Занятие №4. Методы радионуклидной диагностики. Использование контрастных веществ в диагностических целях.

Вопросы к занятию:

1. Радиоактивность: понятие, единицы измерения.

2. Понятия о радиофармпрепаратах. Требования, предъявляемые к РФП.

3. Методы радионуклидной диагностики: радиометрия, радиография, сканирование, сцинтиграфия, ПЭТ.

4. Принципы получения диагностической информации с помощью радионуклидов. Терминология, применяемая в радионуклидной диагностике.

5. Принципы и возможности методов позитивного и негативного радионкулидного исследования, применяемые РФП.

6. Искусственное контрастирование в рентгенологии и область применения. Контрастные вещества, используемые в рентгенологической практике. Противопоказания для применения контрастных веществ.

Студент должен знать:

Радиоактивность – это самопроизвольный распад ядер атомов нестабильных химических элементов, вследствие которого образуются новые вещества и выделяются определенные виды радиоактивного излучения.

Единицей измерения радиоактивности служит беккерель (Бк, Bq). Один беккерель равен одному распаду в секунду. Часто используют внесистемную единицу – кюри (Ки, Ci). Один кюри соответствует числу распадов в секунду в 1 грамме радия, 1 Ки = 3,7х10¹⁰Бк.

Радиофармпрепарат (РФП) – представляют собой комплекс, состоящий из фармакологического препарата, отражающего метаболизм исследуемого органа или системы, и радионуклида, который играет роль метки, и позволяет проследить распределение фармакологического препарата в соответствующем органе. Поступая в организм человека, РФП включается в физиологические или патологические процессы, что в свою очередь определяется локальным кровотоком и активностью метаболических процессов.

Требования, предъявляемые к РФП: низкая радиотоксичность; достаточно короткий период полураспада; удобный для регистрации гамма-излучения энергетический спектр; соответствующие биологические свойства и фармакодинамика. Характер распределения изотопа может быть позитивный (горячий очаг) или негативный (холодный очаг).

Радионуклидная диагностика – раздел медицинской радиологии, включающий использование методов медицинской визуализации, в основе которых лежит применение радиоактивных веществ в диагностических целях. В основе диагностического применения радиоактивных нуклидов лежит свойство радиофармацевтических препаратов, введенных в организм человека, накапливаться в различных органах и тканях.

Методы радионуклидной диагностики:

· радиометрия – метод измерения уровня накоплении РФП в органах и тканях по интенсивности излучения над исследуемой областью. Данные выражают в процентах (%) от введенной активности РФП или от уровня его накопления в симметричном участке, который принимают за 100%. Применяется для определения функции щитовидной железы, диагностики опухолей кожи и слизистых оболочек, для исследования биопроб.

· радиография – метод графической регистрации процесса накопления и выведения РФП после инъекции в кровеносные и лимфатические сосуды. Применяют для исследования функции печени, почек, легких, изучения кровотока и лимфотока в разных органах и тканях. Количественные показатели рассчитывают при анализе кривых "активность-время".

· сцинтиграфия – метод радионуклидной визуализации органов и тканей с помощью гамма-камеры. Объединяет достоинства функциональных и визуализирующих методов диагностики. Радионуклидные исследования на гамма-камере позволяют определять морфологические (локализацию, распространение, характер патологического процесса) и функциональные нарушения, получать карту распределения РФП и после обработки на компьютере записать кривые "активность-время" с интересующих "зон интереса". Применяется для исследования печени, почек, щитовидной железы, костей, лимфатических узлов, для выявления опухолей разных локализаций и оценки эффективности лечения.

