Обезболивание в травматологии и ортопедии. Виды анестезии и показания к ним. Методика выполнения местной инфильтрационной анестезии при переломах и вывихах различной локализации.

Материалы с сайтов:

https://infopedia.su/16x11c5b.html, https://cyberleninka.ru/article/n/15061229

 

 

Упрощенно боль у травматологических больных делится на такие виды:

1. ноцицептивная боль (после травмы, воспалительная боль, висцеральная боль) ЧАЩЕ ВСЕГО.
2. нейропатическая боль (при диабетической полинейропатии, травмах нервных стволов, воспалении их);
3. смешанная боль (туннельные синдромы, онкологические боли, радикулопатии).

Современным подходом в проведении обезболивания при повреждениях является мультимодальное обезболивание. Такой принцип предполагает применение различных по химической структуре, механизму действия и точкам воздействия препаратов. Их синергизм позволяет уменьшить отрицательное воздействие на организм и получить желаемый эффект в меньших дозировках.

Составными частями мультимодального обезболивания являются:

· местные анестетики;

· опиодные анестетитки;

· парацетамол;

· нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);

· вспомогательные лекарственные средства.

Классификация:

1. Общая анестезия:
1. Внутривенная
2. Ингаляционная
3. ЭТН
2. Местная анестезия:
1. Контактная
2. Инфильтрационная
3. Периферическая проводниковая (футлярная, блокада нервных стволов и сплетений)
4. Центральная проводниковая (спинномозговая, эпидуральная)
5. Регионарная внутривенная
6. Регионарная внутрикостная

Под блокадой понимают локальное введение различных концентраций и количеств анестетика, иногда в сочетании с другими веществами для получения лечебного эффекта. Блокады мест перелома снимают боль при повреждении костей и суставов, служат хорошей профилактикой шока, а при его развитии - лечебными мероприятиями. Блокады используют при лечении не только травм, но и ряда заболеваний, поскольку они прерывают поток патологических импульсов, устраняют спазм сосудов и гипертонус мышц, улучшают кровообращение и нормализуют нейротрофические расстройства в очаге поражения.

Общие правила техники блокад:

1. блокады выполняют в операционной или чистой перевязочной с соблюдением правил асептики и антисептики.
2. в месте вкола тонкой иглой внутрикожно вводят раствор анестетика до получения «лимонной корочки» и только после наступления анестезии производят пункцию иглой нужного сечения и длины. Иглы для блокад должны быть длинной не менее 10-15 см.
3. анестетик поступает в клетчаточные пространства свободно и не вытекает обратно из иглы после снятия шприца - «сухая игла». Если же из канюли струйкой вытекает раствор анестетика, значит его вливают в плотные ткани (мышцы), а не в нужное пространство, т.е. процедуру выполняют неверно.
4. при блокаде возможно вхождение иглы в сосуд, полые и паренхиматозные органы, поэтому необходимо периодически потягивать поршень на себя и, убедившись, что посторонних примесей в шприц не поступает, продолжать манипуляцию.
5. после выполнения блокады больной в течение 1,5-2 ч должен находиться в постели.
6. перед выполнением блокады необходимо выяснить чувствительность вводимым средствам.

Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту:

У основания пальца дистальнее наложенного жгута с тыльной его стороны вводят иглу, надетую на 5-миллилитровый шприц с раствором новокаина (наложение жгута необязательно, если к раствору добавлен адреналин). Введением раствора обезболиваются кожа и подкожная клетчатка этой области. Затем, проводя иглу поочередно по латеральным сторонам основной фаланги пальца, перпендикулярно его поверхности, вводят раствор в клетчатку и анестезируют проходящие в этом месте пальцевые нервы.

Для проводниковых блокад: следует инъецировать анестетик как можно ближе к нерву. Это достигается путем получения парэстезии при введении иглы. Раствор анестетика вводится веерообразно.

