Тема №19: некрозы, гангрены, язвы, свищи, пролежни.

Задача 1. Больная С. 69 лет, страдающая длительно сахарным диабетом, срезала ноготь на I пальце левой стопы. Через 2 дня появился отек в области пальца, покраснение, дергающие боли. Лечилась дома самостоятельно. Через 5 дней палец стал сине-багрового цвета, отек и покраснение перешли на всю стопу, резкие боли, t до 38°C, и только через неделю доставлена в больницу. При осмотре состояние больной тяжелое. Сухой язык. PS 120 уд\мин, АД 140\90 мм рт.ст, одышка, влажные кожные покровы, t 39.3°C, глюкоза крови 18 ммоль\л. Левая стопа резко отечна, гиперемирована с переходом на н\3 голени. На тыле стопы участки грязно-серого цвета. Пальцы стопы также изменены.1 палец грязно-черного цвета. Движения в пальцах стопы отсутствуют. PS на подколенной артерии и стопе не определяется, на бедренной артерии - сохранен. Повязка промокает зловонным отделяемым.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Причина возможного осложнения?

3. С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию?

4. Какое лечение больной необходимо назначить в первую очередь?

5. Основной метод лечения?

Эталоны ответов:

1. Влажная диабетическая гангрена левой нижней конечности.

2. На фоне сахарного диабета у больной имеется диабетическая ангиопатия с поражением магистральных сосудов стопы и голени. Травматическое повреждение мягких тканей I пальца и попадание инфекции привели к развитию влажной диабетической гангрены.

3. С гнойно-некротической формой рожистого воспаления.

4. У больной выраженная интоксикация с декомпенсацией сахарного диабета. В первую очередь ей показана инфузионная дезинтоксикациоиная терапия, коррекция глюкозы крови, антибактериальная и сосудорасширяющая терапия. Местно - повязки с левомеколем.

5. Ампутация левой нижней конечности на уровне средней трети левого бедра.

 

Задача 2. Больной в течение 15 лет страдает атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Поступил с жалобами на боли и почернение пальцев правой стопы. При осмотре: 1-й и 2-й пальцы правой ноги черного цвета, сухие, движения и чувствительность отсутствуют.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Какое осложнение атеросклероза привело к этому состоянию?

3. Чем опасно подобное состояние?

4. Какое лечение показано больному?

5. Когда?

Эталоны ответов:

1. Сухая гангрена 1-ого и 2-ого пальцев правой ноги.

2. Прогрессирующая ишемия тканей пальцев.

3. Инфицирование.

4. Оперативное – ампутация 1-2 пальца.

5. После формирования демаркационной линии.

 

Задача 3. Больной С., 33 лет. неоднократно оперирован по поводу острого деструктивного панкреатита. Через 2 месяца после операции у больного на фоне продолжающегося гнойного процесса в поджелудочной железе открылся толстокишечный свищ.

Вопросы:

1. К какому виду свищей будет относиться данный свищ?

2. Какой способ лечения?

3. Какие осложнения могут быть при таком свище?

4. Методы диагностики свищей?

5. Какой прогноз у больного?

Эталоны ответов:

1. Наружный губовидный толстокишечный свищ;

2. Оперативный способ ликвидация свища;

3. Кровотечение;

4. Фистулография, зондирование, эндоскопия;

5. Благоприятный.

 

Задача 4. Больная С., страдающая около 5 лет варикозной болезнью нижних конечностей, отметила появление в нижней трети правой голени дефекта кожных покровов, возникшего после ушиба голени. При осмотре отмечается дефект кожных покровов 4х5 см, с подрытыми краями, грязно - серого цвета с гнойным отделяемым.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Дать определение данной патологии.

3. Причины, вызвавшие данное заболевание?

4. Консервативное лечение?

5. Оперативное лечение?

Эталоны ответов:

1. Трофическая язва правой голени.

2. Язва - это дефект кожных покровов, захватывающий глубжележащие ткани, со слабо выраженными процессами регенерации, имеющие различные причинные факторы.

3. На фоне варикозного расширения вен, застой крови приводит к гипоксии тканей конечности, нарушению метаболизма, а полученный ушиб явился провоцирующим моментом образования язвенного дефекта.

4. Применение протеолитических ферментов, удаление некротизированных тканей, использование антисептиков. При появлении грануляционной ткани - мазевые повязки, троксевазиновая мазь, ируксол, солкосерил, физиотерапия, иммуностимуляция, венотоники (анавенол).

5. Хирургическое лечение - комбинированная флебэктомия.

 

Задача 5. Пациент К., 52 лет находится в отделении реанимации 35 суток после автомобильной аварии с диагнозом закрытая черепно-мозговая травма, перелом пояснично- крестцового отдела позвоночника. При осмотре в области крестца, затылка, на локтевых сгибах и пятках определяются участки гиперемии, местами с зоной некроза в центре и воспалительным валом вокруг.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Классификация данного заболевания по этиологии?

3. Степени тяжести данного заболевания?

4. Методы профилактики данного заболевания?

5. Лечебные мероприятия?

Эталоны ответов:

1. Пролежни.

2. Эндогенные - или невротические пролежни развиваются на фоне грубых нарушений нервной трофики тканей. Экзогенные - возникают под влиянием длительного механического давления или при способствующих его развитию нарушений общего состояния организма (истощение, гипопротеинемия, авитаминоз, нарушение микроциркуляции).

3. Эритема, не распространяющаяся на соседние участки кожи. Повреждение предшествует язвообразованию.

· Частичное уменьшение толщины кожи вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней.

· Полная потеря толщины кожи вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции.

· Полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением тканей мышц, костей и других опорных структур.

4. Использование противопролежневого матраца, резинового круга, обработка возможных мест образования пролежней камфорным спиртом, массаж, частая смена белья, максимально возможная активизация пациента

5. Ежедневные перевязки с антисептиками. Антибактериальная терапия при вторичной инфекции. В случае наличия некроза – некрэктомия. При обширных дефектах с благоприятным исходом – аутодермопластика кожного дефекта.