Дольковый и протоковый рак in situ

Лечение базалиомы

Выбор методики лечения базально-клеточного рака зависит от многих факторов: локализации опухоли, ее строения, вида, стадии развития заболевания, а также сопутствующих заболеваний.

К успешным методам лечения базалиомы относят:

• лучевую терапию;
• фотодинамическую терапию;
• криовоздействие;
• лазерную терапию;
• терапию радиоволнами;
• медикаментозное лечение.
• хирургическое иссечение.

Выбор метода лечения осуществляется специалистом в зависимости от расположения опухоли, ее объема и других данных. Несмотря на то, что базалиома редко дает метастазы, она часто рецидивирует

Криодеструкция

Этот метод лечения базальноклеточного рака в настоящее время применяется крайне редко, так как он обладает низкой эффективностью — 85–90%. Опухоль уничтожают с помощью низкой температуры. Охлаждающий агент непосредственно прикладывают к коже или распыляют из специального баллончика. К криодеструкции прибегают при поверхностных базалиомах, если у пациента нарушена свертываемость крови и имеется риск сильного кровотечения во время хирургического вмешательства.

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

ФДТ иногда применяют при поверхностном базальноклеточном раке кожи. Его эффективность составляет 70–90%. На опухоль наносят фотосенсебилизирующий агент — 5-аминолевулиновую кислоту. Она повышает чувствительность раковых клеток к свету. Затем на кожу в этом месте воздействуют синим светом высокой интенсивности. Это приводит к гибели опухоли. После процедуры нужно избегать солнечных лучей, так как они могут активировать оставшееся лекарство, и возникнет ожог.

С помощью ФДТ нельзя уничтожить опухолевые клетки, которые находятся глубоко, поэтому показания к ее применению ограничены.

Лазерная хирургия

Этот метод не одобрен для лечения базалиом, но в западных странах его иногда применяют, если неэффективны другие процедуры. Опухоль уничтожают с помощью луча лазера. Частота рецидивов примерно та же, что после применения ФДТ.

Таргетная терапия

Таргетные препараты — это лекарственные средства, которые блокируют определенные молекулы, необходимые для выживания и бесконтрольного размножения опухолевых клеток. При базальноклеточном раке их применяют редко, в случаях, если имеются метастазы, или рак не удается уничтожить с помощью перечисленных выше способов.
В настоящее время в мировой практике для лечения базалиом применяют два таргетных препарата:

1. висмодегиб (Эриведж);

2. сонидегиб (Одомзо).

 

2. Закономерности метастазирования злокачественных опухолей щитовидной железы. Диагностика (клиническая, лучевая, цитологическая), применение других специальных методов исследования. Методы лечения и прогноз.

Рак щитовидной железы – наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль в практике эндокринолога. Злокачественные опухоли щитовидной железы могут иметь фолликулярное, парафолликулярное и стромальное происхождение

 

 

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Появление увеличивающегося образования в области передней и боковой поверхности шеи, боли в области шеи, дисфагия, охриплость голоса, одышка, чувство удушья, похудание. Наличие факторов риска рака щитовидной железы: облучение головы и шеи, отягощенная наследственность по множественной эндокринной неоплазии, быстрый рост узла, симптомы сдавления органов шеи [3].

Физикальное обследование
Пальпация чаще одиночного малоподвижного, возможно, болезненного образования в щитовидной железе с неравномерными контурами и шейных лимфатических узлов.

Лабораторные исследования:
1. Оценка уровня ТТГ (в норме 0,4-2,5 МЕ/л) в сыворотке крови. При раке щитовидной железы уровень ТТГ может быть повышенным, пониженным и в нормальным. При обнаружении сниженного уровня ТТГ – дополнительное определение уровня свободного Т4 (10,3-24,1 пмоль/л) и свободного Т3 (3,2-7,2 пмоль/л).

2. Определение кальцитонина в сыворотке крови (в норме 5-150 пг/мл). Повышение его уровня наблюдается при медуллярном раке щитовидной железы.