· ПЭТ – радионуклидный метод, основанный на регистрации пары гамма-квантов, возникающих при аннигиляции позитронов с электронами. Это самый современный диагностический метод, основанный на применении РФП, и позволяет строить трехмерную реконструкцию функциональных процессов, происходящих в организме человека. ПЭТ применяется для диагностики функциональной активности органов, предполагает введение в организм человека РФП, испускающих бета-плюс-излучение или позитроны. Каждый испускаемый РФП позитрон в организме человека начинает взаимодействовать с ближайшим электроном. Поскольку позитроны и электроны обладают одинаковой массой, но противоположными зарядами, возникает их взаимоуничтожение с выделением аннигиляционных гамма-квантов, распространяющихся в противоположных направлениях.

Рентгеноконтрастные исследования. Различают естественную контрастность органов (зависит от плотности ткани) и искусственное контрастирование, применяемое для дифференцирования изображения тканей, примерно одинаково поглощающих излучение.

В качестве рентгеноконтрастного средства (РКС) используют вещества либо с низкой относительной плотностью (воздух, кислород, углекислый газ, закись азота) – рентгенонегативные РКС, либо с большой атомной массой (взвеси или растворы солей тяжелых металлов и галогениды) – рентгенопозитивные РКС. Основным средством для исследования ЖКТ является водная взвесь сульфата бария. Для исследования кровеносных сосудов, полостей сердца, мочевыводящих путей, половых органов применяют водорастворимые йодсодержащие вещества, которые вводят либо внутрисосудисто, либо в полость органов. Газы в качестве РКС в настоящее время почти не применяются.

Требования к РКС: низкая токсичность, быстрое выведение из организма.

Противопоказания к использованию РКС: побочные реакции на их введение в анамнезе, аллергия на лекарственные препараты, бронхиальная астма, аллергия на йод, хроническая почечная недостаточность, обезвоживание.

Студент должен уметь:

схематично изобразить распределение радиофармпрепарата в нормально функционирующей щитовидной железе при сцинтиграфии.

Студент должен владеть:

принципами анализа медицинского изображения, полученного различными методами радионуклидной диагностики; терминологией, используемой в радионуклидной диагностике; методами оказания первой медицинской помощи при возникновении аллергических/ана­филактических реакций на введение контрастного вещества.

ЗАНЯТИЕ №5. ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 

Вопросы к занятию:

1. Основные методы рентгенологического исследования органов грудной клетки, их сравнительная характеристика.

2. Частные и специальные методы рентгенологического исследования органов дыхания, их диагностические возможности и показания к применению.

3. Рентгеноанатомия органов грудной клетки. Анатомический субстрат рентгеновского отображения грудной клетки. Деление легочных полей на пояса и зоны, пространственное расположение междолевых щелей в прямой и боковой проекциях. Основы анализа рентгеновского изображения куполов диафрагмы, сосудистого рисунка, костных образований, тени средостения.

4. Принцип описания очаговых образований в легких. Критерии анализа рентгенологических симптомов "затемнение" и "просветление".

5. Что является морфологическим субстратом R-симптома "затемнение"? Какие заболевания органов дыхвания сопровождаются формированием симптома "затемнение" ("ограниченного затемнения", "тотального затемнения")?

6. Что является морфологическим субстратом R-симптома "просветление"? Какие заболевания органов дыхвания сопровождаются формированием симптома "просветление" ("ограниченного просветления", "диффузного просветления")?

7. Какие патологические процессы сопровождаются изменением корней легких и легочного рисунка на рентгенограммах?

8. Лучевая диагностика рака легкого (рентгеновские методы, методы радионуклидной диагностики).

9. Ультразвуковое исследование органов грудной клетки: показания и диагностические возможности метода.

10.  Сцинтиграфические методы исследования легких. Показания. Используемые РФП.

 

Студент должен знать:

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки повсеместно проводится путем обзорной рентгенографии в прямой проекции, чаще, в вертикальном положении, при необходимости дополняется боковой проекцией. Флюорография используется для массовых профилактических исследований. Для более точной диагностике и пространственной характеристики патологических изменений используется спиральная компьютерная томография. Частные и специальные методы: бронхография – исследование бронхиального дерева после введения в него РКС, ангиопульмонография – исследование сосудов малого круга кровообращения, бронхиальная артериография – контрастирование бронхиальных артерий (сосудов большого круга кровообращения), фистулография – рентгеноконтрастное исследование при наружных свищах грудной клетки; в связи с развитием компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковой диагностики утратили практическое значение пневмомедиастинография (введение в средостение газа для установления топографического расположения новообразований средостения) и плеврография (искусственное контрастирование плевральной полости с введением в нее водорастворимого или масляного РКС).

