Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

хотерапии следует считать наличие у пациента базового доверия, высокой степени автономии и стабильного чувства идентичности. Целью терапии можно считать устранение бессознательных препятствий для достижения полного удовлетворения в любви, работе и развлечении. Исследование самого себя доступно людям невротического уровня, поскольку их самооценка достаточно эластична, чтобы можно было открывать некоторые неприятные истины о себе.

Другое качество пациентов невротического уровня позволяет эффективно работать с ними в формате краткосрочной терапии. Настойчивое внимание к конфликтной области может оказаться непереносимым для некоторых людей с пограничной или психотической структурой. В отличие от них, человек невротического уровня может воспринимать такое фокусирование продуктивно, как стимул к работе. Подобным же образом клиенту невротического уровня помогает работа в группе и семейный вариант терапии, в то время как при пограничном и психотическом уровнях эти формы работы часто не приносят облегчения. Пациенты низшего уровня поглощают так много эмоциональной энергии группы или членов семьи, что другие стороны безнадежно застревают между чувством обиды на то, что постоянно находятся в центре внимания, и чувством вины за это, поскольку человек с более серьезными нарушениями, очевидно, и страдает больше.

Для понимания пациента, функционирующего на сим-биотическом уровне, даже если без явных признаков психоза, важно помнить, что такой человек находится в состоянии паники. Пациенты, склонные к психотической дезорганизации, испытывают чувство незащищенности и всегда готовы поверить в неизбежность распада. Применять терапевтические подходы, допускающие некоторую долю двусмысленности, — все равно что подливать бензин в пламя психотического ужаса. Соответственно, методом выбора при лечении подобных пациентов обычно является поддерживающая психотерапия.

При поддерживающей работе терапевт должен продемонстрировать свою надежность. Люди психотического уровня часто бывают уступчивыми, но это вовсе не означает, что они Доверяют терапевту. На деле их податливость означает нечто совершенно иное: она выражает страх, что авторитетная фигу-Ра их убьет за их желания. Терапевт всегда должен помнить о своей задаче — он должен показывать свое отличие от прими-

415

Глава 3

тивного образа враждебного и всемогущего авторитета, на которых фиксирован пациент психотического уровня.

При работе с человеком невротического уровня, находящимся в паранойяльном состоянии, достаточно проинтерпретировать перенос: объяснить, как пациент смешивает терапевта с негативной фигурой из своего прошлого или как он проецирует на него какую-то негативную часть самого себя. При тяжелых нарушениях интерпретация подобного рода бесполезна; пациент, скорее всего, воспримет ее как дьявольскую хитрость. Вместо этого необходимо постоянно действовать таким образом, чтобы это поведение опровергало пугающие ожидания пациента. Чтобы невротический пациент почувствовал себя комфортно, достаточно принять выражение лица, передающее расположение. Если же ваш пациент — человек с риском психоза, необходимо активно демонстрировать его принятие как равного в моральном смысле человека.

Кроме того, для демонстрации надежности терапевт должен вести себя с безусловной эмоциональной искренностью. В общении люди психотического уровня требуют значительно большей эмоциональной открытости, чем другие пациенты. Если же этого не будет, они просто замкнутся в своих фантазиях.

Важно дать психотическому пациенту прямые обоснования своего метода работы, причем такие обоснования, которые будут ему эмоционально понятны. Люди невротического уровня часто хорошо понимают терапию, и если что-то им кажется необоснованным, они обычно об этом спрашивают. Напротив, психотически уязвимые люди носят в себе всевозможные тайные мысли и могут весьма своеобразно понимать значение денежного обмена — не в форме фантазий, которые сосуществуют с более разумными представлениями, но в форме личных убеждений.

Страх пациента перед тем, что он находится в руках могущественного, отстраненного и, возможно, карающего другого, настолько велик, что открытое поведение терапевта оправданно, несмотря на содержащийся тут риск. А если какое-либо открытие по поводу терапевта провоцирует психотический отклик, с ним можно работать; непроницаемость же в любом случае плохо действует на пациента. На деле периодические срывы при работе с серьезными нарушениями неминуемы, их нельзя избежать с помощью «правильной» техники.

Таким образом, с людьми психотического уровня следует

416