Этика и деонтология в хирургии

 

Слово «хирургия» означает «рукодействие», ремесло, мастерство. Понимание хирургии в том смысле не отвечает ее современному содержанию, это имеет исторические корни. До XIII века было противопоставление внутренних болезней хирургическим.

Врачи лечили больных, а хирурги ограничивались лишь механическими приемами лечения по их указанию.

Постепенно расширяя круг своей деятельности, хирурги приобрели равные права с врачами интернистами. С открытием французской академии хирургов (1731 г.) хирургия заняла равноправное место среди других медицинских специальностей. Хирурги стали отвечать не только за технику операций, но и правильность установленного диагноза, обоснованность показаний к операции.

В XVI веке крупные анатомы Везалий и Евстахий подвели под хирургию анатомическую базу.

В XVII веке учение Гарвея о кровообращении и создание Левенгуком микроскопа способствовали дальнейшему развитию хирургии.

Наконец такие великие достижения в области хирургии, как открытие обезболивания и антисептики в середине XIX века, а затем групп крови, открыли хирургу широкий доступ во все отделы человеческого организма.

В настоящее время хирургия является не только искусством, но и наукой, глубоко связанной с другими естественными науками.

Хотя оперативный метод лечения является ведущим звеном в комплексе лечебных мероприятий, но при этом он сочетается с общими терапевтическими мероприятиями, которые могут предшествовать операции, могут проводиться после операции.

 

ПЕРИОДЫ В РАЗВИТИИ ХИРУРГИИ

На начальных стадиях развития хирургии практическая деятельность хирургов основывалась лишь на опыте, а не на точных знаниях. Этот период назывался эмпирическим. Он продолжался многие тысячелетия.

Примерами наблюдений, основанных на опыте, могут быть слова Уэльса (I в. до н.э.) «Лучшее лекарство – покой», Галена (II в. до н.э.) – «Первая обязанность врача заключается в том, чтобы не вредить своими руками, не мешать естественному целебному действию природы».

Следующее направление в хирургии было анатомическим. Лучшим примером сочетания знаний анатомии и хирургии явилась деятельность Н.И. Пирогова. Прекрасно зная хирургическую анатомию, он довел хирургическую технику до совершенства. Многие операции делал за 5-10 минут.

Изучение клинического проявления болезней часто нуждалось в экспериментальной проверке. В этот клинико-экспериментальный период, когда знания хирурга были значительно расширены и углублены, возникает клинико-экспериментальное направление. Хирурги в результате экспериментальных исследований отказались от некоторых видов операций (например: пришивание опущенного желудка и др.).

В настоящее время идет период лечебно-профилактического направления. В задачу здравоохранения входит не только лечение заболеваний, но и изучение причин, приводящих к заболеванию, их профилактика.

 

 

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ

 

Первобытная медицина. Первые зачатки хирургии возникли в самой глубокой древности, еще первобытный человек научился извлекать застрявшие в теле инородные тела, стрелы, копья, останавливать кровотечение, перевязывать раны.

До сих пор сохранились черепа со следами трепанации. Эти операции были успешными, судя по характеру рубцов, больные жили и после операций.

Древние египтяне умели производить ампутацию, кастрацию, камнесечение, владели техникой наложения неподвижных повязок при переломах длинных трубчатых костей. Для обезболивания пользовались опием и коноплей.

У египтян врачи подразделялись по отдельным специальностям: врачи по лечению болезней зубов, желудка и т.д.

Древние индейцы (1500 л. до н.э.) имели хирургические иглы и разрабатывали технику шва тканей, для чего употребляли льняные нити и волос. Уже тогда имелись разнообразные хирургические инструменты (более 100 названий: пинцеты, зеркала, шприцы и др.) (рис. 1).

Для остановки кровотечения индейцы пользовались давящими повязками и кипящим маслом. Особенно больших успехов они достигли в области пластической хирургии. Хирургия в Индии пользовалась большим почетом: «Хирургия – первая и лучшая из всех медицинских наук, драгоценное произведение неба и верный источник славы».

Древние ассирийцы уже производили довольно сложные операции. За успешно проведенную операцию хирург получал довольно высокую плату, но за плохой исход операции было регламентировано наказание: если врач производит у кого-нибудь серьезную операцию бронзовым ножом и причинит больному смерть или если снимет кому-нибудь катаракту с глаза и разрушит глаз, то он наказывался отсечением руки.

У древних евреев запрещалось касаться руками раневой поверхности, а для лечения ран рекомендовались бальзамические мази. Оперативная техника не получила широкого развития, так как религия запрещала пролитие крови и пользоваться трупами для научных исследований.

Высокой степени развития хирургия достигла в Древней Греции. Известно изречение Гомера: «Многих воителей стоит один врачеватель искусный». В 5 веке до н.э. величайший врач Гиппократ заложил основы научной медицины и хирургии. Его ценные труды изданы на русском языке. Гиппократ родился на острове Кос, почти 2,5 тысячи лет назад. Это был врач-философ, сочетавший в себе большой врачебный опыт с глубоким пониманием людей и окружающей природы. Наследие Гиппократа обобщено в «Гиппократовском сборнике», где он сформулировал основные принципы лечения: «Не вреди», «Противоположное излечивается противоположным», «Соблюдай законы природы». Основные сочинения Гиппократа по хирургии: «О переломах», «О ранах головы», «О вправлении суставов», «Повязки» и др. При подготовке к операции он рекомендовал соблюдать строгую чистоту, употреблять при операциях дождевую воду, предварительно прокипятив и профильтровав её.

В Италии особо важное значение имели труды двух выдающихся ученых – Цельса и Галена. Цельс описал классические симптомы воспаления, разработал методику ампутации конечности, способы остановки кровотечения. Гален был властителем медицинской мысли около 13 последующих столетий. Однако его идеалистическое мировоззрение задержало развитие медицинской мысли.

Ибн-Сина – известен в Европе под именем Авицены (980 – 1037 гг.) был энциклопедически образованным ученым. Написал более 100 научных трудов, в том числе 5-ти томник «Канон врачебного искусства». Это руководство было настольной книгой врачей вплоть до XVIII века.

Средние века. Средневековая схоластика резко затормозила развитие хирургии. Религия запрещала вскрытие трупов и пролитие крови. Хирургия не считалась областью научной медицины. В основном хирурги не имели образования и в сословие врачей не допускались. Они считались ремесленниками и, согласно цеховой организации средневекового города объединялись по профессиям (банщики, цирюльники, хирурги). Хирурги эмпирически передавали свои навыки и знания ученикам-подмастерьям.

Наиболее видными представителями хирургии этого периода были Амбруаз Паре и Парацельс. Знаменитый французский хирург Амбруаз Паре (151 – 1590 гг.) (рис. 2) заложил новое начало в хирургии. Создал учение об огнестрельных ранах, усовершенствовал технику ампутаций и разработал новые методы перевязки крупных сосудов (рис. 3,4).

Парацельс (1493 – 1541 гг.) широко применял химические препараты для лечения ран.

Открытие законов кровообращения (Гарвей, 1578 – 1657 гг.), микроскопа (Левингук, 1632 – 1723 гг.), капиллярного кровообращения (Мальпиги, 1661 г.) подготовили почву для дальнейшего развития хирургии.

Хирургия XIX – XX веков. XIX век – век крупных открытий в хирургии. К началу XIX века три обстоятельства препятствовали развитию хирургии: отсутствие метода предупреждения заражения операционных ран, отсутствие методов обезболивания и способов борьбы с кровотечением. Все эти задачи были разрешены в XIX веке.

Учение о переливании крови. Опыты по переливанию крови начались в 1638 г., а в 1667 г. французский ученый Дени осуществил первое успешное переливание крови животного человеку (рис. 5).

Однако последующие 4 переливания со смертельными исходами на столетие прекратило опыты. Неудачи наводили на мысль, что переливать кровь можно только от человека к человеку. Научное обоснование переливания крови стало возможным с открытием групп крови австрийским ученым Ланштейнером (1900 г).

До открытия обезболивания внимание хирургов было обращено на технику оперативного вмешательства. Так Н.И. Пирогов оперировал до открытия наркоза с двумя ассистентами (два солдата), которые держали пациента, и производил ампутацию голени за 8 минут.

В 1846 г. американский химик Джексон и зубной врач Мортон применили пары эфира для обезболивания. В 1847 г. английский акушер Симпсон применил для обезболивания хлороформ и добился выключения сознания и полной потери чувствительности.

Во Франции Луи Пастер (1863 г.) установил, что брожение зависит от проникновения микробов в жидкость.

Английский хирург Листер (рис. 6), основываясь на открытии Л. Пастера, сделал заключение, что брожение и гниение ран – идентичные процессы.

Он пришел к выводу, что причиной нагноения ран являются живые микроорганизмы, и предложил карболовую кислоту для борьбы с нагноением ран и, тем самым, положил начало антисептике. Если раньше в операционной не соблюдали профилактические меры по предупреждению попадания микробов в рану (рис. 8), то с применением карболовой кислоты количество послеоперационных нагноений существенно уменьшилось.

В 1885 г. русский хирург Субботин начал проводить стерилизацию перевязочного материала. Э.Бергман детально разработал метод асептики. Он предложил уничтожать микробы на всем, что соприкосается с раной.

Развитие хирургии в России. Первая попытка образования врачей в России относится к началу XVIII столетия, когда по указу Петра I в Москве был открыт военный госпиталь (1707 г.) и при нем лекарская школа. В 1732 г. лекарские школы были преобразованы в медико-хирургические школы.

Большую роль в становлении медицинского образования в России сыграло открытие в 1755 г. в Москве медицинского факультета университета (в настоящее время – I Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова).

Первая хирургическая клиника в России открыта в Петербурге (медико-хирургическая академия), которую возглавил видный хирург И.Ф. Буш.

Н.И. Пирогов (1810 – 1881 гг.) – один из основоположников анатомо-физиологического направления в хирургии (рис. 9, 10, 11). В 1828 г. после окончания Московского университета был направлен в профессорский институт. Его блестящие труды по анатомии, сосудистой хирургии, метод распила замороженных трупов, так называемый метод «ледяной анатомии» – являются классическими. Велика роль Н.И. Пирогова в разработке обезболивания, он на собаках изучил действие наркоза, а в 1847 г. произвел первую операцию в России под эфирным наркозом, удалив опухоль молочной железы за 2,5 минуты.

Н.И. Пирогов считается основоположником современной военно-полевой хирургии. Будучи участником обороны Севастополя, он обосновал решающую роль организационных мероприятий при оказании помощи на войне. С именем Н.И. Пирогова связано привлечение женщин по уходу за больными и ранеными.

В Москве, во второй половине XIX столетия, сформировались известные хирургические школы Н.В. Склифосовского (рис. 12), А.А. Боброва.

Н.В. Склифосовский (1836-1904) – заслуженно признан пионером брюшной хирургии в России. Велики его заслуги как одного из создателей отечественной хирургической печати, организатора Пироговских чтений и хирургических съездов. Именем Н.В. Склифосовского назван НИИ скорой помощи в г. Москве.

А.А. Бобров (1850-1904) – известен как создатель большой школы хирургов, разработал хирургию грыж, внедрил в медицинскую практику внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия.

П.Н. Дьяконов (1855-1908) – основатель журнала «Хирургия», был инициатором и председателем первого съезда русских хирургов в 1900 г. В числе первых в мире он удалил долю легкого с раздельной перевязкой сосудов и бронха.

С.П. Федоров (1869-1936) – разработал хирургию желчных путей.

В.А. Бигель (1872-1932) – один из основоположников эндокринной хирургии.

А.В. Мартынов (1868-1934) – изучал изменения крови после операции, занимался разработкой хирургии грыж.

П.А. Герцен (1871-1947) – разрабатывал основы онкологии.

А.В. Вишневский (1874-1948) – большое внимание уделял вопросам нервной трофики и обезболивания, дал научное обоснование и разработал технику местной инфильтрационной анестезии (рис. 13).

С.И. Спасокукоцкий (1870-1943) – изучал хирургию язвенной болезни и органов брюшной полости (рис. 14).

С.С. Юдин (1891-19544) был блестящим хирургом. Написал очерки о желудочной хирургии. Громадная трудоспособность и талант организатора сделали имя С.С. Юдина наиболее популярным среди хирургов России и хорошо известным за рубежом.

Б.В. Петровский (1908-2004) – директор Всесоюзного центра хирургии, почетный академик 17 зарубежных хирургических академий. Многие годы был министром здравоохранения СССР.