Травматическая болезнь. Общие изменения в организме при воздействии травмы. Патофизиология травматической болезни.

Травматический шок. Эволюция взглядов на шок и современное представление о его патогенезе. Классификация, клиника, диагностика, принципы лечения. Медицинская помощь при травматическом шоке на этапах медицинской эвакуации.

Травматический шок – острая нейрогенная недостаточность

периферического кровообращения, возникающая под влиянием

чрезвычайного травмирующего фактора, сочетающаяся с фазными

нарушениями деятельности центральной нервной системы, гормонального

баланса, соответствующими метаболическими и функциональными

расстройствами различных органов и систем.

◦ Г.И. Назаренко (1994): травматический шок – это типовой эволюционно

сформировавшийся, фазово развивающийся патологический процесс

острого периода травматической болезни.

Патогенез

◦ В основе шокового состояния лежит диспропорция между

объемом циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла, когда емкость

сосудистого русла имеет тенденцию к прогрессирующему возрастанию

в динамике шока, а объем циркулирующей крови резко снижается. Падение

объема циркулирующей крови в динамике травматического шока, как

указывалось выше, обусловлено комплексом патогенетических факторов:

возможной кровопотерей, обязательной плазмопотерей в связи с повышением

проницаемости сосудистой стенки микроциркуляторного русла различных

периферических органов и тканей, патологическим депонированием крови,

снижением систолического выброса как следствия снижения венозного

возврата и активации симпатоадреналовой системы.

Эволюция взглядов на шок

Как медицинский диагноз бытовой термин «шок» (choc, фр. — удар потрясение) ввел в практику хирург-консультант армии французского короля Людовика XIV Анри Ледран (1741 г.).

В истории учения о травматическом шоке можно выделить три периода — описательный, теоретической разработки концепции и современный — научно-практический, когда изучение патофизиологических процессов в ответ на тяжелые травмы было перенесено из экспериментальных лабораторий в специализированные «противошоковые» центры.

Среди многих хирургов разных стран, описывавших травматический шок, возвышается фигура Н. И. Пирогова, который ярко и глубоко представил картину травматического шока у раненых. «С оторванною ногою или рукою лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит и не жалуется; не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс, как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышно шепотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувствительны; но если большой нерв, висящий из раны, буде чем-нибудь раздражен, то раненый одним легким сокращением лицевых мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние прохододит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда же оно продолжается до самой смерти».

 

Особую роль в формировании учения о шоке сыграли теории травматического шока: нейрогенная, кровоплазмопотери и токсическая.

 

Нейрогенную теорию травматического шока выдвинул в 1890-х года американский хирург Г. Крайлъ по аналогии с операционным шоком. В XX веке ее всесторонне развивал отечественный патофизиолог И. Р. Петров. Сторонники нейрогенной (нервно-рефлекторной) теории связывали «первичную поломку», происходящую в организме после тяжелых ранений и травм, с мощной нервно-болевой импульсацией из зон тяжелых механических повреждений в ЦНС и в органы-мишени (надпочечники и другие эндокринные органы). Действительно, современными методами подтверждается возникновение при тяжелой травме патологических изменений в ЦНС, происходящих на субклеточном уровне. Не исключено, что они закладывают основу развития более поздних осложнений. Однако основные положения нейрогенной теории травматического шока не подтвердились.

В самом начале XX века английский исследователь А. Малколм отвел ведущую роль в механизме развития травматического шока острой кровоплазмопотере. Последующая разработка и широкое применение объективных методов определения объема кровопотери (прямые измерения ОЦК и др.) подтвердили абсолютно приоритетную роль острой кровопотери в патогенезе травматического шока.

При тяжелых механических повреждениях к патологическому влиянию острой кровопотери неизбежно присоединяется негативное действие боли — ноцицептивная импульсация, последствия висцеральных повреждений, а при ранах, сопровождающихся образованием обширных очагов первичного некроза (огнестрельные ранения), раздавливанием или размозжением тканей — выраженный эндотоксикоз.