Рентгеноанатомия. Общая теневая картина грудной клетки в прямой проекции складывается из 2-х легочных полей, разделенных средостением. Снизу грудная полость отделена от полости живота диафрагмой. Легочные поля пересекаются тенями ребер. Верхушки легких пересекаются ключицами. Срединную тень в прямой проекции образуют в основном сердце, аорта и позвоночник. В парамедиастинальных зонах легочных полей между передними концами 2-4 ребер имеются затенения, образованные корнями легких (крупные кровеносные сосуды, центральные отделы бронхиального дерева, лимфоузлы, клетчатка). На всем протяжении легочных полей – легочной рисунок (анатомический субстрат – внутрилегочные сосуды). Каждое легкое состоит из долей, границы между которыми на классических рентгенограммах не видны: в правом легком 3 доли, в левом – 2. Каждая доля делится на соответствующие сегменты, в правом и левом легком различают по 10 сегментов (по некоторым классификациям можно встретить 8-9 сегментов слева).

Основные рентгенологические синдромы патологии органов грудной клетки (легких):

1. Обширное затенение легкого: ателектаз, отсутствие легкого, жидкость в плевральной полости, цирроз легкого, воспалительная инфильтрация и др.

2. Ограниченное затенение: воспалительная инфильтрация легочной ткани, сегментарные ателектазы, локальные пневмосклерозы.

3. Синдром круглой тени (более 12 мм): опухоли, кисты, туберкулез, аневризма, секвестрация легких, метастазы и др.

4. Очаги и ограниченная очаговая диссеминация (размеры тени до 12 мм; до 2 сегментов): очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии.

5. Синдром обширной очаговой диссеминации. Различают милиарные высыпания (до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-8 мм), крупноочаговые (9-12 мм). К синдрому относятся: диссеминированный туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, пневмокониоз, альвеолярный отек легких

6. Обширное просветление: тотальный пневмоторакс, эмфизема, гиповолемия малого круга кровообращения, компенсаторный гиперпневматоз, тромбоэмболия, механическая обтурация бронха.

7. Синдром ограниченного просветления: истинные и ложные кисты, буллы, абсцессы, деструктивные формы туберкулеза, полостная форма периферического рака.

8. Изменения легочного рисунка. Усиление: полнокровие легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца. Обеднение: стеноз легочной артерии, клапанный стеноз бронха, гиперпневматоз, эмфизема. Деформация: хронический бронхит, пневмокониозы, пневмосклерозы.

9. Изменения корней легких. Расширение и деформация: центральный рак, метастазы, лимфомы, аневризма легочной артерии. Сужение: агенезия легочной артерии, тетрада Фалло. Ухудшение структурности изображения, неровность, нечеткость контура: фиброз, отек.

Рак легкого. Центральный рак легкого развивается из эпителия крупных бронхов. На рентгенограмме определяется одностороннее расширение корня легкого, сужение вплоть до полной обтурации просвета бронха, признаки нарушения его проходимости в виде гиповентиляции или ателектаза, компенсаторное увеличение объема и повышение воздушности непораженных отделов легких, смещение средостения в сторону поражения, подъем диафрагмы на стороне поражения. Периферический рак: тень округлой формы с неровными, полициклическими, местами нечеткими, лучистыми контурами. Верхушечный рак (опухоль Пенкоста) на рентгенограммах представлен округлой неоднородной тенью, нередко имеющей полость распада в центре.

