Какова Ваша лечебная тактика?,

Срочная госпитализация. Подготовка к хирургической(эндоскопической) остановки кровотечения. Пациентов с осложненными формами ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется госпитализировать с целью оперативного лечения в стационар хирургического профиля. Лечение язвенного кровотечения целесообразно начинать в отделении интенсивной терапии, так же, как и лечение при декомпенсации хронических заболеваний в сочетании с другими осложнениями язвенной болезни. Главной задачей лечения в отделении интенсивной терапии является стабилизация состояния пациента – восполнение объема циркулирующей крови, борьба с проявлениями гиповолемического шока, адекватное обезболивание, лечение декомпенсированных сопутствующих заболеваний и синдрома системной воспалительной реакции, после чего могут быть применены хирургический и/или эндоскопический методы лечения. Пациентам с язвенным кровотечением проведение эзофагогастродуоденоскопии с целью верификации источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза рекомендуется проводить в первые 2 часа после госпитализации

Эндоскопический гемостаз

Методы эндоскопического гемостаза:

• инъекционный (воздействие гемостатическими и сосудосуживающими средствами, например раствором адреналина);

• диатермокоагуляция (моно- и биполярная);

• лазерная коагуляция;

• аргоно-плазменная коагуляция;

• клипирование (в том числе «триклип»);

• использование склерозирующих композиций;

При неэффективности эндоскопического - хирургический гемостаз в максимально ранние сроки

Лабораторно: ОАК, свертывающая система, ОАМ,БХ (АЛТ,АСТ, белок, креатинин, глюкоза.), рентген органов грудной клетки.

Важно отметить, что при язвенном кровотечении риск смерти коморбидного пациента прямо коррелирует с количеством сопутствующих заболеваний

Назначьте больному консервативную терапию.

Остановке язвенных кровотечений и снижению риска развития повторных кровотечений способствует применение ИПН. При этом одномоментно болюсно внутривенно вводится 80 мг эзомепразола с последующей непрерывной внутривенной инфузией этого препарата (в дозе 8 мг в час) в течение 72 часов.После перевода пациента на пероральный прием препаратов проводится эрадикационная терапия.

Восполнение потерь крови, стабилизация гемодинамики: -растворы кристаллоидов 30-40мг/кг, коллоидов (альбумин)

- При дефиците факторов свёртывания крови показано переливание свежезамороженной плазмы.

- В случае гипоксии необходима кислородотерапия.

- Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии.

Впоследствии - Консультация терапевта, исследование на НР, эрадикационная терапия по показаниям: омепразол 20 мг x 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день и кларитромицин 500 мг 2 раза в день на протяжении 10-14 дней.

Показания к экстренной операции у данного больного?

Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения;

5. Возможные варианты хирургического лечения.

У пациентов с высоким риском хирургического вмешательства предпочтительно выполнение рентгеноэндоваскулярной селективной ангиографии с последующей окклюзией кровоточащего сосуда.

Гастротомия с прошиванием кровоточащей язвы и ушиванием дефекта.

При кровоточащей язве желудка рекомендуют: стволовую ваготомию (заключается в пересечении стволов блуждающих нервов и пересечение мелких ветвей по все окружности пищевода на протяжении не менее 6 см выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей) с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильрот-I. Российское научное хирургическое сообщество, рекомендует эту тактику

http://www.gastro.ru/userfiles/R_Yaz_2019.pdf

 

 

Задача 126

Женщина 40 лет поступает с жалобами на схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Больна в течение трех дней. Несколько лет назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. Объективно: живот асимметричен и чуть болезнен, без перитонеальных симптомов, определяется ”шум плеска”. При обзорной рентгеноскопии живота определяются множественные тонкокишечные уровни.

Задание

.1. Наиболее вероятный диагноз:

2. Появление ”шума плеска“ при данном заболевании объясняется

3. В ранней стадии заболевания при данной патологии развивается:

4. Какой из патофизиологических параметров не будет характерным для этого случая?

5. Какой способ коррекции гомеостаза вы предпочтете первоначально в данном случае?

 6. В случае неэффективности консервативных мероприятий, если Вы решите оперировать больную, оптимальным доступом для ревизии брюшной полости будет являться:

Ответ:

1. Спаечная тонкокишечная непроходимость.

2. Шум плеска определяется при аускультации над растянутыми кишечными петлями, что в свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.

3. Нарушение кишечного пассажа. Главными симптомами этого периода являются нарастающая боль в животе и рвота (пищевым содержимым с примесью желчи, приносящая облегчение).

Потеря большого количества воды, электролитов,белка,расстройства КЩР. Развивается интоксикация и происходит присоединение бактериальной флоры.

4.?Ссылаемся на решение кафедрального собрания, данный пункт задачи игнорируем! Его уберут.

5. Коррекция гемостаза- в/в плазмозаменители, коллоидные, кристаллоидные, гликозированные, белковые растворы.

Внутривенная инфузионная терапия (полиионные (раствор рингера) и плазмозамещающие(реополиглюкин, гемодез)). Обязательно перед операцией!

С целью восстановить ОЦК и ликвидировать водно-электролитные нарушения нарушения. Введение только полиионных растворов и 5-10% растворов глюкозы приводит к усилению секвестрации жидкости в «третьем» пространстве (за счет высокого осмотического давления в просвете кишки), поэтому их необходимо использовать в сочетании с плазмой и плазмозамещающими растворами.

 

6. При острой спаечной тонкокишечной непроходимости целесообразно выполнение малоинвазивного вмешательства - лапароскопического адгезиолизиса (менее травматично, сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений и летальных исходов, уменьшает риск спайкообразования, позволяет быстрее реабилитировать пациентов). НО ограничено высокой вероятностью интраоперационных повреждений кишки на фоне расширения петель тонкой кишки. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: три и более перенесённых ранее операций, расширение тонкой кишки более 40 мм, её некроз или наличие перитонита.

В остальных ситуациях показана срединная лапаротомия с резекцией нежизнеспособных отделов кишки.

Ответ 1421: