Период явных клинических nризнаков.

· Боли в эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные, не связанные с приемом пищи.

· Анорексия - полное отсутствие аппетита (в редких случаях появляется повышенный аппетит - булимия).

· Прогрессирующее похудание - иногда более 10 кг за 1 месяц.

· Прогрессирующая дисфагия - при локализации рака в кардиальном отделе желудка, распространяющемся в пищевод. Выявляется в основном при проглатывании сухой или плохо разжеванной пищи.

· Тошнота и рвота - нередко с примесью крови, часто ежедневная с содержанием в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Появляется чувство быстрого переполнения желудка при приеме небольшого количества пищи, чувство давления в эпигастрии.

· Хронические желудочные кровотечения (с периодическим выделением стула в виде мелены или скрытое кровотечение), приводящие к анемизации пациента.

· Беспричинная длительная лихорадка (субфебрилитет).

Перечисленные симптомы с преобладанием тех или иных из них в зависимости от локализации, размеров опухоли наблюдаются в определенной стадии болезни у всех больных.

При осмотре пациента отмечается бледность или своеобразный землистый цвет кожных покровов.

Пальпаторно в части случаев можно отметить болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Иногда удается пальпировать опухоль в виде плотного тела округлой формы. Пальпаторно можно обнаружить метастазы в лимфатические узлы. Так, например, может пальпироваться увеличенный (1-1,5 см) лимфатический узел в левой надключичной области. Может пальпироваться увеличенная, плотная с неровной поверхностью печень (при метастазах в печень).

При локализации опухоли в привратнике можно увидеть выпячивание передней брюшной стенки в эпигастральной области и наблюдать медленно идущую слева направо перистальтическую волну сокращения желудка.

Терминальная стадия заболевания. Пациентов беспокоят сильные, изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в печень), в спине (прорастание опухоли в поджелудочную железу, позвоночник), иногда в костях.

Отмечается анорексия, после каждого приема пищи возникает рвота. Имеет место резкая слабость, похудание вплоть до кахексии. Кожа становится сухой, утрачивает эластичность, приобретает землистый цвет. Можно выявить асцит (метастазы в ворота печени или обсеменение брюшины).

 

Рентгенологическими признаками рака желудка являются: наличие дефекта наполнения - участок на контуре или рельефе желудка, не заполняющийся контрастным веществом, атипичный рельеф слизистой, выпадение перистальтики в области опухолевой инфильтрации.

Наиболее информативна фиброгастродуоденоскопия, которая сделала опухоли желудка визуальными, открыла широкие возможности для осуществления клинико-морфологической диагностики, с ее помощью можно точно определить характер, размер опухоли, провести биопсию для гистологического исследования.

Лапароскопия применяется в поздней диагностике рака желудка, в основном для определекния операбельности опухоли.

При лабораторном обследовании у пациентов с раком желудка обнаруживается:

- в общем анализе крови анемия в случаях распада опухоли и вследствие желудочных кровотечений, СОЭ увеличивается до 50-70 мм/ч, может быть небольшой лейкоцитоз.

- при исследовании кала на скрытую кровь при наличии даже микрокровотечений реакция всегда бывает положительной.

- в желудочном содержимом часто наблюдается ахилия, возможно наличие молочной кислоты.

 

19. Рак легкого. Диагноз и дифференциальный диагноз. Методы лечения (хирургический, лучевой, лекарственный, комбинированное и комплексное лечение). Отдаленные результаты лечения, прогноз.

Рак легкого – собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желёз бронхиол и лёгочных альвеол.

 

Дифференциальная диагностика. Различные формы рака легких следует дифференцировать от воспалительных заболеваний, доброкачественных опухолей и кист легких, а также от метастазов опухолей другой локали­зации.

Центральный рак легкого отличается от хронической пневмонии повтор­ными и частыми обострениями, легко поддающимися терапии, наличием инфильтрата в легком, остающегося после обострения, обнаружением в мокроте атипических клеток, признаками опухолевого поражения бронхов, выявляемыми при бронхоскопии. Окончательный диагноз в сомнительных случаях возможен лишь после биопсии участка измененной стенки бронха или скарификата его слизистой оболочки.

Гистологическое исследование кусочка опухоли, полученного при био­псии, помогает поставить окончательный диагноз и при подозрении на доб­рокачественную центральную опухоль.

Наиболее труден дифференциальный диагноз между периферической карциномой, туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами лег­кого.

 

Лечение. Основным наиболее надежным методом лечения рака легких яв­ляется хирургический. В зависимости от стадии и обширности поражения' легкого удаляют, произведя торакотомию, одну или две доли (лобэктомия, билобэктомия). При более значительном распространении рака удаляют все легкое (пульмонэктомия) вместе с регионарными лимфатическими узлами. В последние годы при ранней стадии рака различные операции на легких, включая лобэктомию и билобэктомию, проводят без торакотомии с помо­щью видеоторакоскопической техники. Преимущество этих операций за­ключается в меньшей травматичности, сокращении периода реабилитации и числа осложнений.

+Показаниями к операции являются хорошо отграниченные опухоли I— III стадии, отсутствие отдаленных метастазов в другие органы. При опреде­лении показаний к операции следует учитывать общее состояние больных, удовлетворительную функцию легких и сердечно-сосудистой системы, воз­раст пациента, его возможность перенести тяжелое вмешательство. Хирур­гическое лечение дает хорошие результаты при I—II стадии, когда патоло­гический процесс не вышел за пределы доли легкого и регионарные лимфа­тические узлы могут быть удалены. Пятилетняя выживаемость при опера­тивном лечении в I стадии достигает 85—90%, во II стадии около 60%

Среди больных раком легких, направляемых в клинику для оперативного лечения, только 30—40% являются операбельными. При мелкоклеточном низкодифференцированном раке операцию рекомендуют лишь при I—II стадии заболевания.

Прогноз. После установления диагноза больные без последующего ле­чения живут примерно 1 год. После радикальной операции прогноз опре­деляется стадией заболевания и гистологической структурой опухоли. Особенно неблагоприятны результаты хирургического лечения больных с мелкоклеточным низкодифференцированным раком. При дифференциро­ванных формах рака после операций, произведенных в I стадии заболева­ния, пятилетняя выживаемость достигает 85—90%, при II — 60%. По от­ношению ко всем диагностированным (а не только оперированным) опухолям этого вида пятилетняя выживаемость составляет около 8%. Та­ким образом, прогноз при раке легкого неблагоприятный.

 

 

20. Рак легкого. Роль курения в возникновении рака легкого. Патологическая анатомия (формы роста, гистологические варианты строения). Особенности клинического течения в зависимости от локализации и формы роста. Атипические формы рака легкого. Закономерности метастазирования.

Рак легкого – собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желёз бронхиол и лёгочных альвеол.

Клинико-анатомическая классификация

1.Центральный рак лёгкого возникает в бронхах (главном, промежуточном,

долевом, сегментарном и субсегментарном). По направлению роста выделяют экзофитный

(эндобронхиальный) рак, когда опухоль растёт в просвет бронха; эндофитный

(экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу лёгочной

паренхимы; разветвлённый рак с муфтообразно перибронхиальным ростом опухоли вокруг

бронхов, а также смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного

компонента.

2.Периферический рак лёгкого исходит из эпителия более мелких бронхов или

локализующийся в паренхиме лёгкого.

Различают узловую округлую опухоль, пневмониеподобный рак и рак верхушки

лёгкого с синдромом Панкоста.

Международная гистологическая классификация (2015) [22]

1.Преинвазивные образования

2. Аденокарцинома

3. Плоскоклеточный рак

4. Нейроэндокринные опухоли

5. Крупноклеточная карцинома

Клиника

· Кашель при центральном раке легкого у большинства больных сухой, временами

надсадный. С нарастанием обтурации бронха кашель может сопровождаться

мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера.

· Кровохарканье может проявляться в виде прожилок алой крови в мокроте или в

виде диффузно окрашенной.

· Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет поражённого бронха при

центральном раке или зависит от размера периферической опухоли, т.е. степени

сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных

стволов, бронхов и трахеи.

· Боль в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения может быть

обусловлена локализацией новообразования в плащевой зоне лёгкого, особенно при

прорастании плевры и грудной стенки, а также наличием плеврального выпота или

ателектаза лёгкого с признаками обтурационного пневмонита.

