Методика проведения общей анестезии

 

Любая анестезия может стать причиной тяжелых, иногда смертельных осложнений (случаи гибели больных после экстракции зуба, вскрытия панариция). Поэтому необходимо к операции и наркозу готовить весь комплекс набора, необходимого для проведения реанимационных мероприятий.

Методика проведения ингаляционного наркоза:

1. Укладывают больного на операционный стол (поза зависит от вида операции) (рис. 45).

2. Оценивают дыхание, пульс, АД.

3. Налаживают систему для внутривенного вливания, дают вводный наркоз. Под вводным наркозом следует понимать тот способ наркоза, с помощью которого выключается сознание больного, минуя стадию возбуждения, обеспечивается необходимая глубина анестезии для введения воздуховода, или эндотрахеальной трубки. Вводный наркоз чаще проводят с помощью внутривенных наркотических средств (гексенал, тиопентал натрия). Вводный наркоз – самый опасный период анестезии, в течение которого чаще возникают осложнения в виде ларингоспазма, рвоты, регургитации.

4. При эндотрахеальном наркозе внутривенно вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи (рис. 29).

5. Поддерживающий наркоз – во время всей операции анестезиолог обеспечивает наилучшие условия для проведения операции хирургом и одновременно оптимально защищает от операционной травмы. Может управлять глубиной наркоза.

6. Выход из наркоза. Послеоперационный период делится на выход из наркоза, ранний посленаркозный период и послеоперационный период. Вся ответственность за I период лежит на анестезиологе. Поэтому, пока нет уверенности в адекватном пробуждении больного, не надо оставлять его на попечение среднего медицинского перссонала.

Ингаляционный наркоз делится на масочный и эндотрахеальный.

При масочном наркозе анестетик вводится в дыхательные пути через маску, накладываемую на лицо.

Эндотрахеальный (интубационный) наркоз – это наркоз, при котором анестетические вещества вводятся в организм путем ингаляции через эндотрахеальную трубку.

Преимущества интубационного наркоза:

1. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

2. Создание оптимальных условий для искусственной вентиляции легких.

3. Уменьшение количества анестетика для поддержания наркоза.

Показания: самые широкие – длительные полостные операции, тяжелое состояние больных, нарушение дыхания. Абсолютных противопоказаний нет.

Относительные противопоказания: трудности с интубацией трахеи (сужение гортани, рубцовые процессы в глотке, раковые заболевания, короткая шея).

Осложнения. Во время вводного наркоза грозным осложнением является регургитация, во время интубации трахеи – закрытие дыхательных путей, интубация пищевода или одного из бронхов, травма зубов, понижение АД, угнетение дыхания.

Комбинированный эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами. Комбинированный эндотрахеальный наркоз – такой вид наркоза, когда на фоне применения мышечных релаксантов используются несколько анестетиков с различными механизмами действия, вводимых как ингаляционно, так и внутривенно. Комбинацией анестетиков достигается уменьшение их дозы, а также побочных эффектов. Применение мышечного релаксанта позволяет отказаться от глубокого (токсичного) наркоза.

Для ингаляционного наркоза применяются следующие наркотические вещества: эфир, закись азота, фторотан, пентран, циклопропан и др.

Для проведения ингаляционного наркоза используют специальные наркозные аппараты, которые состоят из следующих составных частей: испарители для жидких наркотических веществ, дозиметры, дыхательный контур с панелью управления, баллоны для кислорода и наркотических веществ (рис. 30).

 

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

 

Чаще применяют внутри-венный наркоз. С этой целью чаще используют тиопентал натрия, гексенал. Преимуществами внутри-венного наркоза являются быстрое наступление сна, отсутствие стадии возбуждения, быстрое пробуждение. К недостаткам следует отнести кратковременность и недостаточную релаксацию, а также трудность управления наркозом. Наркоти-ческие препараты следует вводить медленно, так как при быстром внутривенном введении возможна остановка дыхания.

 

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местное обезболивание – используется при многих небольших по объему оперативных вмешательствах. В сельских амбулаториях и больницах местная анестезия занимает 80% обезболивания. При наличии самых современных способов общей анестезии, локальная или местная анестезия является неотъемлемой частью хирургических манипуляций.

Местная анестезия достигается устранением болевых ощущений в ограниченной области путем прерывания нервной проводимости при сохранении сознания. Местные анестетики подавляют возбудимость и проводимость в нервных окончаниях и проводниках. Все анестетики, используемые с целью местной анестезии, имеют сродство к нервной ткани и парализуют функцию нерва в разведениях, не влияющих на состояние цитоплазмы других клеток. Действие, вызываемое этими препаратами, обратимо.

 

Местная анестезия требует выполнения шести положений:

1. Знания анатомии.

2. Знания свойств анестезирующих веществ.

3. Использование правильных концентраций.

4. Применение достаточных количеств растворов.

5. Выяснение противопоказаний.

6. Учет возможных осложнений.

К препаратам, применяемым для местной анестезии, относятся: новокаин, дикаин, совкаин, лидокаин, тримекаин и др.

Показаниями для местной анестезии следует считать:

а) непереносимость препаратов для наркоза;

б) большая степень операционного риска при даче интубационного наркоза;

в) по психологическим мотивам (отказ больного);

г) отсутствие квалифицированного специалиста (анестезиолога);

д) массовое поступление больных и ограниченный контингент анестезиологов;

е) старческий возраст (при наличии декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой системы и почечно-печеночной недостаточности);

ж) при проведении амбулаторных ургентных операций;

Противопоказания для местной анестезии:

а) возраст менее 10 лет;

б) нарушение психики, повышенная возбудимость, эмоциональность;

в) наличие рубцовых деформаций, препятствующих анестезии;

г) обширные полостные операции, продолжающиеся внутренние кровотечения, требующие срочной операции для его остановки;

д) отсутствие должного контакта с больным (глухонемота, сильное опьянение.