В системный кровоток поступают в большом количестве продукты разрушенных тканей, нарушенного метаболизма, рассасывающихся обширных гематом. Токсические вещества оказывают угнетающее действие на гемодинамику, газообмен и способствуют формированию необратимых изменений в клетках. Впервые на большую роль токсического фактора при тяжелых механических повреждениях обратили внимание в годы первой мировой войны французские врачи Э. Кеню и П. Делъбе — авторы токсической теории травматического шока.

К выводу, что травматический шок – это совокупность влияния вышеперечисленных факторов, пришли отечественные ученые, изучавшие травматический шок на полях сражений Великой Отечественной войны (Н. Н. Еланский, М.Н. Ахутин, 1945).

Взгляды на травматический шок как синдром гипоциркуляции подтвердились в третьем историческом периоде развития учения о шоке, хронологически совпавшем с формированием в 1960-х годах новой медицинской специальности — реаниматологии. В нашей стране появился первый центр — научно-исследовательская лаборатория по изучению шока и терминальных состояний при кафедре и клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, создал лабораторию известный хирург А. Н. Беркутов в 1961 году. С этого периода клинические проявления и патогенетические механизмы развития травматического шока стали изучаться непосредственно у раненого человека в зависимости от методов его лечения. В 1970-е годы прекращается дискуссия по поводу основополагающей теории развития травматического шока.

Исследуемый в непосредственной связи с лечением, травматический шок стал рассматриваться не как научная теория, а как лечебно-тактическая концепция, т. е. методология патогенетически обоснованного лечения.

Классификация

◦ 1) хирургический шок;

◦ 2) шок, вызываемый ожогом;

◦ 3) шок, вызываемый наложением жгута;

◦ 4) шок, вызываемый раздроблением;

◦ 5) шок, вызываемый ударной воздушной волной;

◦ 6) эндотоксиновый шок.

Классификация, предложенная

В.К. Кулагиным (1978)

◦ 1) раневой, возникающий при тяжелых механических травмах, включающих

компоненты болевого и психического видов шока. В зависимости от

локализации травмы разделен на следующие формы: церебральный,

пульмональный, висцеральный, при травме конечностей, при длительном

сдавлении мягких тканей, при множественной травме;

◦ 2) геморрагический, возникающий при наружных и внутренних

кровотечениях;

◦ 3) операционный;

◦ 4) смешанный.

Клиника

Стадии развития

◦ 1) эректильная стадия (возбуждения) ◦

 Эректильная стадия шока возникает непосредственно вслед за воздействием

травмирующего фактора; ее продолжительность составляет несколько минут,

в связи с чем больные с травматическим шоком доставляются в стационар

в торпидной стадии шока. Длительность торпидной стадии шока составляет,

как правило, от нескольких часов до двух суток.

◦ 2) торпидная стадия (торможения)

◦ В соответствии с состоянием параметров гемодинамики принято выделять

две фазы торпидной стадии:

◦ 1) компенсации

◦ 2) декомпенсации

Степени тяжести торпидной стадии

◦ В основе данной классификации лежит уровень систолического артериального

давления и частота пульса.

◦Лёгкая (I) степень: незначительно выраженная тахикардия (90-100 уд/мин),

систолическое АД чуть снижено, но превышает 90 мм рт.ст

◦ Средняя (II) степень: пульс учащён до 110-120 в мин., слабого

наполнения, систолическое АД 70-90 мм рт.ст.

◦ Тяжелая (III) степень: выраженная тахикардия (120—140 уд/мин), истолическое

АД 50-70 мм рт.ст.

◦ Крайне тяжёлая (IV) степень (терминальное состояние): различают следующие

периоды: предагональное, агональное состояние, клиническая смерть.

Индекс Альговера

◦ Это отношение величины пульса к систолическому артериальному давлению.

◦ Можно с высокой долей объективности судить о степени тяжести любого

шока, в том числе травматического.

◦Индекс в норме равен 0,5. 0,8-1,0 - шок I степени; 1-1,5 - шок II степени;

больше чем 1,5 - шок III степени.