Блокада места перелома:

Пальпаторно определяют область перелома, затем вводят иглу, стараясь проникнуть между отломками. Достигнув цели, вводят расчетное количество анестетика в зависимости от величины сломанной кости, вида перелома, возраста больного. Точность попадания иглы определяют по наличию гематомы - при потягивании поршня кзади в шприц поступает кровь. Анестезия наступает в течение 7-10 мин.

Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову:

Применяют при переломах костей таза. Длинную иглу (12-16 см) вкалывают на 1-1,5 см кнутри и книзу от верхней передней ости и ставят её под острым углом к подвздошной кости. Продвигают в пространство между брюшиной и крылом подвздошной кости. На глубине 12-14 см вводят 400 мл 0,25% раствора анестетика, при двусторонней блокаде вводят по 250 мл с каждой стороны. При правильно выполненной блокаде больные отмечают исчезновение боли и чувство тепла в конечности.

Внутрикостная анестезия - разновидность внутривенной местной анестезии. Анестезирующее вещество, введенное внутрикостно, попадает в венозную систему конечности, откуда диффундирует в ткани. Применяется внутрикостная анестезия при операциях на конечностях. Конечность изолируют от общего кровотока путем наложения эластичного бинта или манжеты тонометра. Анестезирующее вещество вводят на верхней конечности в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней - в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. При операциях на верхней конечности жгут накладывают:
при операциях на бедре - на верхнюю треть бедра
при операциях на голени - на нижнюю треть бедра
при операции на стопе - на нижнюю треть голени

 

Над местом пункции кости кожу инфильтрируют 0,25% раствором новокаина, а затем этой же иглой анестезируют глубжележащие ткани и надкостницу. Иглу с мандреном для пункции кости проводят через кожу, клетчатку и вращательными движениями проникают через кортикальную пластинку в губчатое вещество кости. При операциях на стопе и голени используют 100-150 мл, на бедре - 150-200 мл, на верхней конечности - 100-150 мл 0,25% раствора новокаина. После снятия жгута может отмечаться токсико-резорбтивное действие анестезирующего препарата (слабость, головокружение, гипотензия, тошнота, рвота).

Для предупреждения токсического действия новокаина при быстром попадании его в общий кровоток после окончания операции больному перед снятием жгута вводят подкожно 2 мл раствора кофеина, затем медленно снимают жгут.

Эпидуральная/перидуральная анестезия является разновидностью проводниковой анестезии. Обезболивающий эффект достигается за счёт блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введённым в эпидуральное пространство между твёрдой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков. Принципиальная разница заключается в том, что спинальной анестезией называют единичную инъекцию, а эпидуральной (перидуральной) – установку специальной тонкой трубочки, через которую вводится анестетик на протяжении определенного периода времени.

Спинномозговая анестезия используется в тех случаях, когда необходимо достичь кратковременного эффекта. В зависимости от типа используемых препаратов длительность обезболивания может варьироваться от 1 до 4 часов. Перидуральная анестезия не ограничивается по времени. Обезболивание будет продолжаться до тех пор, пока через установленный катетер в организм будет подаваться анестетик. Часто этот метод используют для того, чтобы избавлять пациента от боли не только во время оперативного вмешательства, но и в послеоперационный период. Чаще всего для перидуральной анестезии применяется средство Лидокаин, но также используют препараты Ропивакаин, Бупивакаин. Могут быть добавлены медикаменты, относящиеся к опиатам - Морфин, Промедол.

Отдельно перидуральная анестезия может использоваться в таких ситуациях:

1. обезболивание после оперативных вмешательств;
2. необходимость проведения операций на ногах и других участках нижней половины тела.

Спинальную анестезию могут использовать как один из методов лечения болей в спине. Часто она делается после операций. В ряде случаев используется исключительно эпидуральная анестезия. Ее применяют при необходимости проведения операций:

1. на тазу, бедре, лодыжке, большой берцовой кости;

2. по замене тазобедренных или коленных суставов;

3. при переломе шейки бедра;