3. Проба с пентагастрином. Проводится после ночного голодания. Определяется содержание кальцитонина в крови до и через 2, 5, 10 и 15 минут после внутривенного введения пентагастрин (пентавалон) в дозе 0,5 мкг/кг массы тела. Проба считается положительной и позволяет диагностировать медуллярную карциному, если максимальное повышение уровня кальцитонина превышает 200 пг/мл между 2-5 минутой после введения пентагастрина.

4. Проба с кальцием. Больному в течение 4 часов вводят внутривенно капельно раствор глюконата кальция в дозе 15 мг/кг массы тела (1,5 мл на кг), разведенного раствором глюкозы 5% – 400 мл. Уровень кальция и кальцитонина определяют до, а также через 3 и 4 часа после введения. В норме уровень кальцитонина в крови при содержании кальция в крови 1.9-2,5 ммоль/л не должен превышать 260 пг/мл у мужчин, 120 пг/мл – у женщин. У больных с медуллярной карциномой указанные показатели превышают норму.

5. Определение исходного уровня тиреоглобулина сыворотки крови (в норме 1-2 мкг/л) для выбора тактики лечения после операции при дифференцированных формах рака щитовидной железы. Повышение его уровня, как маркера функционирующей тиреоидной ткани, после операции свидетельствует о росте опухолевой массы.

Инструментальные исследования:
1. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) щитовидной железы с цитологическим исследованием всех образований щитовидной железы диаметром, превышающим 1 см, при подозрении на злокачественный характер – при меньших размерах узлового образования. Для папиллярного рака характерна смесь папиллярных и фолликулярных элементов с очагами обызвествления, для медуллярного – С-клетки щитовидной железы, продуцирующие кальцитонин, для недифференцированного – высокая клеточность, большие размеры, многоядерность, для фолликулярного – отсутствие и малое количество коллоида, высокая клеточность, наслоение тироцитов друг на друга, увеличение размеров ядер.

2. Сцинтиграфия щитовидной железы с технецием (Tc^99m) или йодом (I¹³¹) – для выявления «холодного» узла (участок сниженного накопления радиоизотопа), характерный для раковой опухоли щитовидной железы и «горячего» узла (участок повышенного накопления радиоизотопа), характерный для токсической аденомы.

3. Тепловидение. Его использование основано на свойстве злокачественных образований иметь из-за усиленного метаболизма температуру выше, чем окружающие ткани.

4. Ультразвуковое исследование щитовидной железы, которое в случае рака щитовидной железы обнаруживает образование сниженной эхогенности с большим вертикальным, нежели горизонтальным размером, с нечеткими контурами, отсутствием или прерывистостью ободка, наличием микрокальцинатов, увеличивающихся в размерах по сравнению с предшествующим исследованием, с центральной васкуляризацией и наличием увеличенных регионарных лимфоузлов.

5. Компьютерная томография. Позволяет выявить опухоли с минимальной величиной – в пределах 0,5 – 1,0 см. При раке щитовидной железы контуры очага нечеткие, плотность ткани снижена, структура неоднородная, с признаками раздвигания мышц, смещения сосудов, прорастания в трахею [4].

Консультации специалистов: осмотр онколога-хирурга для выбора методов лечения.

Тактика лечения

Немедикаментозное
Симптоматическое лечение в случае поздней диагностики и наличия отдаленных метастазов рака щитовидной железы.

Медикаментозное лечение
После оперативного лечения в случае дифференцированного рака лечение тиреоидными гормонами (Л-тироксин, Эутирокс) в супрессивных дозах (2,2-2,8 мкг/кг) по уровню ТТГ (не выше 0,4 МЕ/л) ежедневно, беспрерывно в течение 3-5 лет. В случае медуллярного и недефферинцированного рака – тиреоидные гормоны в заместительной дозе (1,0-1,8 мкг/кг), уровень ТТГ поддерживается в пределах нормальных значений [2].

Другие виды лечения
Аблативная терапия I¹³¹ через 3-6 недель после оперативного лечения [5].

Хирургическое вмешательство
Это основной метод лечения. Производится тотальная тиреоидэктомия с обязательным гистологическим исследованием клетчатки шеи с лимфоузлами VI группы. В случае высокодифференцированного рака щитовидной железы после операции препараты тиреоидных гормонов не назаначаются. В послеоперационном периоде определяется уровень базального и стимулированного кальцитонина по пробе с внутривенным введением глюконата кальция. Если уровень кальцитонина повышается не менее, чем 2-3 раза от нормальных значений, подозревается наличие медуллярного рака с остаточной опухолевой тканью или неудаленный метастатический очаг. Через 3-6 недель после операции пациент направляется на лучевую терапию [3].

Профилактические мероприятия
Профилактика рака щитовидной железы заключается в наблюдении за пациентами у которых при обследовании обнаружены образования, превышающие 1,0 см. в диаметре. Ежегодно проводится УЗИ щитовидной железы с последующей ТАБ образования по необходимости (рост узла в динамике более 5 мм). ТАБ также проводится в тех случаях, когда имеются анамнестические, клинические и ультразвуковые признаки, подозрительные на злокачественный характер узла [6].

Дальнейшее ведение
1. Профилактика рецидивов опухоли. Через 6 месяцев – клиническое обследование больного с пальпацией щитовидной железы, определением уровня ТТГ, свободного тироксина, тиреоглобулина и антител к ТГ в крови, УЗИ шеи.
2. При подозрении на рецидив или метастазирование – сцинтиграфия всего тела с I¹³¹, определение уровня тиреоглобулина в крови после отмены Л-тироксина или на фоне стимуляции ТТГ с использованием рекомбинантного человеческого ТТГ (не зарегистрирован в РК).
3. В случае подтверждения рецидива заболевания – повторная лучевая терапия. В случае отсутствия признаков рецидива – через каждые 6 месяцев клиническое обследование больного, определение уровня тиреоглобулина и титра антител к тиреоглобулину в крови на фоне терапии Л-тироксином в супрессивных дозах до 5 лет, УЗИ шеи. Через каждые 5 лет сцинтиграфия всего тела с I¹³¹. Постановка больного на онкологический учет и пожизненный контроль с увеличением интервалов между обследованиями до 10 лет после оперативного лечения [3].

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения
О стойкой ремиссии и клиническом излечении говорят при неопределяемых уровнях ТГ и антител к ТГ на фоне стимуляции уровня ТТГ в течение 3-5 лет.

 

3. Злокачественные опухоли слизистой оболочки полости рта (рак языка, дна полости рта, щеки, неба). Роль факторов внешней среды в развитии опухоли. Предраковые состояния. Клиника, лечебная тактика.

Рак полости рта – злокачественная опухоль эпителиального генеза, поражающая органы входящие в полость ограниченной от слизистой губ до передних небных дужек. Рак органов полости рта развивается у мужчин в 5-7 раз чаще, в возрасте 60-70 лет. чаще развивается в переднем отделе дна полости рта и состовляет 20% всех видов плоскоклеточного рака полости рта. 3% приходятся на аденокарциномы малых слюнных желез. Среди клинико-анатомических форм преобладает язвенная. [1-
Рак языка – занимает 1 место среди злокачественных опухолей полости рта. Чаще развивается в средней трети боковой поверхности(62-70%) случаев. И в корне языка. Значительно реже на нижней поверхности языка, редко- на дорсальной поверхности и кончике языка. [1-3]
Рак слизистой оболочки щеки – типичной локализацией служат углы рта, линия смыкания зубов, а фоновым процессом- лейкоплакия. Часто вовлекается слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти, реже-альвеолярный отросток верхней челюсти или обеих челюстей, ретромалярная область. [1-3]
Рак слизистой оболочки твердого неба- плоскоклеточный рак в области неба встречается редко, в большинстве случаев здесь развиваются злокачественные опухоли из малых слюнных желез(аденокистозный рак, аденокарцинома, мукоэпидермоидный рак). [1-3]
Рак слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярного отростка нижней челюсти- почти всегда имеют строение плоскоклеточного рака, примерно с одинаковой частотой встречаются в области верхней и нижней челюстей. Фактором развития рака чаще является травма съемным протезом и лейкоплакия. Регионарное метастазирование наблюдается примерно у 30% больных. [1-3]