Ультразвуковое исследование органов грудной клетки показано для установления наличия, объема, локализации и характера жидкости в плевральных полостях, диагностики новообразований грудной стенки и плевры, дифференциации тканевых, кистозных и сосудистых новообразований средостения, выявления патологических процессов в субплевральных отделах легких, оценки медиастинальных лимфатических узлов, диагностики ТЭЛА.

Сцинтиграфия является основным лучевым (радионуклидным) методом изучения физиологии и выявления функциональной патологии легких. Она позволяет оценить состояние вентиляции, перфузии и легочного капиллярного кровотока, получить как качественные, так и количественные показатели, характеризующие поступление газов в легких и их выведение, а также обмен газов между альвеолярным воздухом и кровью в легочных капиллярах.

 

Студент должен уметь:

пояснить и схематично отобразить деление легочных полей на доли и сегменты в прямой и боковой проекциях, выделять рентгенологические симптомы и синдромы, проводить топическую диагностику выявленных патологических образований, описать и схематично зарисовать рентгенограммы больных с правосторонним междолевым экссудативным плевритом, ателектазом левого легкого, абсцессом средней доли, КТ-графические срезы больного с периферическим раком левого легкого и воздушной кистой в средней доле справа.

Студент должен владеть:

терминологией, используемой в описании рентгенологической картины органов грудной клетки; навыками интерпретации классической рентгенографии органов грудной клетки и оформления протокола исследования, формулирования лучевого диагноза на основе выделенных синдромов.

 

ЗАНЯТИЕ №6. ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Вопросы к занятию:

1. Характеристика основных, дополнительных и специальных методов рентгенологического исследования органов пищеварения.

2. В чем заключается подготовка больных к рентгенологическому исследованию желудка, толстого кишечника?

3. Рентгеноанатомия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника.

4. Основные показания для рентгенологического исследования пищевода, желудка и кишечника.

5. Методика исследования больных с инородными телами пищевода. Рентгенологические признаки инородных тел пищевода.

6. Особенности рентгенологической картины ахалазии пищевода, дивертикулов и химических ожогов пищевода.

7. Прямые и косвенные рентгенологические симптомы язвы желудка, 12-перстной кишки.

8. Острая кишечная непроходимость: рентгенологические признаки, дифференциальная диагностика тонкокишечной и толстокишечной, динамической и механической кишечной непроходимости.

9. Возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний ЖКТ.

10. Методы лучевой диагностики органов гепатобилиарной зоны, получаемая диагностикая информация.

11. Диагностические возможности статической и динамической сцинтиграфии в диагностике заболеваний печени и желчевыделительной системы. Показания к гепатосцинтиграфии и гепатобилисцинтиграфии. Используемые РФП.

12. Возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы.

13. Рентгенологические и ультразвуковые признаки калькулезного холецистита.

14. Показания для компьютерной и магнитно-резонансной томографии печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и селезенки.

Студент должен знать:

Методы исследования ЖКТ: рентгенография (на обзорных рентгенограммах – признаки перфорации полого органа, инородные тела), КТ, МРТ, РНД, УЗИ.

Рентгеноанатомия. Органы пищеварения и окружающие их ткани обладают одинаковым коэффициентом поглощения рентгеновских лучей, в связи с чем исследование проводят с использование контрастного вещества (сульфата бария). Пищевод в правой косой проекции определяется в ретрокардиальном пространстве, между тенью позвоночника и сердца. В пищеводе различают шейный, грудной и брюшной отдела. Физиологические сужения пищевода: 1) в области перехода глотки в пищевод; 2) в месте прилежания его к бифуркации трахеи; 3) на уровне диафрагмы. Слизистая оболочка представлена продольными складками. Исследование желудка проводят натощак, при этом он находится в спавшемся состоянии. Хорошо виден газовый пузырь желудка. Отделы желудка: свод, кардиальный, субкардиальный, тело, синус, антральный и привратник. Правый контур желудка образует малую кривизну, левый — большую. Рельеф слизистой оболочки желудка хорошо виден при дозированной компрессии. Нормально функционирующий желудок освобождается от содержимого в течение 1,5-2 ч. В 12-перстной кишке различают верхнюю (вместе с луковицей), нисходящую и горизонтальные части. Исследование тонкой кишки проводят в течение 7-8 часов при последовательном заполнении ее отделов бариевой взвесью. Опорожнение тощей кишки заканчивается одновременно с опорожнением желудка – через 1,2-3 часа. В подвздошной кишке контрастная масса задерживается до 3-5 часов, терминальные ее отделы опорожняются через 7-8 часов, переходя в толстую кишку. После перорального введения контрастного вещества через 24 часа изучают функциональное состояние толстой кишки, равномерность заполнения ее отделов, характер гаустрации. При ретроградном введении контрастного вещества изучают характер и протяженность органических изменений, после опорожнения изучают рельеф слизистой. В раздутой газами кишке не определяются гаустры и рельеф слизистой, но хорошо видны контуры и эластичность стенок.

