Течение и клинические синдромы шейного остеохондроза

 

Остеохондроз - это хроническое заболевание, которое протекает с периодами обострения и ремиссии. При III - ей степени нарушений в позвоночном столбе М.В. Девятова [19] предлагает выделить следующие клинические периоды: острый, подострый и период клинического выздоровления. В остром периоде, продолжительностью 3 - 5 дней, больные отмечают резкие боли в покое различной локализации - в области шеи, головы, плеча, локтевого сустава, пальцев рук, боли в сердце, межреберные боли и т.д. Движения руки и головы резко ограничены из - за сильной боли.

В подостром периоде течения болезни, продолжительностью около месяца, боли в покое исчезают, однако появляются при движениях головы или рукой. Появляются чувство скованности и вегетативно - трофические нарушения в виде чрезмерной потливости или сухости кожи, повышенной сальности, обильного оволосения на руках, груди, спине, повышенной ломкости ногтей, онемение пальцев рук.

Период клинического выздоровления, продолжительность которого варьирует в зависимости от полноценности лечения, характеризуется отсутствием жалоб на боли. Однако больные постоянно испытывают чувство дискомфорта, скованности при движениях головой. Вегетативно - трофические нарушения нарастают, появляется изолированная атрофия мышц плечевого пояса, верхней конечности, хруст в шее при движении головой, слабость в руке. Органические изменения в позвоночном столбе постепенно увеличиваются, что нередко приводит к потере трудоспособности и инвалидности.

Клинические проявления остеохондроза позвоночника весьма многообразны и зависят от множества факторов - от локализации поражения (шейные сегменты), от степени нарушений (I, II, III - я), от физического развития больного, от периода течения болезни (острый, подострый, ремиссии), от возраста и сопутствующих заболеваний.

Вследствие анатомо-физиологических особенностей шейного отдела позвоночника, которые мы описали в первой главе, клиническая картина заболевания отмечается большим многообразием, и неврологические проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника многие ученые рассматривают на 3-х уровнях [19,41,63]:

· Верхний, на котором отсутствуют диски, - затылочная область и позвоночный сегмент СI-II. При поражении на этом уровне преобладают явления нейроостеофиброза в затылочно-позвоночной области, ограничен объем ротационных движений головы, характерны гемодинамические реакции в вертебробазилярном бассейне.

· Средний уровень соответствует позвоночным сегментам СII-III, СIII-IV, СIV-V.При поражении среднего уровня кроме преобладания явлений остеохондроза в соответствующей зоне отмечается значительная скованность движений в шее, часто встречается синдром лестничной мышцы и рефлекторный ангиоспастический синдром позвоночной артерии.

· Нижний уровень соответствует сегментам СV-VI СVI-VII СVI TI. При этом поражении, кроме преобладания явлений нейроостеофиброза в соответствующей зоне, корешковых нарушений отмечаются признаки преимущественного поражения зон, васкуляризуемых дистальными ветвями вертебробазилярной системы.

В клинической практике пользуются классификацией синдромов шейного остеохондроза, предложенной Г С. Юмашевым и М. Е Фурманом [63].

Согласно этой классификации все синдромы шейного остеохондроза подразделяются на:Корешковые синдромы

.1.цервикальная дискалгия,

1.2.синдром передней лестничной мышцы,

.3.плечелопаточный синдром.

II Вегетативно-дистрофические синдромы

.1 синдром позвоночной артерииСпинальные синдромы

.1.кардиальный синдром.

О.А. Клешнина и Т.В. Гитун [23] выделяют следующие синдромы шейного остеохондроза: вертебральный и эксправертебральные. Последние, в свою очередь, подразделяются на компрессионные и рефлекторные. Они указывают на то, что в клинике экстравертебральных синдромов чаще всего встречаются рефлекторные синдромы.

Чаще всего у одного и того же больного в процессе заболевания имеется несколько синдромов, возникающих одновременно или последовательно.

Рассмотрим клиническую картину синдромов шейного остеохондроза.

Цервикалгия. Это синдром проявляется постоянной или в виде приступов (прострелов) болью в шее. Характер может быть самый разнообразный - сверлящий, тянущий, жгучей и т.д. Чаще всего боль появляется по утрам, после сна и сопровождается напряжением шейных мышц, тугоподвижностью шеи. Нередко больные жалуются на невозможность повернуть голову, поднять голову с подушки, на ощущение "кола" в шее, на появление "треска" в шейных позвонках при движении головы. Иногда боль локализуется не только в шее, но и в лопаточной и надлопаточной области. Отмечается ее усиление при кашле, чихании, смехе.

Цервикалгия, чаще всего, обусловлена поражением спинномозгового сегмента на уровне CIV - V - CV - VI [63].

Синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера). Ярким симптомом этого синдрома является боли и тяжести в руке. Боль может быть ноющей, рвущей или легкой, вплоть до ощущения "обрывающейся" руки. Боль усиливается в ночное время, особенно при глубоком вдохе, при наклоне головы в здоровую сторону. Иногда боль распространяется на подмышечную область и грудную клетку. Кроме того, отмечается ощущение покалывания и онемения в руке, болезненность в области передней лестничной мышцы, особенно в месте прикрепления ее к I ребру. Мышца под пальцами ощущается уплотненной, увеличенной в размере, напряжена. Иногда выражена резкая слабость кисти, ломкость ногтей, цианотичность или бледность кисти. Этот синдром передней лестничной мышцы очень часто сочетается с корешковым синдромом [1,63].

Плечелопаточный синдром или синдром плечелопаточного периартрита (синдром Дюплея, "замороженное плечо"). Это самый распространенный синдром шейного остеохондроза. Развивающиеся обычно после 40 - 50 лет дегенеративные изменения в периартхикулярных тканях плечевого сустава усугубляются вследствие нагрузок и травм плечевого сустава; параллельно в тканях сустава могут откладываться соли (очаги обызвествления). В картинеплечелопаточного синдрома преобладают следующие местные проявления: тендиноз сухожилия надостной мышцы, субакромиальный бурсит, артрит, которые влияют на остроту и течение процесса [63].

В клинической практике доминируют болевые синдромы в области шеи, плечевого сустава и в руке. Нередко обострение начинается внезапно при неловком движении, после травм, но чаще всего начало постепенное. Более чем в половине случаев страдание начинается не с симптомов периартроза, а с других проявлений шейного остеохондроза: шейных прострелов, боли в различных отделах руки, парестезий в пальцах руки. В других случаях заболевание с самого начала проявляется симптомами плечелопаточного периартроза. Однако у этих больных в последующем или одновременно с периартрозом развиваются корешковые и другие симптомы шейного остеохондроза. Характерна самопроизвольная боль, чаще ночная, во время лежания на больной стороне, усиливающаяся при движениях, иррадиирующая в шею, руку; эта боль иногда становится настолько невыносимой, что больные не спят по ночам. Особенно выражена боль при отведении руки, закладывании руки назад за спину, за голову, тогда как маятникообразные движения совершенно свободны. Больные не могут самостоятельно одеться или, одеваясь, испытывают резкую боль [1,63].

При ощупывании обнаруживается болезненность в области шейных позвонков, в области плечевого сустава в отводящих мышцах, в области клювовидного отростка, ости лопатки и верхнего края трапециевидной мышцы. Другая важная группа симптомов - контрактуры в области плечевого сустава, затруднены не все движения в суставе, но всегда свободны маятникообразные движения плеча в пределах 40°. Удержать руку в положении бокового отведения невозможно. Ротация плеча, особенно кнутри, затруднена. При попытке отвести руку в сторону - вверх появляется резкая боль в области бугорков плечевой кости и акромиального отростка. Если, преодолевая эту боль, пассивно поднимать руку, с какого-то момента боль исчезает - симптом Довборна. Отведение руки сопровождается сразу же движением лопатки, тогда как в норме лопатка начинает вращательное движение - отведение вокруг своей сагиттальной оси после того, как плечо отведено до 90° [1].

Ротация плеча кнутри, резко затруднена. По мере развития заболевания нарастает атрофия дельтовидной, над и подостной, подлопаточной мышц, прогрессируют контрактурные изменения. Плечо оказывается прижатым к груди, отведение его становится все более ограниченным, осуществляясь за счет лопатки. При длительном течении заболевания ограничение движений в суставе становится весьма выраженным - появляется симптом "замороженное плечо". В области кисти отмечается похолодание, припухлость и цианоз кожи, что рассматривается как следствие вегетативных нарушений [19, 20,24].

Эпикондиллит (локоть теннисиста) и стилоидит характеризуются патологическими проявлениями в области надмыщелков плеча и шиловидных отростков лучевой или локтевой кости. Основным симптомом является боль и болезненность в области надмыщелка, чаще наружного, но не самого, а более дистальной зоны прикрепления к нему плечелучевой мышцы. Боль весьма интенсивна, нередко со жгучим оттенком. Она усиливается при рывковых движениях, при ротациях предплечья, особенно при вытянутой руке (при игре в теннис, при фехтовании и т.д.). Характерна мышечная слабость, которую можно выявить следующими симптомами: симптом Томпсена - при попытке удержать сжатую в кулак кисть в положении тыльного сгибания кисть быстро опускается; симптом Велша - при одновременном разгибании и супинации предплечий на больной стороне отмечается отставание. Кистевая динамометрия указывает на слабость мышц кисти. При заведении руки за поясницу боль усиливается.

При стилоидите больные предъявляют жалобы на боли в лучезапястном суставе и резко выраженную слабость мышц большого пальца. Из-за слабости указанных мышц затруднено удержание предметов кистью с захватом І - го пальца [1, 20].