Диагностические критерии постановки диагноза
Жалобы:

• наличие опухолевого образования или язвы в полости рта длительно не заживающей;
• болей в полости рта при приеме пищи, разговоре;
• наличие опухолевого образования или язвы возможно с некротическим налетом в полости рта длительно не заживающей, не поддающейся консервативному лечению, болей в полости рта при приеме пищи, разговоре, неприятный запах изо рта;
• возможно наличие узлов на шее и в подчелюстной области.
  Физикальное обследования:

• орофарингоскопия;
• визуальная оценка функции мимической мускулатуры, конфигурации лица;
• симметричность лица;
• открывание полости рта;
• пальпаторное обследование опухоли(консистенция и болезненность опухоли, ее размеры и смещаемость, четкость границ, характер поверхности, отношения к окружающим тканям (коже, слизистой оболочке)
• пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (наличие увеличенных лимфоузлов шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных областей, при клинически не определяемых метастазах в лимфатические узлы —УЗИ шеи)
  Лабораторные исследования:

• цитологическое исследование (наличие этого заключения достаточно для постановки окончательного диагноза) Критерии – плоскоклеточный рак, злокачественная опухоль (при этом варианте необходимо наличие гистологического исследования для уточнения типа опухоли);
• гистологическое исследование – ороговевающий или не ороговевающий плоскоклеточный рак (редко, возможны другие варианты гистологической структуры опухоли, однако этот протокол не покрывает тактики лечения этих редких форм).

Инструментальные исследования:

• УЗИ шейных, подчелюстных, над-, подключичных лимфоузлов (наличие увеличенных лимфоузлов, структура, эхогенность, размеры);
• УЗИ полости рта (структура, эхогенность, размеры);
• КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы; (определяют топику опухоли, ее взаимоотношение с окружающими с окружающими структурами, ее локализацию и распространенность, необходимо оценить возможность позадичелюстную ямку, основание черепа, взаимоотношение опухоли и сосудов у основания черепа);
• тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли (позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли, первичные и вторичные (метастатические) поражения слюнных желез, дифференцировать эпителиальные и неэпителальные опухоли, лимфопролифиративные заболевания).
• интраоперационная диагностика включает: прицельную пункционную биопсию, изготовление мазков-отпечатков с опухоли и срочное гистологическое исследование удаленной ткани.

Показания для консультации узких специалистов:

• консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии кардиологического анамнеза или патологических изменении на ЭКГ);
• консультация невропатолога (при перенесенных ранее инсультов, черепно- мозговых травм)
• консультация гастроэнтеролога (при наличии эрозивно и/или язвенной болезни органов ЖКТ в анамнезе);
• консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
• консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
• консультация эндокринолога (при сахарном диабете).

Профилактические мероприятия
Первичная профилактика:

• Борьба с табакокурением, алкоголем;
• Рационализация питания;
• Повышение физической активности и борьба с избыточным весом;
• Уменьшение воздействия канцерогенных химических и физических факторов (производство, природная среда, жилищные условия);
• Профилактика воздействия инфекционных канцерогенных факторов.
  Вторичная профилактика:

• наблюдение за группами риска;
• выявление и лечение предраковых заболеваний, воспалительных процессов.
  Третичная профилактика:
  Полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи).
  
  Дальнейшее ведение
  Диспансерное наблюдение за излеченными больными:

• первые полгода после завершения лечения – ежемесячно;
• вторые полгода после завершения лечения – через 1,5–2 месяца;
• второй год после завершения лечения – через 3–4 месяца;
• третий–пятый годы после завершения лечения – через 4–6 месяцев;
• после пяти лет после завершения лечения – через 6–12 месяцев

Методы обследования:

• Пальпация подчелюстной области, дна полости рта и шеи.
• Непрямая ларингоскопия.
• Эндоскопическое исследование гортани, гортаноглотки.
• R- томограмма гортани, гортаноглотки с контрастированием.
• КТ – гортаноглотки и шеи (по показаниям).
• УЗИ шеи

4. Злокачественные опухоли слизистой оболочки полости рта (рак языка, дна полости рта, щеки, неба). Современные методы лечения. Отдаленные результаты и прогноз.