Исследование больных с инородными телами пищевода. Металлические инородные тела и крупные кости обнаруживаются при рентгеноскопии/рентгенографии, сонографии и на компьютерных томограммах. Заостренные предметы могут застрять в нижних отделах глотки и грушевидном кармане – при их малоконтрастности нужно обращать внимание на косвенные признаки (деформация просвета глотки из-за отека мягких тканей). Увеличение объема предпозвоночной клетчатки наблюдается при прободении инородным телом стенки шейной части пищевода – облегчаются выявление этого поражения внутрипросветная сонография и компьютерная томография. Для выявления рентгенонегативного инородного тела пациенту предлагают выпить чайную ложку густой взвеси сульфата бария, а затем два-три глотка воды: в норме вода смывает контрастный препарат, а при наличии инородного тела он частично задерживается на нем. Особое внимание уделяют осмотру физиологических сужений пищевода.

Ахалазия пищевода, дивертикулы, химические ожоги пищевода. Ахалазия пищевода – отсутствие нормального раскрытия кардиального отверстия. Рентген-признаки 1й стадии: коническое сужение поддиафрагмального сегмента пищевода и задержка в ней РКС на несколько минут, после чего кардиальное отверстие внезапно раскрывается и контрастный препарат быстро поступает в желудок; во 2й стадии грудная часть пищевода расширена, в ней скапливается жидкость, перистальтика ослаблена, складки слизистой оболочки утолщены, поддиафрагмальный сегмент пищевода перед кардиальным отверстием сужен; в 3й стадии – пищевод резко расширен, содержит жидкость, иногда – остатки пищи, расширение тени средостения, барий «тонет» в содержимом средостения. Дивертикул – мешотчатое выбухание слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки пищевода через щели мышечного слоя. Под давлением РКС дивертикул увеличивается и дает изображение в виде округлого образования с гладкими контурами, имеет шейку, складки слизистой оболочки не изменены, входят через шейку в дивертикул. Ожоги пищевода:в остром периоде применяются водорастворимые РКС; на 5-6 день определяются признаки язвенно-некротического эзофагита; при развитии рубцовых осложнений образуются стойкие сужения в виде «песочных часов» или узкой трубки; выше сужения – супрастенотическое расширение; контуры сужения ровные.

Рентгенологические признаки язвенной болезни желудка. Принято выделять прямые и косвенные рентгенологические симптомы. К прямым симптомам относится ниша – тень контрастного вещества, заполнившего язвенный кратер, конвергенция складок слизистой и рубцово-язвенная деформация. Косвенные симптомы: гиперсекреция, о чем говорит наличие жидкости (желудочного сока) натощак, регионарный спазм (симптом "указующего перста") – втяжение стенки органа на противоположной стороне от язвы, местная гиперкинезия – ускоренное продвижение контрастного вещества в зоне язвы.

