Медикаментозное лечение по стандарту.

1. Диагноз: Беременность 28 недель. ОАА. Ревматическая болезнь сердца. Сложный митральный порок. ХСН I. Неуточненная активность ревматического процесса.

 

2. Дообследование:

Учитывая отсутствие акуш патологии со стороны бер и плода, перевести женщ в спец ревм / кард стационар для выявления акт-ти проц

 ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ), БАК (СРБ), ревмо-пробы, посев крови с определением ч-сти к а/б, ЭхоКГ, ЭКГ

 

3. Этиотропная терапия:

У женщины нет угрозы преждевр родов госпитализация в стационар: определить - степень поражения миокарда (сократительная функция); степень активации ОРЛ. Признаки активности ревматической лихорадки у беременных: – информативные (лейкоциты > 11×109 /л, СОЭ > 40 мм/ч, Нв < 80 г/л, положительный результат на СРП (за исключением периода после родов), диспротеинемия, тромбоэмболические осложнения); – неинформативные (субфебрилитет, одышка, тахикардия); степень недостаточности кровообращения (по бкк/по мкк); выявление и санацию очагов инфекции; выявление сопутствующей патологии.

 бензилпенициллин по 1млн ЕД 4 раза в сутки в течение 10 суток, затем переход на бициллин-5 по 1500000 ЕД каждые 20-21 сут (хрбс с пороком – терапия противорецидивная пожизненно). Противовоспалительная терапия: преднизолон 15-20 мг в течение 10-14 суток, затем - постепенно снижая дозу.

 

Из клин рек с сайта scardio: При уровне давления в ЛА > 50 мм рт.ст., даже в случае отсутствия симптомов НК, показаны кардиоселективные β-АБ (метопролол, бисопролол), доза которых определяется величиной давления в ЛА, ЧСС и величиной системного АД. При признаках застоя в малом круге кровообращения назначают диуретики (тиазидовые и/или петлевые).

Спиронолактоны противопоказаны из-за опасности феминизации плода мужского пола.

 

Пролонгируем беременность, ведем с терапевтами, за 2-3 недели до предполагаемых родов – консультация, уточнение активности, выбор метода родоразрешения При отсутствии эффекта – госпитализация в акушерский стационар 3 уровня, родоразрешение

 

путем операции КС. Профилактика РДС плода. Через 2 часа после КС – госпитализация в кардиологический стационар 3 уровня

ЗАДАЧА № 47/103

 

В родильном блоке городского родильного дома находится роженица 28 лет. Роды в срок,

родовая деятельность продолжается 11 часов, излитие околоплодных вод произошло 2 часа назад. Схватки сильные, через 2-3 минуты, по 50-60 секунд, резко болезненные. Поведение роженицы беспокойное.

Объективно: АД 130/90, 140/90 мм ртутного столба, пульс 96 в 1 минуту. Матка во время схватки плотная, вне схватки почти не расслабляется. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 145-150 ударов в 1 минуту.

Внутреннее исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, края её плотные, открытие маточного зева 5 см. Во время схватки тонус шейки матки повышается. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок – слева у симфиза. Подтекают светлые околоплодные воды. После влагалищного исследования состояние женщины резко ухудшилось: озноб, одышка, цианоз, АД 80/40, 70/40 мм ртутного столба. Пульс нитевидный, 130 ударов в минуту. Сердцебиение плода не выслушивается.

Проведите дифференциальный диагноз причины шока у роженицы.

Мероприятия по оказанию неотложной помощи.

Акушерская тактика.

1. Беременность 40 недель. I период срочных родов в головном предлежании. Дискоординированная родовая деятельность. Раннее излитие ОПВ. Преэклампсия?(ад 140/90) Эмболия ОПВ. Кардиопульмональный шок. Интранатальная гибель плода.

Диф диагноз:

С эклампсией в родах

Общее - повыш ад

Различия - связь с дискорд РД, связь с излитием ОПВ, отсут судорог, падение давление

Анафил шок

Общее озноб, одышка, цианоз, падение ад, тахикардия

Разница нет связи с введение ЛП, наличие связи с диск РД и излитием ОПВ

2.

Операционную в родзале, вызов анестезиолога, катетеризация периф вен + инф тер (при неэффективности - вазопрессоры), введение ГК ПЗ 240-320 мг с целью купирования анафилактоидной реакции

ИВЛ + наркоз

Экстрен КС + г/э с МТ (плац площадка не сможет затромбироваться и будет к/т – развитие двс-синдрома – ассоциирован с ЭОПВ)

После стабил состояния – в реанимацию стац 3 ур

 

1) Вызов анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога

2) Катетеризация 2-х периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза

 

3) Введение Транексама 15 мг/кг с последующей инфузией 5 мг/кг/час до остановки кровотечения

 

4) Инфузионная терапия: кристаллоидные растворы (Стерофундин изотонический) до 30-40 мл/кг

 

5) Параллельно с проводимой терапией: мониторинг АД, SaO2, ЧСС

 

6) Параллельно: ОАК, БАК, ССК (АЧТВ, МНО, антитромбин III, фибриноген, Д-димер), проба по Ли Уайту, группа крови, резус-фактор

 

7) Выполнение тромбоэластограммы

8) По показаниям переливание крови: Введение СЗП 15-20 мл/кг; При Hb<70 г/л – эритромасса не менее 2 доз; При количестве тромбоцитов<50 тыс. – тромбомасса

9) Вазопрессорная поддержка: Норадреналин 0,1 мкг/кг/мин

10) ГИДРОКОРТИЗОН 500 мг в/в, затем каждые 6 часов (до 2 г/24 ч) ИЛИ ПРЕДНИЗОЛОН

360-420 мг, через 15 мин 280-360 мг в/в

 

3. Родоразрешение путем операции экстренного кесарева сечения с последующей гистерэктомией (ЭАЖ заканчивается коагулопатическим кровотечением!)

ЗАДАЧА № 48/104

 

В Перинатальный центр по экстренной помощи доставлена беременная 19 лет, срок беременности 34-35

недель. Беременность первая.Последний месяц женскую консультацию не посещала.Заболела остро2часа назад.Появились сильные боли в животе, слабость. Позднее из влагалища начались кровянистые выделения в умеренном количестве.

Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Кожа бледная, отеки нижних конечностей. АД 100/60, 100/50

мм ртутного столба. Пульс 104 удара в 1 минуту. Матка соответствует сроку беременности, напряжена, не расслабляется. Части плода определяются с трудом. Над входом в малый таз пальпируется головка. Сердцебиение плода глухое, 115 ударов в 1 минуту.

 

Внутреннее исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Предлежит головка, расположена над входом в малый таз. Выделения кровянистые, умеренные.