Клиническая картина фазы компенсации торпидной стадии

◦холодная влажная кожа,

◦прогрессирующая тахикардия,

◦бледность слизистых оболочек,

◦относительно высокое артериальное давление,

◦отсутствие выраженных гипоксических изменений в миокарде по данным ЭКГ,

◦отсутствие признаков гипоксии мозга.

◦Зрачки могут быть несколько расширены за счет повышения тонуса радиальных мышц в связи с активацией

симпатоадреналовой системы.

◦Длительность наполнения капилляров под ногтевым ложем, так называемый симптом пятна, более 3–5 секунд.

◦Для оценки степени выраженности торпидной стадии шока рекомендуется использование ректально-кожного градиента температуры, являющегося интегративным показателем состояния микрогемоциркуляции. Этот тест легко воспроизводим в любых условиях, характеризуется разностью между температурой в просвете прямой кишки на глубине 8-10 см и температурой кожи на тыле стопы у основания 1-го пальца. В норме ректально-кожный градиент температуры составляет 3–5 °С. Возрастание этого градиента свыше 6–7 °С свидетельствует о развитии шока. Г.И. Назаренко (1994) отмечает, что наблюдение за динамикой этого градиента позволяет дать оценку эффективности противошоковой терапии. Если, несмотря на комплекс мероприятий, этот градиент продолжает возрастать, прогноз шокового состояния становится менее благоприятным, увеличение кожно-ректального градиента свыше 16 °С указывает на возможность развития летального исхода в 89 % случаев. В фазе компенсации торпидной стадии шока этот градиент возрастает незначительно.

◦Центральное венозное давление нормальное или несколько сниженное.

Клиническая картина фазы декомпенсации торпидной стадии

◦ Данная фаза характеризуется истощением адаптивных механизмов организма.

◦ Психическая и двигательная заторможенность

◦ Спутанность сознания

◦ Гипорефлексия

◦ Сердечная недостаточность

◦ Признаки аритмии

◦ Артериальная гипотензия и коллапс

◦ Капилляротрофическая недостаточность

◦ Дыхательная недостаточность («шоковые лёгкие»)

◦ Тромбогеморрагический синдром

◦ Печеночная недостаточность («шоковая печень»)

◦ Почечная недостаточность («шоковые почки»)

 

◦Первая помощь и лечение

◦На этапе первой помощи необходимо провести временную остановку кровотечения (жгут, тугая повязка), восстановить проходимость дыхательных путей, выполнить обезболивание и иммобилизацию, а также предупредить переохлаждение. Перемещать больного следует очень осторожно, чтобы не допустить повторной травматизации.

◦ В стационаре на начальном этапе проводят переливание солевых (лактасол, раствор Рингера) и коллоидных (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль) растворов. После определения резуса и группы крови продолжают переливание указанных растворов в сочетании с кровью и плазмой.

◦Обеспечивают адекватное дыхание, используя воздуховоды, оксигенотерапию, интубацию трахеи или ИВЛ. Продолжают обезболивание. Выполняют катетеризацию мочевого пузыря для точного определения количества мочи.

Оперативные вмешательства проводят по жизненным показаниям в объёме, необходимом для сохранения жизнедеятельности и предотвращения дальнейшего усугубления шока.

Осуществляют остановку кровотечения и обработку ран, блокаду и иммобилизацию переломов, устранение пневмоторакса.

Назначают гормонотерапию, и дегидратацию, применяют препараты для борьбы с гипоксией головного мозга, корректируют обменные нарушения.

 

Политравма общие понятия

• Это одномоментное повреждение нескольких анатомических областей или систем органов, одно из которых или их комбинация представляют непосредственную угрозу для жизни (ISS> 16)

• Ответ организма на травму не зависит от локализации повреждений и определяется только их тяжестью. Данные повреждения вызывают последовательные системные реакции, которые могут приводит к дисфункции или поражению отдалённых и жизненно важных органов и систем, непосредственно не подвергшихся травме.

