В зависимости от времени появления:

- существующие (действительные или явные) — беспокоят пациента в момент обследования (например, у пациента го­ловная боль в связи с повышением артериального давления, дефицит самоухода у неподвижного больного);

- потенциальные (вероятные) — те, которые не существуют на сегодняшний день, но могут появиться с течением време­ни (например, дефицит общения, появление пролежней, за­поры у неподвижного пациента или риск обезвоживания вследствие упорной рвоты).

По характеру реакции пациента на болезнь и свое состояние:

- физиологические (биологические или физические, свя­заны с обеспечением функционирования организма) — сим­птомы и синдромы заболеваний (боль в сердце, тошнота, ди­арея, нарушение сна);

- психологические (беспокойство по поводу предстоящей операции, депрессия вследствие потери близкого человека);

- духовные — проблемы высшего уровня, связанные с изменением ценностей, поисками смысла жизни, уходом в религию (одиночество, утрата смысла жизни, потребность обратиться к богу);

- социальные (конфликтная ситуация на работе, в семье, потеря трудоспособности, финансовые трудности в связи с инвалидностью).

В большинстве случаев у пациента может быть несколько проблем, связанных со здоровьем, поэтому сестра должна рассматривать их с учётом значимости.

Приоритетность проблем:

- первичные — требуют срочных мероприятий, опасны для жизни (одышка, удушье, расстройство сознания), те пробле­мы, которые в основном разрешает врач или медицинская бригада;

- промежуточные — не требуют экстренных мер, не опасны для жизни — это, в основном, те проблемы, которыми будет заниматься медсестра (потеря аппетита вследствие болезни, дефицит знаний о своем состоянии здоровья, недержание мочи у пожилого человека);

- вторичные — не имеют прямого отношения к заболеванию и прогнозу (например, дисфункция кишечника у пациента с бронхитом или дефицит знаний о здоровом питании пациен­та с переломом ноги).

Безусловно, в первую очередь должны решаться первичные проблемы пациента. В то же время очерёдность реше­ния проблем должна быть определена самим пациентом. Очевидно, что в случаях угрозы жизни сестра сама должна определить, какую проблему она будет решать в первую очередь.

Первоочередными иногда могут быть и потенциальные пробле­мы. Например, пожилой пациент истощён, страдает недержанием мочи и/или кала, неподвижен, без сознания. В этом случае потен­циальные проблемы (высокий риск развития пролежней, риск ин­фекции мочевыводящих путей) становятся первичными.

Этап – постановка целей сестринских вмешательств. Виды целей и ожидаемый результат. Требования к формулированию целей. Условия чёткого выполнения вмешательств.

Планирование — третий этап сестринского процесса — начина­ется с определения цели и результатов сестринских действий. В се­стринской практике цель — это ожидаемый положительный резуль­тат сестринских вмешательств по решению конкретной проблемы пациента. При определении целей сестринских действий можно руководствоваться стандартами сестринской практики по типичной проблеме пациентов. Примерами таких стандартов могут служить ОСТы: «Протокол ведения больных. Пролежни», «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность», «Протокол ведения больных. Чесотка» и пр., которые представляют собой базовый перечень на­учно-обоснованных мероприятий по уходу, обеспечивающих дости­жение целей по этой проблеме, вне зависимости от конкретной си­туации.

Необходимо вовлекать пациента в определение целей и плани­рование ухода. Только в этом случае его можно признать активным участником сестринского процесса.

Цели предусматривают только положительный результат:

ü уменьшение или полное исчезновение симптомов, вызываю­щих страх у пациента или тревогу у сестры;

ü улучшение самочувствия;

ü расширение возможностей самообслуживания в рамках фун­даментальных потребностей;

ü изменение отношения к своему здоровью.

Требования к постановке целей:

× реальность и достижимость;

× возможность проверки достижения;

× формулирование с участием пациента и его близких, а также других медицинских специалистов;

× в пределах компетенции сестринского персонала;

× временные пределы (указание сроков достижения целей).

Различают: краткосрочные (рассчитанные на 1-2 недели) и долго­срочные (более 2 недель) цели.

× в формулировке целей должны быть отражены:

• конкретное действие;

• критерий — дата, время и т.д.;

• условие — с помощью кого или чего будет достигнут результат.

По мере изменения состояния пациента уровень неудовлетворе­ния его потребностей будет изменяться, а значит, будут изменяться и цели. В такой ситуации необходимо постоянно оценивать дости­жение ожидаемого результата.

Прежде чем обсуждать цели ухода с пациентом, сестра должна:

• понять, какие требования можно предъявить пациенту;

• оценить его возможности отвечать этим требованиям;

• оценить, может ли пациент выполнять какие-то действия по самообслуживанию;

• оценить, может ли пациент обучаться самообслуживанию, и в какой степени.

Результат - изме­нение состояния пациента с точки зрения его физиологического, психологического, социального и духовного статуса. Ожидаемые результаты бывают промежуточными и конечными. Промежуточные результаты — это ступеньки, которые ведут к достижению цели или конечному результату.

Ожидаемые результаты выполняют несколько функций:

- дают направление сестринской деятельности;

- являются критериями достижения цели:

- помогают рассчитать время для достижения цели;

- дают возможность предусмотреть дополнительные ресурсы;

- являются критериями оценки сестринских действий.

После определения целей и результатов, составляется письменный план ухода за пациентом.

План – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медработника, необходимых для достижения целей ухода.

Требования к составлению плана ухода:

1. Необходимо подробно по пунктам перечислить действия медицинской сестры.

2..При его составлении необходимо руководствоваться стандартами сестринского вмешательства, но их необходимо преломлять к конкретному пациенту.

3. Пациент в планировании должен принимать активное участие.

Стандарт сестринского вмешательства - перечень научно-обоснованных мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по определенной проблеме.

После формулирования целей и составления плана ухода медицинская сестра обязана согласовать свои действия с пациентом, получить его одобрение и согласие.

План ухода фиксируется в сестринской истории болезни.

Это обеспечивает:

- продуманность, последовательность, систему в оказании сестринской помощи;

- преемственность и координацию ухода между сестрами;

 - легко осуществлять контроль за качеством сестринской помощи.