Смотри пред вопрос

Лечение

Основными методами лечения злокачественных опухолей полости рта являются лучевая терапия и хирургическое удаление новообразования. Во время начальной стадии канцерогенеза достичь регрессии опухоли удается с помощью дистанционного излучения и брахитерапии. Кроме воздействия на первичный очаг поражения, лучевой терапии подвергается также зона регионарного метастазирования. Лечение злокачественных опухолей полости рта III-IV степени включает пред- и послеоперационную лучевую терапию, химиотерапию. Во время хирургического вмешательства новообразование удаляют вместе с подлежащими тканями. При распространении неопластического процесса на костные ткани осуществляют краевую или сегментарную резекцию челюсти.

Если после воздействия лучевой терапии на зону регионарного метастазирования лимфоузлы уменьшились в размере, оперативное вмешательство не проводят. При отсутствии положительной динамики показана шейная лимфаденэктомия. При наличии метастазов, спаянных с кивательной мышцей, выполняют операцию Крайля, которая заключается в удалении лимфоузлов, клетчатки, слюнных желез, кивательной мышцы, внутренней яремной вены. Прогноз при злокачественных заболеваниях полости рта зависит как от степени канцерогенеза, так и от выбора метода лечения. Выживаемость при опухолях I степени – 80%, II степени – 60%, в случае III степени – 35%. При злокачественных опухолях полости рта IV степени прогноз неблагоприятный. Регрессии новообразования удается достичь только в отдельных клинических случаях.

Лечение рака полости рта в зависимости от стадии заболевания
I–II стадии (Т1–2 N0 M0). Первым этапом производится хирургическое вмешательство. При II стадии проводится послеоперационный курс лучевой терапии СОД-44-64 Гр. Может использоваться дистанционная, 3D-конформное облучение, Модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), RapidArc®.
При противопоказаниях и отказе к оперативному лечению проводится дистанционная, брахи- или сочетанная лучевая терапия, 3D-конформное облучение, Модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), RapidArc®.
в СОД 66-74Гр, включающая подчелюстную зону регионарного метастазирования. При недостаточной эффективности лучевого лечения возможно проведения спасительных операций.
III–IVА стадии (Т1–2 N1–3 M0). III–IVА стадии (Т1–2 N1–3 M0). Лечение комбинированное. хирургическое лечение (выполняется резекция языка, или резекция мягких тканей полости рта с радикальной шейной диссекцией)c послеоперационным курсом лучевой терапии до СОД-44-64Гр (дистанционная, брахи- или сочетанная лучевая терапия 3D-конформное облучение, модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), RapidArc®) включающая зону регионарного метастазирования высокого риска(зоны I от V).
III–IVВ стадии (Т3–4 N1–3 M0). Лечение комплексное: широкое иссечение опухоли, при необходимости с элементами реконструктивно-пластической хирургии, радикальная шейная лимфодиссекция, лучевая или брахитерапия, 3D-конформное облучение, модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT),

Причины

Среди факторов, провоцирующих развитие рака языка, современная стоматология и онкология ведущую роль отводит следующим неблагоприятным воздействиям:

1. Химические канцерогены. Первое место принадлежит продуктам, образующимся при сгорании табака. Алкоголь потенциирует действие канцерогенов табачного дыма и в 2 раза увеличивает вероятность развития рака языка у курильщика. Наряду с курением и употреблением алкоголя триггерное воздействие на слизистую с последующим возникновением рака языка могут оказать и профессиональные вредности: соли тяжелых металлов, асбест, продукты нефтеперегонки, перхлорэтилен.

2. Хроническая травма. Механическая травматизация слизистой может быть связана с плохо подогнанным зубным протезом, наличием острого зубного края после перелома зуба или плохой обработки пломбы, регулярным прикусыванием языка в одном и том же месте.