• Количество таких пострадавших менее 1%

• Качество лечения определяется не мастерством хирурга, а организацией оказания помощи

• Важно время с момента травмы до доставки в стационар (правило золотого часа)

• Необходимо строгое соответствие протоколам лечения

• Критичен объём мероприятий при поступлении в стационар (второй золотой час)

Патофизиология

Рана вокруг перелома является очагом воспаления, содержащим мёртвую ткань, окружённую зоной ишемии и гипоксии. Данный очаг выделяет медиаторы воспаления местно и в системный кровоток => системные реакции. (привлечение ИКК для восстановления и очищения тканевых дефектов)

Так же стресс и боль провоцируют метаболические, нейроэндокринные, нейроиммунологические реакции. Если переломы к тому же осложнены кровотечением, контаминацией и др=> синдром системного воспалительного ответа (ССВО)

ССВО выражается в повышении проницаемости капиляров и повышенным потреблением энергии. Вследствие этого возникает гиперметаболическое состояние распадаются мышечные структуры, повышается температура и нарушается термическая регуляция.

При отсутствии ранней и адекватной реанимации, возникает «взрыв изнутри». Истощаются ИКК => иммуносупрессия, сепсис=> синдром полиорганной недостаточности => смерть.

 

Дополнения к лекции

Эпидемиология:

В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, а частота остеопении составляет 43% и 44%, соответственно. Частота остеопороза увеличивается с возрастом [7]. В целом, остеопорозом страдают около 14 млн. человек и еще 20 млн. людей имеют снижение МПК, соответствующее остеопении [8]. Аналогичные показатели распространенности остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы [2,3].

Показатели смертности в течение первого года после перелома бедра составляют от 12 до 40%, причем данный показатель выше у мужчин [9]. Особенно высока летальность в течение первых 6 месяцев после перелома, которая на 5-20% выше по сравнению с этим показателем у лиц того же возраста без переломов

С учетом прогнозируемого роста продолжительности жизни в России в ближайшие годы будет наблюдаться рост случаев низкотравматических переломов. Так, например, к 2035 году у мужчин число случаев перелома проксимального отдела бедренной кости вырастет на 36%, у женщин – на 43% [14].

Классификация

Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание без выявленной другой причины снижения прочности скелета, занимает 95% в структуре остеопороза у женщин в постменопаузе (постменопаузальный остеопороз) и 80% в структуре остеопороза у мужчин старше 50 лет [1-3, 15]. К первичному остеопорозу также относится идиопатический остеопороз, который развивается у женщин до менопаузы, мужчин до 50 лет и ювенильный остеопороз, который диагностируется у детей (до 18 лет). Идиопатические и ювенильные формы первичного остеопороза крайне редки.

 Вторичный остеопороз развивается вследствие различных заболеваний или состояний, а также приема лекарственных средств, то есть имеется конкретная причина, КР87 11 приводящая к остеопорозу (Таблица 1). В структуре остеопороза вторичный остеопороз занимает 5% у женщин и 20% у мужчин

 

Диагностика

2.2 Физикальное обследование Физикальное обследование пациента включает:

 · Измерение роста и массы тела пациента с расчетом индекса массы тела. При фиксации результатов роста необходимо уточнить максимальный рост в молодом возрасте (25 лет) и/или при последнем предыдущем измерении роста. При снижении роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более за жизнь необходимо заподозрить компрессионный(ые) перелом(ы) тела позвонка.

· Наличие складок кожи на спине и боках (симптом «лишней кожи»), уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины 2 пальцев являются физикальными признаками компрессионных переломов тел позвонков

 · При измерении роста следует обратить внимание на невозможность полностью распрямиться, появление расстояния от стены до затылка, что является симптомом компрессионных переломов тел позвонков Перерастяжение шеи Боль Натяжение связок Нарушения стула и дизурические явления (уменьшение объема грудной и брюшной полости) Спазм мышц Нарушение вдоха, боли в сердце, изжога Соприкосновение Остеоартрит рёбер с тазом тазобедренного сустава КР87 18

· Характерная кифотическая деформация грудной клетки, относительное увеличение живота в объеме («выпячивание» передней брюшной стенки), относительное удлинение конечностей и укорочение грудной клетки представлены на рисунке 1 и являются симптомами множественныъх компрессионных деформаций тел позвонков

Лаба

ПЛАЗМА или СЫВОРОТКА Обязательный набор исследований при впервые установленном остеопорозе

