повреждении латерального дугообразного комплекса (подколенная мышца, малоберцовая коллатеральная и дугообразная связки) сухожилие может быть расслаблено или вовсе отсутствовать, а латеральная суставная щель может выглядеть более широкой. После обследования структур латерального отдела следует вернуть артроскоп к заднему рогу латерального мениска и продвинуть его глубже в заднелатеральный отдел сустава, что в позиции «цифра 4» не вызывает затруднений. В заднем отделе осматривают паракапсулярную часть рога латерального мениска, и заднелатерального заворота.

После завершения осмотра латерального отдела артроскоп возвращают в межмыщелковое пространство. На этом предварительный диагностический этап заканчивается. Выполняют второй - нижневнутренний доступ в сустав. Продолжают обследование при помощи диагностического зонда. Последовательность точно такая же с тем отличием, что все структуры оператор «пальпирует» при помощи крючка, проверяет их мобильность и оценивает размеры повреждений, ориентируясь по длине крючка (2 или 4 мм) или по 5-миллиметровой разметке на зонде.