3. Онкогенные вирусы. Исследования последних лет выявили связь развития рака языка с хронической персистирующей вирусной инфекцией, обусловленной вирусом папилломы человека (ВПЧ), ВИЧ или вирусом простого герпеса. Онкогенное действие этих вирусов связано с их способностью блокировать влияние генов-супрессоров опухолевого роста. Аналогичный механизм развития рака языка может наблюдаться у пациентов, длительно получающих иммуносупрессивные препараты.

Классификация

В зависимости от локализации рака языка выделяют:

• рак тела языка (70% случаев). Наиболее часто располагается на средине его боковой поверхности.
• рак корня языка (20%)
• рак нижней поверхности языка (10%).

По макроскопической характеристике различают следующие клинические формы рак языка: экзофитную (папиллярную или язвенную) и эндофитную (инфильтративную, инфильтративно-язвенную):

• Папиллярная форма рака языка имеет вид плотного выроста над общей поверхностью слизистой, покрытого папиллярными или бляшковидными выростами.
• Язвенная форма встречается примерно в половине случаев рака языка. Она характеризуется наличием окруженной валиком поверхностной язвы языка, постоянно увеличивающейся в размерах. В начале своего развития раковая язва языка отличается безболезненностью. По мере ее роста появляется болевой синдром и отмечается кровоточивость. Инфицирование язвы и присоединение воспалительных явлений может маскировать рак языка и затруднять его диагностику.
• Инфильтративная форма рака языка отличается ростом опухоли в толщу языка и проявляется его уплотнением. Она может иметь диффузный характер. Распространяющееся на весь язык уплотнение приводит к нарушению подвижности языка.
• При инфильтративно-язвенной форме рака языка наряду с инфильтрацией имеют место глубокие щелевидные язвы.

По микроскопическому строению 95% рака языка относятся к плоскоклеточному раку. Остальные гистологические формы (аденокарцинома, базальноклеточная лимфоэпителиома и др.) встречаются крайне редко.

Лечение рака языка

Как правило, в отношении рака языка применяется комбинированная терапия, включающая различные сочетания следующих методов: хирургического, лучевого, химиотерапевтического.

• Химиолучевая терапия. Лучевая терапия проводится до и после операции по поводу рака языка. Она может осуществляться дистанционно или путем внутритканевого облучения (брахитерапия). Облучению подвергаются первичный очаг и области метастазирования. Большой размер опухоли и ее инфильтративный рост являются показанием для проведения сочетанной химиолучевой терапии. Паллиативная лучевая и химиотерапия (блеомицин, метатрексат, винбластин) проводятся у пациентов с отдаленными метастазами рака языка.
• Оперативное лечение. Направлено на радикальное удаление опухоли. Оно включает частичную резекцию языка (гемиглоссэктомию) или полную глоссэктомию. При прорастании рака в мягкие ткани дна ротовой полости и костные структуры, операция сопровождается резекцией пораженных тканей и челюстной кости. При необходимости накладывается ортостома. В дальнейшем для восстановления утраченных структур челюстно-лицевой области применяются методы пластической хирургии, пациенту проводятся пластические и реконструктивные операции. При метастазировании рака языка в лимфатические узлы производится их удаление.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и радикально проведенном комбинированном лечении рака языка пятилетняя выживаемость пациентов составляет 65-80%, а по некоторым данным доходит до 95%. При начале лечения рака языка в запущенной стадии с наличием метастазирования в лимфоузлы пятилетняя выживаемость пациентов составляет менее 35%.

5. Злокачественные опухоли щитовидной железы. Клинико- морфологическая классификация. Клиническое течение. Закономерности метастазирования.

Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль, развивающаяся из тироидной ткани. Развивающийся в щитовидной железе рак делят на высокодифференцированный (папиллярный и фолликулярный) и анапластический, происходящий из эпителия фолликулов. С-клеточный (медуллярный) рак, исходящий из парафолликулярных клеток, по степени злокачественности занимает промежуточное положение

Гистопатологические виды:
Существует 4 основных гистопатологических вида:

 

• -Папиллярная карцинома (включая те с фолликулярными очагами)
• -Фолликулярная карцинома (включая так называемую карциному клеток Гюртле).
• -Медуллярная карцинома
• -Анапластическая

Жалобы и анамнез
Жалобы:

• увеличение железы;
• появление опухолевого образования на передней и боковой поверхности шеи;
• изменение голоса (при прорастании в возвратный нерв);
• быстрый рост опухоли;
• одышка, чувство нехватки воздуха (при прорастании опухоли в возвратный нерв, верхние дыхательные пути).