• Полный общеклинический анализ крови (анемии, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – симптомы онкологической (в том числе множественной миеломы), ревматической и др. патологии)
• Биохимический анализ (кальций, креатинин, подсчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ), фосфор, магний, щелочная фосфатаза, печеночные ферменты, глюкоза) – исключение вторичного остеопороза, исключение ограничений для назначения терапии

ПО ПОКАЗАНИЯМ (при наличие клинической картины, по мнению врача)

• Тиреотропный гормон (ТТГ) +/- свободный Т4 (патология щитовидной железы) 25(OH)-витамин D (диагностика нарушений минерализации скелета)
• Паратиреоидный гормон (ПТГ) (диагностика гипер и гипопаратиреоза)
• Общий тестостерон и гонадотропины у молодых мужчин/женщин (исключение гипогонадизма)

Инструментальные

 

Иммобилизация в травматологии и ортопедии. Виды повязок. Гипсовая повязка. Классификация. Правила наложения. Повязки из современных быстротвердеющих материалов. Преимущества и недостатки. Ортезы. Показания к их использованию.

Иммобилизация - создание положения неподвижности (обездвижение) конечности или другой части тела при повреждениях, воспалительных или иных болезненных процессах, когда поврежденному органу необходимо состояние покоя. Методы:

- временный (на период транспортировки в медицинское учреждение и т.п.)

- постоянный (создание условий, необходимых для сращения отломков кости, заживления раны и т.д.).

Виды иммобилизирующих повязок:

По виду перевязочного материала:

• твёрдые (штатные шины (стандартные шины – Дитерихса, Крамера; импровизированные шины, «нога к ноге», иммобилизирующие повязки – Дезо, косыночная), ортезы (воротник Шанца), жесткие носилки и иммобилизация положением – поза Волковича, экстензионные устройства, ортопедические аппараты, протезы, туторы и корсеты);

• отвердевающие (гипсовые, цинк-желатиновые, крахмальные, повязки из полимерных материалов).

По способу бытования перевязочного материала: циркулярная или круговая; перекрещивающаяся (крестообразная или восьмиобразная); черепашья (сходящаяся и расходящаяся); бинтами трубчатыми (сетчатыми).

По способу закрепления перевязочного материала: лейкопластырные; клеевые; косыночные; Т-образные; бинтовые: марлевым бинтом; трубчатым трикотажным медицинским бинтом; эластичным сетчато-трубчатым медицинским бинтом.

По характеру и цели иммобилизации:

• защитная (асептическая) - стерильная сухая марлевая салфетка, прикрывающая рану и предохраняющая её от инфекции;

• лекарственная - стерильная марлевая салфетка, смоченная лекарственным веществом и фиксированная к ране бинтом или другим способом с лечебной целью;

• гемостатическая (давящая) - тугая бинтовая повязка применяется для остановки кровотечения из раны;

• иммобилизирующая транспортная или лечебная - обездвиживающая мягкая или твёрдая повязка, которая обеспечивает неподвижность конечности при переломах, при повреждении суставов, обширных повреждениях мягких тканей и нагноительных процессах на конечности;

• повязка с вытяжением транспортная или лечебная - применяется при переломах с целью удержать костные отломки в правильном положении при их смещении, а также предупредить контрактуры при обширных ожогах III степени;

• корригирующая повязка - исправляющая деформацию (гипсовый корсет при искривлении позвоночника);

• контурная повязка - повязка, повторяющая контуры тела, на которые наложена, применяется при лечении ожогов и обширных ранениях конечностей, при грыжах брюшной стенки.

Показания к наложению шин: повреждения костей, суставов, сосудов и нервов; обширные повреждения мягких тканей и др.

Показания к наложению гипсовых повязок:

- закрытые и открытые переломы костей по типу трещин, надкостничные переломы без смещения отломков или с небольшим смещением;

- вколоченные переломы шейки бедренной кости, плечевой кости, лучевой кости в типичном месте;

- отрывные переломы лопатки, локтевой кости, надколенника, пяточной кости и др.;

- диафизарные переломы костей предплечья и голени (в нижней трети), околосуставные и внутрисуставные переломы, переломовывихи и подвывихи (особенно в голеностопном суставе);

- после применения др способов лечения (скелетного вытяжения, фиксации аппаратами, металлоостеосинтеза);

- множественные переломы у детей;

- при угрожающих жизни состояниях, при общем двигательном возбуждении, психических расстройствах.

