Основные принципы лечения анаэробной неклостридиальной инфекции.

ХИРУРГИЧСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Хирургическая тактика при анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей заключается в радикальной хирургической обработке с иссечением всех нежизнеспособных тканей с дополнительной обработкой раневой поверхности с использованием вакуумирования и пульсирующей струи раствора антисептика (0,5 % раствор диоксидина с 1 г метронидазола или 0,02 % раствор хлоргексидина, 3 % раствор перекиси водорода, гипохлорид натрия). При наличии неклостридиального целлюлита, фасциита, миозита или одновременного поражения всех указанных тканей необходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная со здоровой границы, продолжая через весь участок пораженной зоны с полным удалением патологически измененной жировой клетчатки, фасций и мышц, не опасаясь обширности, образовавшейся в результате хирургической обработки раневой поверхности. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и прошить отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Этим приемом обеспечивается лучшая аэрация раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. Помимо этого при таком ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить оставшиеся не удаленные во время вмешательства участки пораженных тканей, которые по выявлению сразу же необходимо удалить из-за риска распространения инфекции. Необходимо помнить, что недостаточное рассечение тканей в области пораженной зоны, а главное неполное иссечение нежизнеспособных тканей приводит к прогрессированию заболевания. При лечении анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей хирург должен руководствоваться принципом радикального иссечения всех пораженных тканей, что является единственным путем к спасению больного, не опасаясь образования после операции обширной раневой поверхности, так как в последующем ее можно закрыть кожной пластикой или швами. Касаясь хирургической тактики при неклостридиальном миозите, когда поражается вся толща отдельных мышц или группа мышц, (что подтверждается при срочной биопсии) необходимо их иссекать, а при поражении конечностей ставить вопрос о выполнении ампутации. При образовании ран большой площади целесообразно на рану наложить редкие наводящие швы, которые распускаются при перевязках, а после опять завязывают. Этим можно предотвратить сокращение кожи, расхождение краев раны, что в дальнейшем облегчает наложить вторичные швы. При развитии инфекции в послеоперационной ране, необходимо снять все швы с нее, развести края раны на всем протяжении, провести тщательную ревизию, удалить гнойно-некротическое содержимое и иссечь все нежизнеспособные ткани. Если процесс распространяется за пределы послеоперационной раны необходимо рассечь ткани до границы со здоровыми участками. Недопустимо снятие одно-двух швов и постановка дренажей, что только способствует прогрессированию воспалительного процесса. После хирургической обработки лечение раны проводится под повязками с использованием тампонов с гипертоническим раствором хлорида натрия, 3 % раствором перекиси водорода, гипохлорида натрия и современных осмотически активных мазей на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, 5 % диоксидиновая мазь, 10 % мазь мафенидацетата), до перехода раневого процесса во вторую фазу. Полиэтиленгликолевая основа осмотически активных мазей обеспечивает выраженное дегидратационное действие, резко повышает антибактериальную активность, входящих в нее антибиотиков и химиопрепаратов. Кроме этого, она способствует максимальному выходу антибиотиков и химиопрепаратов из мази и улучшает проникновение лекарственных веществ в глубину воспалительных тканей, улучшает контакт мазевой композиции с раневой поверхностью. Эти мази в20-80 раз эффективнее в отношении различных патогенных микроорганизмов, чем аналогичные по составу мази на вазелин – масляной основе. Успешное хирургическое лечение больных с перитонитом, протекающим с преобладанием анаэробного компонента, возможно лишь при ранней интраоперационной диагностике специфического характера инфекции. Хирургический доступ должен обеспечивать свободную манипуляция хирурга, возможность тщательной ревизии брюшной полости без излишнего травмирования тканей операционной раны и внутренних органов. При местном перитоните, доступ определяется локализацией воспаления. При распространенных формах анаэробного перитонита оптимальным доступом является широкая срединная лапаротомия, при которой травматизация тканей брюшной стенки минимальна и обеспечивается полная досягаемость любого отдела брюшной полости. Устранение источника перитонита производится по общепринятым правилам. При этом необходимым, обязательным условием оперативной техники является бережное обращение с тканями, серозным покровов брыжейки и париетальной брюшиной, что предупреждает распространение инфекции в забрюшинную и предбрюшинную клетчатку. При удалении экссудата брюшной полости необходимо удалять все фибринозные наложения. При перевязке сосудов брыжейки (при аппендэктомии, резекции кишки), большого сальника необходимо стремиться к перевязке сосудов только без окружающей жировой клетчатки, так как захваченные в лигатуры и, естественно, некротизированные ткани служат питательной средой для развития анаэробных микроорганизмов. Именно в области лигированных в массе жировой клетчатки сосудов брыжейки и большого сальника в послеоперационном периоде формируются внутрибрюшинные абсцессы. Особое внимание должно уделяться предотвращению инфицирования тканей операционной раны передней брюшной стенки. При распространенном перитоните необходимо промывание брюшной полости до получения чистых вод. Для промывания используются изотонические или слегка гипертонические солевые растворы и растворы антисептиков (0,5 % раствор диоксидина, 0,02 % раствор хлоргексидина, раствор гипохлорида натрия в концентрации до 1200 мг/л, 1 % раствор перекиси водорода, сочетание 3 % перекиси водорода и водного раствора хлоргексидина). Использование при промывании полости живота антибиотиков аминогликозидового ряда ввиду отсутствия их воздействия на анаэробы возможно лишь в случае применения сразу после операции препаратов, направленных на анаэробные микроорганизмы. Дренирование и установление микроирригаторов брюшной полости через множественные контрапертуры при перитоните, протекающем с преобладанием анаэробного компонента, недопустимо, так как это неизбежно приводит к инфицированию тканей и может способствовать развитию флегмоны. При отграниченном перитоните (абсцесс брюшной полости) операции должна завершаться рыхлой тампонадой полости абсцесса с использованием осмотически активных мазей на основе полиэтиленгликоля или дренированием его полости двухпросветным дренажом с последующим проточно-аспирационным ее промыванием. При местном перитоните операция завершается наложением только редких швов на брюшину, мышцы и апоневроз без дренирования брюшной полости. Кожа и подкожная клетчатка не ушиваются. В последующем при отсутствии признаков развития неклостридиальной инфекции рана после обработки закрывается путем наложения первичных отсроченных швов с проточным дренированием. При распространенном перитоните, не прибегая к дренированию брюшной полости, края лапаротомной раны сближают до неполного сопоставления редкими лавсановыми швами через все слои брюшной стенка кроме брюшины, с последующим проведением так называемого программированного лаважа брюшной полости. В последующем, ежедневно под наркозом швы развязывают, производится ревизия и промывание брюшной полости растворами антисептиков с удалением экссудата и фибринозных наложений. В конце манипуляции края раны брюшной стенки вновь неплотно сближаются швами. После стихания воспалительного процесса и ликвидации перитонита лапаротомную рану ушивают наглухо редкими швами. Необходимым условием методики, с целью купирования пареза кишечника, является обязательная декомпрессия тонкой и толстой кишок через специальные зонды, которые вводят через рот (зонды типа Эббота-Миллера) или прямую кишку.

 КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ –

1)антибактериальная терапия. При выборе препаратов учитывается чувствительность выделенной как анаэробной, так и аэробной микрофлоры гнойных очагов, а также возможность сочетания различных препаратов на основании их синергетического или потенцирующего действия, способность этих препаратов проникать в очаг поражения, органотропность. При неклостридиальной инфекции мягких тканей и перитонитах, протекающих с преобладанием анаэробного компонента, антибактериальную терапию необходимо начинать немедленно, с момента установления клинического диагноза, т. е. до получения данных полного бактериологического исследования. Наиболее активными являются препараты группы метронидазола (трихопол, флагил, метрагил), триканикс (тинидазол), клинцамицин (далацин С). В ряде случаев, при строгом контроле чувствительности микрофлоры, при использовании высоких суточных доз эффективны отечественные антибактериальные препараты - линкомицин, карбенициллин, эритромицин, левомицетит, тетрациклин, фурагин К. В клинической практике все шире получает распространение пенициллин с широким спектром действия: пиперациллин, мезлоциллин (байпен), азлоциллин (секуропен). Эффективны в отношении анаэробных возбудителей карбепенемы: имепенем, таенам. Имеются сообщения о применении комбинированных препаратов, включающих антибиотик и ингибитор β-лактамазы (ИБЛ), которые расширяют спектр действия антибиотиков, превращают резистентные к антибиотику бактерии в чувствительные.

2) лечение, направленное на борьбу с токсемией,

3) мероприятия по повышению реактивности организма, его неспецифических защитных сил.

4) нормализацию реологических свойств крови.

5) парантеральное питание, витаминотерапия.

6) Гиперборическая оксигенация (компонентом при тяжелом течении процесса).