Анамнез

[1,3,4]:

• заболевания щитовидной железы (гипотириоз, эутириоз, гипертириоз, тироидиты);
• длительный прием антитироидных препаратов;
• ионизирующее излучение;
• наличие в анамнезе получения лучевой терапии на область головы и шеи.

Физикальные обследования [1,3,4]:

• при осмотре деформация шеи (равномерная припухлость на передней поверхности шеи, ассиметрия за счет увеличения какого либо отдела щитовидной железы, увеличение регионарных л/у);
• пальпаторное обследование щитовидной железы - наличие узлового образования в толще щитовидной железы, плотной консистенции;
• пальпаторное обследование регионарных лимфатических узлов -плотной консистенции, болезненность, подвижные, неподвижные, частично подвижные)

Лабораторные исследования:
• цитологическое исследование;
• гистологическое исследование.

Инструментальные исследования:
• УЗИ щитовидной железы (определяют структуры железы и опухоли, наличие узлового образования, кистозных полостей, размер эхогенность);
• УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (наличие увеличенных лимфоузлов, структура, эхогенность, размеры);
• КТ и/или МРТ мягких тканей шеи и средостения (с контрастированием - при наличие прорастания в магистральные сосуды, при загрудинном расположении)
• тонкоигольная аспирационная биопсия из опухоли (позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли).

 

6. Классификация злокачественных опухолей по стадиям, международная классификация по системе TNM. Общие принципы определения стадии опухолевого процесса.

Стадия, на которой находится онкологическое заболевание, определяет тактику и метод лечения пациента. Для определения наличия, а также стадии рака проводят биопсирование опухоли и близлежащих тканей и регионарных либо сторожевых лимфоузлов.

                                                                                                          

 

 

 

Клиническая классификация стадий
По этой классификации выделяется 4 стадии течения злокачественного новообразования:

I стадия — опухоль ограничена пределами органа, из которого она исходит. Метастазов нет. Опухоль операбельна и резектабельна. Прогноз хороший, пятилетняя выживаемость 70-90%.

Стадия II — опухоль ограничена пределами пораженного органа. Метастазы в лимфатических узлах первого порядка. Опухоль операбельна и резектабельна, но нет уверенности в ее полном удалении. При гистологическом исследовании признаки микроинвазии «капсулы» и лимфатических сосудов. Прогноз менее благоприятный, пятилетняя выживаемость около 50%.

Стадия III — опухоль больших размеров, прорастает в окружающие органы и ткани, имеются метастазы в региональные лимфатические узлы. В большинстве случаев опухоль нерезектабельна. Прогноз плохой, пятилетняя выживаемость 15-20%.
Стадия IV — имеются отдаленные метастазы. Независимо от размеров и распространенности опухоли она неоперабельна. Прогноз плохой.

7. Лечение рака молочной железы (хирургическое, лекарственное, лучевое, гормональное). Оценка рецепторного статуса и выбор метода лечения. Отдаленные результаты лечения и прогноз рака молочной железы.

Хирургическое лечение

Лучевая терапия (ЛТ)

• • Не рекомендована ЛТ после мастэктомии.

• • После органосохраняющей операции показания к ЛТ определяются после консультации хирурга и лучевого терапевта, исходя из индивидуального риска прогрессирования.

• • Адъювантная ЛТ после органосохраняющей операции снижает риск местного рецидива, не влияя на выживаемость.

• • На молочную железу СОД 46-50 Гр за 23-25 фракций или 40-42,5 Гр за 15-16 фракций.

• • Лечение 5 раз в неделю.

• • Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.

• • Послеоперационный курс ЛТ начинают через 4 – 12 после операции и при полном заживлении.