Правила наложения повязок:

– перед раскатыванием гипса измеряют длину накладываемой повязки по здоровой конечности;

– в большинстве случаев повязку накладывают в положении больного лежа. Часть тела, на которую накладывают повязку, приподнимают над уровнем стола при помощи различных приспособлений;

– гипсовая повязка должна предупреждать образование тугоподвижности в суставах в функционально невыгодном (порочном) положении. Для этого стопу устанавливают под прямым углом к оси голени, голень – в положении легкого сгибания (165°) в коленном суставе, бедро – в положении разгибания в тазобедренном суставе. Даже при образовании контрактуры в суставах нижняя конечность в этом случае будет опорной, и больной сможет ходить. На верхней конечности пальцы устанавливают в положении легкого ладонного сгибания с противопостановлением I пальца, кисть – в положении тыльного разгибания под углом 45° в лучезапястном суставе, предплечье сгибателя – под углом 90-100° в локтевом суставе, плечо отводят от туловища под углом 15–20° при помощи ватно-марлевого валика, подложенного в подмышечную впадину. При некоторых заболеваниях и в повреждениях по указанию травматолога на срок не более полутора– двух месяцев может быть наложена повязка в так называемом порочном положении. Через 3–4 недели при появлении начальной консолидации отломков повязку снимают, устанавливают конечность в правильное положение и фиксируют гипсом;

– гипсовые бинты должны ложиться равномерно, без складок и перегибов. Не владеющий приемами десмургии не должен накладывать гипсовые повязки;

– места, подверженные наибольшей нагрузке, дополнительно укрепляют (область суставов, подошва стопы и пр.);

– периферический отдел конечности (пальцы стопы, кисти) оставляют открытым и доступным для наблюдения с тем, чтобы вовремя заметить симптомы сдавливания конечности и рассечь повязку;

– до застывания гипса повязка должна быть хорошо отмоделирована. Поглаживанием повязке придают форму части тела. Повязка должна быть точным слепком этой части тела со всеми ее выступами и впадинами;

– после наложения повязки производят ее маркировку, т. е. наносят на нее схему перелома, дату перелома, дату наложения повязки, дату снятия повязки, фамилию врача.

Способы наложения гипсовых повязок. По способу наложения гипсовые повязки делят на подкладочные и бесподкладочные. При подкладочных повязках конечность или другую часть тела вначале обматывают тонким слоем ваты, затем поверх ваты накладывают гипсовые бинты. Бесподкладочные повязки накладывают непосредственно на кожу. Предварительно костные выступы (область лодыжек, мыщелков бедра, ости подвздошных костей и т. д.) изолируют тонким слоем ваты. Первые повязки не сдавливают конечность и не дают пролежней от гипса, но не фиксируют достаточно прочно отломки костей, поэтому при их наложении часто происходит вторичное смещение отломков. Бесподкладочные повязки при невнимательном наблюдении могут вызвать сдавливание конечности вплоть до ее некроза и пролежни на коже.

По строению гипсовые повязки делятся на лонгетные и циркулярные. Циркулярная гипсовая повязка охватывает поврежденную часть тела со всех сторон, лонгетная – только с одной. Разновидностью циркулярных повязок являются окончатые и мостовидные повязки. Окончатая повязка – это циркулярная повязка, в которой вырезано окно над раной, свищом, дренажем и т. п. Нужно следить, чтобы края гипса в области окна не врезались в кожу, иначе при ходьбе мягкие ткани отекут, что ухудшит условия заживления раны. Выпячиванию мягких тканей можно помешать, если каждый раз после перевязки закрывать окно гипсовым лоскутом.