Острая кишечная непроходимость. Различают механическую и динамическую непроходимость. Причинами первой называют спаечный процесс, ущемление грыжи, опухоли, инвагинации и другие заболевания, причинами второй – мегаколон и парез кишечника (вследствие воспаления органов брюшной полости, интоксикации, поражения головного мозга и т.д.). По уровню нарушения прохождения кишечного содержимого различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость. Рентгенологическое исследование играет большую роль для своевременной постановки диагноза, для чего выполняют обзорную рентгенографию органов брюшной полости в вертикальном положении пациента. О наличии непроходимости свидетельствуют вздутые петли кишечника, расположенные выше места закупорки, с наличием в них газа и горизонтальных уровней жидкости (чаши Клойбера). Петли кишечника дистальнее места закупорки находятся в спавшемся состоянии (этот факт позволяет дифференцировать механическую и динамическую непроходимость). Указанные признаки появляются через 1-2 часа после начала заболевания.

При тонкокишечной непроходимости раздутые петли кишечника занимают центральные отделы брюшной полости, на их фоне отмечается поперечная исчерченность (раздвинутые керкринговые складки), чаши Клойбера широкие, но невысокие, уровни жидкости в них располагаются на разной высоте ("симптом стремянки").

Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта существенно изменилась с развитием компьютерной и магнитно-резонансной томографии. КТ позволяет провести исследование всей брюшной полости за короткий промежуток времени, обнаружить патологические изменения в кишечнике, печени, поджелудочной железе и селезенке, оценить состояние мезентериальных лимфатических узлов и абдоминального кровотока. Магнитно-резонансная томография чувствительна к артефактам от перистальтики кишечника, поэтому имеет ограничение в использовании, однако позволяет не только оценить состояние паренхиматозных органов брюшной полости, но и оценить слизистую оболочку, все слои стенок желудка, кишечника, в деталях определить распространенность патологического процесса в пределах органа и в окружающих тканях.

Методы лучевой диагностики гепатобилиарной зоны: нативная (бесконтрастная) рентгенография, контрастные методы рентгеновского исследования – холецистография, холеграфия, холангиография, ангиографические методы – портография; компьютерная и магнитно-резонансная томографии, ультразвуковая и радионуклидная диагностика.

Ультразвуковое исследование печени осуществляют путем получения множественных ультразвуковых срезов в различных плоскостях через доступные для прохождения ультразвука «окна». Основной доступ — правое подреберье и эпигастральная область. В норме на сонограмме поперечный размер печени равен 20-22,5 см, продольный размер по срединноключичной линии от диафрагмы до нижнего края не должен превышать 14 см у взрослых (могут быть варианты), передне-задний размер на уровне верхнего полюса правой почки 10-12,5 см. В норме печень не выступает из под края реберной дуги более, чем на 1-2 см (по срединноключичной линии), контур печени четкий, ровный. Паренхима печени изоэхогенная мелкозернистая.

Желчный пузырь визуализируется на продольных срезах как анэхогенное, грушевидной формы образование. Сонография желчного пузыря и желчных протоков – информативный метод диагностики конкрементов, дискенезии, острого и хронического холецистита, опухолей. Конкременты в желчном пузыре выглядят гиперэхогенными образованиями с наличием дорзальной акустической тени. При остром холецистите отмечается утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм, увеличение объема его, появление взвеси или осадка в полости, иногда – расслоение стенки (симптом «двойной стенки»). При хроническом холецистите может выявить утолщение стенки желчного пузыря.

 

Студент должен уметь:

выделять рентгенологические и ультразвуковые симптомы заболеваний органов брюшной полости и желудочно-кишечного тракта, схематично изобразить рентгенограммы желудка с указанием основных прямых и косвенных признаков язвенной болезни, описать и схематично нарисовать сонограмму желчного пузыря с конкрементом в области его дна.

 

Студент должен владеть:

рентгено- и эхосемиотикой заболеваний органов брюшной полости, терминологией, применяемой для описания медицинских изображений органов желудочно-кишечного тракта, навыками описания медицинских изображений согласно рекомендованным протоколам и формирования лучевого диагноза.