 

Гормональная терапия

• • При положительных РЭ и РП рассматривается гормонотерапия.

 

Хирургическое лечение

• • Органосохраняющее вмешательство (секторальная резекция, лампэктомия) с биопсией сторожевого лимфоузла (БСЛУ).

• • При обнаружении опухоли в краях резекции при срочном гистологическом/ цитологическом исследовании - ререзекция или мастэктомия.

• • Подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной/отсроченной реконструкцией и БСЛУ.

• • Мастэктомия с БСЛУ.

• • При невозможности БСЛУ или при метастазах - подмышечная лимфаденэктомия (I-II уровни).

• • Для симметрии возможна корректирующая операции на контралатеральной железе.

 

Лучевая терапия

ЛТ после мастэктомии при наличии опухолевых клеток по краю резекции или менее 1 мм от края резекции.

Послеоперационная дистанционная ЛТ после органосохраняющих операций.

На молочную железу СОД 46-50 Гр за 23-25 фракций или 40-42,5 Гр за 15-16 фракций.

Лечение проводится 5 раз в неделю.

Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.

Послеоперационный курс ЛТ начинают через 4 – 12 после операции и при полном заживлении.

Дополнительное локальное лучевое воздействие («буст») на ложе удаленной опухоли при интраоперационном клипировании:

• • пациентка моложе 50 лет;

• • пациентка старше 50 лет с G3, опухолевыми клетками в краях резекции.

 

Послеоперационная ЛТ проводится одновременно с гормонотерапией, но через 3-4 недели после завершения адъювантной ХТ.

После органосохраняющей операции больным старше 70 лет с T1N0M0 люминальным А фенотипом без факторов риска на адъювантной гормонотерапии можно не проводить ЛТ на оставшуюся часть железы.

Ускоренная частичная ЛТ после органосберегающих операций проводится только в рамках крупных исследовательских протоколов.

Хирургическое лечение

• • Резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией.

• • При обнаружении элементов опухоли в краях резекции - ререзекция или мастэктомия.

• • При необходимости возможна корректирующая операция на контралатеральной железе.

• • При невозможности органосохраняющей операции - подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной/отсроченной реконструкцией и подмышечной лимфаденэктомией.

• • При невозможности органосохраняющей операции или подкожной мастэктомии - мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией.

• • При T3N0 выполняется БСЛУ.

• • При выявлении метастатического поражения СЛУ - подмышечная лимфаденэктомия I-II или I-III уровней.

 

Лучевая терапия

ЛТ после мастэктомии:

• • поражение 1-3 л/у - РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр;

• • 1 л/у без факторов высокого риска рецидива - от ЛТ можно отказаться;

• • рN0 опухоль >5 см или опухолевые клетки в краях резекции - РОД 2 Гр, СОД 46-50Гр.

 

ЛТ после органосохраняющих операций:

• • рN0 на оставшуюся часть молочной железы - 46-50Гр за 23-25 фракций или 40-42,5Гр за 15-16 фракций, 5 раз в неделю.

• • поражение 1-3 л/у - РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр;

 

Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.

Дополнительное облучение ложа удалённой опухоли проводится по показаниям.

Послеоперационную ЛТ без адъювантной ХТ начинают через 4-12 недель после операции при полном заживлении.

При адъювантной ХТ послеоперационную ЛТ начинают через 3-4 недели после завершения ХТ.

Гормонотерапия, анти-HER2-терапия может проводится одновременно с ЛТ.

Отсроченную реконструктивную операцию выполняют после завершения ЛТ.

8. Меланома кожи. Классификация. Диагностика. Особенности клинического течения и метастазирования.

Меланома кожи – злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, исходящая из меланоцитов кожи.

Классификация:

В зависимости от клинических проявлений существует 3 типа меланом кожи: поверхностно-распространяющаяся, узловая и лентиго-меланома. Наряду с этим в 1997 году была принята международная классификация меланом по системе TNM.

• Т- первичная опухоль, классифицируемая в зависимости от толщины прорастания, наличия или отсутствия изъязвлений. Точно определяется только после проведенного лечения.