Мостовидная повязка показана в тех случаях, когда рана располагается во всей окружности конечности. Вначале проксимальнее и дистальнее раны накладывают циркулярные повязки, затем обе повязки соединяют между собой П-образно изогнутыми металлическими стременами. При соединении только гипсовыми бинтами мост непрочен и ломается от тяжести периферического отдела повязки.

Повязки, накладываемые на различные части тела, имеют свои названия, например корсет-кокситная повязка, «сапожок» и т. д. Повязка, фиксирующая только один сустав, называется тутором. Все другие повязки должны обеспечивать неподвижность не менее 2 соседних суставов, а тазобедренная – трех.

Гипсовую лонгету на предплечье накладывают чаще всего при переломах лучевой кости в типичном месте. Бинты раскладывают равномерно на всю длину предплечья от локтевого сустава до основания пальцев кисти. Гипсовая лонгета на область голеностопного сустава показана при переломах наружной лодыжки без смещения отломка и разрывах связок голеностопного сустава. Гипсовые бинты раскатывают с постепенным расширением в верхней части повязки. Замеряют длину стопы больного и соответственно на лонгете делают 2 надреза в поперечном направлении на месте сгиба повязки. Лонгету моделируют и укрепляют мягким бинтом. Лонгеты очень легко превратить в циркулярные повязки. Для этого достаточно их укрепить на конечности не марлевым, а 4–5 слоями гипсового бинта.

Подкладочная циркулярная гипсовая повязка накладывается после ортопедических операций и в тех случаях, когда отломки костей спаяны костной мозолью и не могут сместиться. Сначала конечность обматывают тонким слоем ваты, для чего берут серую вату, скатанную в рулон. Обкладывать отдельными кусками ваты разной толщины нельзя, так как вата сваляется, и повязка будет доставлять больному много неудобств при ношении. После этого поверх ваты накладывают гипсовыми бинтами циркулярную повязку в 5–6 слоев.

Снятие гипсовой повязки. Повязку снимают с помощью гипсовых ножниц, пилки, гипсовых щипцов и металлического шпателя. Если повязка свободна, то для ее снятия можно сразу применить гипсовые ножницы. В других случаях надо вначале просунуть под повязку шпатель с тем, чтобы защитить кожу от порезов ножницами. Повязки разрезают на той стороне, где больше мягких тканей. Например, циркулярную повязку до средней трети бедра – по задненаружной поверхности, корсет– на спине и т. д. Для снятия лонгеты достаточно разрезать мягкий бинт.

Осложнения. Циркулярную гипсовую повязку, наложенную после скелетного вытяжения конечности, не рассекают, однако тщательно контролируют состояние периферического кровообращения до полного высыхания гипса. При появлении признаков сдавления конечности (отечность и синюшность пальцев, снижение температуры кожи, стойкий болевой синдром) необходимо немедленно полностью продольно рассечь гипсовую повязку и края ее развести. Продолжительное нарушение кровообращения в дистальных отделах конечности ведет к развитию контрактуры Фолькмана, атрофии Зудека, а может закончиться ампутацией конечности.

В процессе иммобилизации конечностей гипсовыми повязками, особенно по поводу открытых и огнестрельных переломов костей, могут наблюдаться осложнения гнойной инфекцией. При этом появляются общие признаки нагноения раны (лихорадка, тахикардия, изменения со стороны крови, ухудшение общего состояния) и местные изменения в виде регионарного лимфаденита и болей в ране пульсирующего характера. На поверхности повязки появляются пятна бурого цвета, от которых исходит неприятный гнилостный запах. Необходимо срочно снять повязку, в последующем — консультация хирурга или травматолога.

Более грозным осложнением, сопровождающим, как правило, огнестрельные ранения, является анаэробная инфекция. Основные признаки при этом — нестерпимые распирающие боли в области раны; повязка становится тесной, выше повязки появляется венозный застой. Общее состояние больного ухудшается, нарастает интоксикация, появляется тахикардия, повышается температура тела, присоединяются изменения со стороны крови. При появлении признаков анаэробной инфекции повязку немедленно рассекают.

Под гипсовой повязкой может наступить вторичное кровотечение. При этом повязка пропитывается кровью и появляются общие признаки анемии (бледность кожных покровов, холодный липкий пот, слабый частый пульс, головокружение, тошнота, звон в ушах). В таких случаях повязка рассекается и производится остановка кровотечения.