Синдром плечо-кисть (синдром Стейнброкера). Для этого синдрома характерны припухлость кожи, на которой исчезает складчатость, изменение ее окраски и температуры, т.е. патология в области плечевого сустава и кисти при относительной сохранности локтевого сустава. Через 3-6 месяцев эти изменения, как и симптомы плеча, претерпевают обратное развитие, однако полного восстановления функции не происходит. Заболевание обычно развивается постепенно, вначале возникает болезненная тугоподвижность плечевого сустава, затем - поражение кисти, возможен и обратный порядок развития процесса. Больные испытывают жестокую боль в плече, которая не купируется анальгетиками, затем присоединяется контрактура мышц плечевого и лучезапястного сустава, а также кисти. Течение процесса проходит стадийно. В течение первых 3-6 месяцев отмечается боль в плече и кисти, напряжение мышц надплечья, ограничение подвижности в плечевом суставе, тугоподвижность кисти и пальцев. Сжатие кисти в кулак сопровождается болью, отмечается акроцианоз. В последующие 3-6 месяцев боль и отек уменьшаются, но ткани кисти становятся плотными, появляются трофические расстройства, похолодание пальцев кисти. В третьей стадии (через несколько месяцев) характерна тугоподвижность плеча и пальцев, переходящая в необратимую контрактуру, нарастают мышечные атрофии [1, 19, 20].

Синдром позвоночной артерии - это комплекс церебральных вегетативных и сосудистых симптомов, обусловленных раздражением симпатического сплетения, позвоночной артерии, или сужением или деформацией просвета и стеной артерии [1,30]. Компрессии позвоночной артерии и ее вегетативного сплетения способствуют три основных патогенетических механизма: унковертебральный артроз деформирующего типа, патологическая подвижность в позвоночном двигательном сегменте, задний разгибательный подвывих суставных отростков по Ковачу. Позвоночная артерия может подвергаться сдавлению на разных уровнях и по разным механизмам, которые могут быть определены с учетом клинических и рентгенологических данных. Синдром позвоночной артерии проявляется болью, парестезиями в шейно-затылочной области с иррадиацией в передние отделы головы, темя, висок, заушную область, ощущением инородного тела в глазу на стороне синдрома, вращательными головокружениями в горизонтальной плоскости вправо и влево, которые сопровождаются тошнотой или рвотой, заложенностью уха, шумом в ушах. Определяется статическая атаксия, нистагм, болезненность при пальпации в области точки позвоночной артерии. В более выраженных случаях характерны ощущения проваливания, падения, перемещения опоры, снижение остроты зрения при длительном чтении [52,63].

Кардиалгический синдром. Этот синдром характеризуется появлением боли в сердце. Кардиальный синдром при шейном остеохондрозе может быть обусловлен рядом причин. Этот синдром напоминает истинную стенокардию, но в отличие от нее органические изменения в сердце отсутствуют. Даже на высоте приступа, на электрокардиограмме не выявляются нарушения коронарного кровообращения. Больные легко переносят физические нагрузки. В отличии от истинной стенокардии боли при кардиалгическом синдроме шейного остеохондроза не снимаются коронарорасширяющими средствами. Эти различия объясняются тем, что боль при псевдостенокардия в отличии от истинной имеют совершенно иное происхождение. Так, при кардиальном синдроме за сердечные можно принять боли в области кожи над большой грудной мышцей слева вследствие раздражения (компрессии) корешков спинномозговых нервов на уровне CI - CIV. Кроме того, за сердечные боли могут приниматься боли в области самой большой грудной мышцы слева вследствие раздражения корешков, исходящих из нижних шейных сегментов. И, наконец, боли в области сердца при раздражении диафрагмального нерва, формирующегося из корешков сегментов CI - CIV, поскольку диафрагмальный нерв своими чувствительными волокнами иннервирует перикард.

Кроме болей, кардиальный синдром может проявляться тахикардией и экстрасистолией, что объясняется нарушением симпатической иннервации сердца, вызванным раздражением корешков CVIII - TI, где расположены центры симпатической иннервации сердца. Из этих сегментов начинаются симпатические нервные волокна, покидающие спинной мозг в составе передних корешков. Они отделяются от передних корешков и подходят к узлам пограничного симпатического ствола, расположенным на шее по бокам от позвоночного столба. В указанных узлах берут начало три симпатических нерва. У таких больных изменения частоты и ритма сердечных сокращений вызвано не поражением проводящей системы сердца, а нарушением симпатической иннервации сердца, центры которой лежат экстрокардиально [52,63].

В типичных случаях кардиального синдрома появление болей в области сердца предшествует обострение болей в области шеи и плечевых суставов. Иногда боли в сердце возникают вслед за резким движением рук или туловища или после поднятия тяжести, при чихании.

Таким образом, наиболее частыми синдромами шейного остеохондроза являются корешковый и плечелопаточный периартрит, но, как правило, у одного и того же больного отмечается сочетание двух - трех синдромов.

Многообразие клинических синдромов шейного остеохондроза нередко представляет собой трудную задачу в точной диагностике в локализации патологического процесса. Для уточнения диагноза широко используется рентгенография в 2 - х проекциях шейного отдела позвоночника.