Обезболивание можно достигнуть путем блокирования, торможения периферических болевых анализаторов (инфильтрационная анестезия) или блокадой нервных путей (проводниковая и спинномозговая).

При проводниковой анестезии анестетик вводится непосредственно близко к нервному стволу в различных областях его прохождения от места выхода из спинного мозга до периферии.

В зависимости от места перерыва болевой чувствительности различают 5 видов проводниковой анестезии:

1) стволовая;

2) анестезия нервных сплетений (плексусная);

3) анестезия нервных узлов (паравертебральная);

4) перидуральная;

5) спинномозговая.

 

Виды местной анестезии

Анестезия смазыванием и орошением. Участок слизистых оболочек, который необходимо обезболить, орошают или протирают тампоном, смоченным анестетиком (1-10% раствором новокаина, 1-3% раствором дикаина или 0,1% раствором совкаина).

Местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому. Применяется наиболее часто. Суть метода зааключается в соединении двух методов анестезии - инфильтрационной и проводниковой. Тугая инфильтрация дает возможность избежать недостатка инфильтрационной анестезии – выжидания, т.к. здесь раствор подводится к нерву под давлением, без расчета на диффузию, а ползучесть инфильтрата позволяет доводить анестетик к нервным стволам, без риска повредить орган или нерв. Непременным условием местного обезболивания по Вишневскому является послойная тугая инфильтрация ткани по ходу разреза со сменой скальпеля и шприца (рис. 31).

Внутрикостная анестезия. Разработка и широкое внедрение в клиническую практику метода внутрикостной анестезии осуществлена академиком Н.И. Атясовым (рис. 32).

Методика: перед обезболиванием конечности придают возвышенное положение и накладывают эластический жгут (рис. 33). В области введения внутрикостной иглы обезболивают мягкие ткани и надкостницу. Для внутрикостных вливаний используют специальную укороченную иглу с мандреном. При операции на стопе жгут накладывают на верхнюю треть голени, а иглу вводят в пяточную кость. Внутрикостно вливают до 150 мл новокаина. При операции на голени жгут накладывают на нижнюю треть бедра с введением иглы в бугристость большеберцовой или мыщелок бедренной кости. Количество вводимого новокаина достигает 200 мл

При внутрикостном пути вливания раствора новокаина происходит обезболивание костной ткани как органа, что непостижимо ни при одном другом методе местной анестезии. К важным преимуществам внутрикостной анестезии относится сохранение топографо-анатомических соотношений (важно при отыскивании мелких чужеродных предметов). Противопоказаниями для внутрикостной анестезии являются: слоновость конечности, тромбофлебит поверхностных и глубоких вен конечностей.

Проводниковая анестезия. Путем пери,- и интраневральной инфильтрации анестетиком можно прервать проводимость по одному или нескольким нервным стволам. Проводниковая анестезия основана на введении раствора новокаина непосредственно а нерв или окрыжающие его ткани. В первую очередь снижается температурная чувствительность, затем болевая и тактильная, и в последнюю очередь – двигательная. К проводниковой анестезии относятся: анестезия пальца по Оберсту-Лукашевичу, межреберная анестезия, анестезия плечевого сплетения и др.

В зависимости от места перерыва болевой чувствительности различают 5 видов проводниковой анестезии:

1. Спинномозговая.

2. Перидуральная.

3. Анестезия нервных узлов.

4. Анестезия нервных сплетений.

5. Стволовая.

Спинномозговая анестезия. Анестетики вводятся непосредственно в спинномозговую жидкость после прокола твердой мозговой оболочки. Пункция спинномозгового канала осуществляется не выше IV поясничного позвонка. Количество анестетика должно быть минимальным (совкаин 1% 0,8 мл, новокаин 5% – до 3 мл.). Во время анестезии следует поднять головной конец стола, на котором лежит больной, чтобы анестетик не доходил до жизненно-важный центров продолговатого мозга.

Перидуральная анестезия. Раствор местного анестетика вводят в перидуральное пространство, ширина которого около 3-4 мм, расположен-ное между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью позвоночного канала. Здесь в жировой прослойке проходят передние и задние корешки спинномозговых нервов. Доза анестетика (1% раствор новокаина) должна быть в 10 раз выше, чем при спинномозговой анестезии. Пункцию перидурального пространства осуществляют на уровне III-IV поясничных позвонков (рис. 34). Перидуральное пространство не сообщается с полостью черепа, поэтому при его применении возникает меньше осложнений. Перидуральную анестезию широко используют в послеоперационном периоде с целью обезболивания.

Контрольные вопросы

 

1. Дать определение наркозу.

2. Стадии ингаляционного наркоза.

3. Подготовка больного к наркозу при плановой операции.

4. Подготовка больного к экстренной операции.

5. Степень операционного риска.

6. Методика проведения ингаляционного наркоза.

7. Показания и противопоказания для проведения наркоза.

8. С какой целью применяют миорелаксанты?

9. Виды ингаляционного наркоза.

10. Виды неингаляционного наркоза.

11. Необходимые условия для проведения местной анестезии.

12. Виды проводниковой анестезии.

13. Виды местной анестезии.

14. Техника внутрикостной анестезии.

ЛЕКЦИЯ 7