При появлении смещения отломков под гипсовой повязкой могут возникнуть боли в зоне перелома, повязка становится тесной, могут присоединиться признаки сдавления конечности. Для уточнения характера смещения производится рентгенография, после чего повязка рассекается и смещение отломков устраняется.

Если ограниченный участок конечности или туловища подвергается постоянному давлению, то в результате местного расстройства кровообращения возникает пролежень.

Механические

Компрессионный трикотаж

Использование трикотажа с градуированной компрессией у пациентов с травмами не было тщательно изучено. Тем не менее, многие хирурги рекомендуют сочетание чулок с

градуированной компрессией с фармакологическими методами для профилактики ВТЭ у пациентов с травмами.

Механические помпы

Существуют различные механические устройства для замещения или усиления функции естественной мышечной помпы. Они включают венозные помпы стопы, разработанные для имитации эффекта нагрузки весом, и устройства последовательной пневматической компрессии, которые транспортируют венозную кровь проксимально. В целом венозные помпы, по-видимому, сокращают частоту ВТЭ у пациентов с травмами. Однако выгода их изолированного применения в данной категории пациентов по сравнению с отсутствием профилактики не была ддоказан. Их применение рекомендуется у пациентов с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии.

 

Фильтры полой вены (кава фильтры)

Установка фильтра является стратегией предотвращения легочной эмболии на фоне установленного или вероятного тромбоза. Его роль в травматологии, а также опасности и выгоды установки В профилактических целях ещё полностью не определены.

Применение фильтров рекомендуется у травматологических пациентов с высоким риском, которые не могут получать антикоагулянты связи с повышенной опасностью кровотечения.

Имеются удаляемые и неудаляемые фильтры. Серьезным осложнением при использовании фильтра нижней полой вены является тромботическая окклюзия нижней полой вены (от 6 до 30% случаев). У более молодых пациентов, где противопоказания к антикоагулянтной профилактике могут быть временными, следует обсуждать применение удаляемых фильтров.

Химические

Химические средства стали основой профилактики тромбоэмболии в большинстве отраслей хирургии с 1970-х гг. в результате их доказанной эффективности. Однако они не были популярны среди многих хирургов по причинам,

    перечисленным в гл. 4.6152.

Варфарин

это высокоэффективный антикоагулянт, принимаемый перорально; однако он в значительной степени связывается с протеинами плазмы, поэтому другие вещества (алкоголь, антибиотики) сильно влияют на его эффективность. Антикоагулянтное действие варфарина наступает не сразу, поэтому первоначально должны применяться другие средства. В травматологии он

чаще всего применяется для лечения установленного ТГВ. Его применение требует мониторинга регулярными анализами крови (международное нормализованное отношение МНО или протромбиновый индекс ПТИ). При профилактике и лечении целью является МНО 2,5 (диапазон МНО 2,0-3‚0) [16]. Понизить высокий уровень МНО можно при помощи витамина К, однако его высокие дозы делают пациента варфарин-устойчивым на несколько дней.

Варфарин может быть эффективным профилактическим средством при вмешательствах по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости. 465/638

 

 

Гепарины

Гепарины это естественно вырабатываемые антикоагулянты. Активность нефракционированного гепарина контролируется с помощью активированного частичного тромбопласгинового времени (АЧГВ). При назначении в максимальных дозировках гепарин является традиционным средством для инициирования антикоагуляции.

Полная антикоагуляция в послеоперационном периоде сопровождается высокой опасностью кровотечений. Фракционированные гепарины содержат больше низкомолекулярных компонентов (отсюда низкомолекулярные гепарины). Их действие лучше контролировать с использованием анализа действия анти-фактора Ха. Нефракционированный гепарин в малых дозах показал хорошие результаты в хирургии и элективной ортопедии и теперь широко применяется для профилактики в травматологии и ортопедии. Профилактика гепаринами (низкомолекулярными или нефракционированными в малых дозах) Эффективна при вмешательствах на тазобедренном суставе. Однако есть данные о большей