Атипичные формы рака легких. 1. Медиастинальная форма ха­рактеризуется наличием множественных метастазов в лимфатические узлы средостения при отсутствии отчетливо определяемого первичного очага в легком.

+Первые симптомы медиастинальной формы рака — отечность лица и шеи, одышка, сухой кашель, иногда внезапное изменение тембра голоса (за счет сдавления опухолью возвратного нерва). В далеко зашедшей стадии за­болевания клиническая картина определяется наличием медиастинального синдрома: боли в грудной клетке, периферический лимфоспазм и стеноти-ческое дыхание, обусловленные сдавлением органов средостения, в том числе верхней полой вены, возвратного нерва, пищевода.

Рентгенологически выявляется расширение тени средостения, чаще бо­лее выраженное с одной стороны; контуры тени полициклические, что ука­зывает на увеличение лимфатических узлов. Важную роль в уточнении ди­агноза играют компьютерная томография, медиастиноскопия с биопсией и ангиографическое исследование.

2. Милиарная форма характеризуется отсутствием выявляемого первичного очага. Процесс по своей клинической и рентгенологической картине напоминает милиарный туберкулез легких. Диагноз может быть по­ставлен при цитологическом исследовании мокроты, при торакоскопии с биопсией ткани легкого.

 

 

21. Рак молочной железы. Предопухолевые заболевания. Организационно-методические аспекты ранней диагностики рака молочной железы (самообследование молочных желез, скрининг).

1 место смертности у женщин
Предрак:
1. фиброзно-кистозная мастопатия
2. Фиброаденома (избыточное разрастание грубой волокнистой соединительной ткани)
3. Внутрипротоковые папилломы
4. Дисплазия молочных желёз

Самообследование проводится на 4-7 день менструального цикла
Руку забросить за голову. Медленно пальпировать молочную железу от верхнего наружнего квадранта по часовой стрелке

В качестве скрининга - маммография 1 раз в год (в том числе в рамках диспансеризации)
Посещение акушер-гинеколога 1 раз в год

В случае жалоб: внеплановая маммография и УЗИ на 4-7 день цикла

22. Рак нижней губы. Предраковые состояния. Классификация. Клиника и диагностика. Форма роста.

Рак губы – злокачественная опухоль из многослойного плоского эпителия красной каймы нижней или верхней губы. Кожа и слизистая оболочка губы поражаются опухолевым процессом вторично.

Верхняя губа поражается раком редко. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями губ (недостаточная смазка жиром) и неодинаковой подверженностью канцерогенным факторам. Опасность заключается в том, что со временем рак слизистой губы метастизирует на кости нижней челюсти. Кроме того, поврежденные клетки переносятся с лимфой в лимфатические узлы, что вызывает появление новых злокачественных очагов.

Рак нижней губы. Из всех частей полости рта чаще всего опухоль поражает кайму нижней губы. На ней образуется трещина, язва или припухлость, похожая на бородавку. Заболевание, как правило, диагностируют у лиц в возрасте старше 60 лет.

Предрак – изменения органов и тканей, сопровождающиеся повышением вероятности развития злокачественных новообразований. Их наличие не означает обязательной трансформации в рак, малигнизация наблюдается всего у 0,5–1 % пациентов, страдающих различными формами предрака.

Различают два типа предрака: факультативный (с низкой вероятностью малигнизации) и облигатный (перерождающийся в рак при отсутствии лечения).

Классификация предраковых заболеваний красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта (Машкиллейсон А. Л., 1970).

Облигатные предраковые заболевания:

– болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра,

– бородавчатый (узелковый) предрак,

– абразивный преканцерозный хейлит Манганотти,

– ограниченный предраковый гиперкератоз.

2. Факультативные предраковые заболевания: – плоская, веррукозная и эрозивная лейкоплакия, – папиллома и папилломатоз,

– кожный рог,

– кератоакантома,

– хронические язвы слизистой оболочки рта,

– эрозивные и гиперкератотические формы красной волчанки и красного плоского лишая,

– хронические трещины губ,

– пострентгеновский хейлит и стоматит,

– метеорологический и актинический хейлиты.