Поставьте клинический диагноз.

Объясните патогенез наиболее вероятной причины болевого синдрома.

Диагностические мероприятия и лечение.

 

 

1. Диагноз: Хр АМК (Вторичная дисменоррея. Аденомиоз?)

 

2. Патогенез: происходит разрастание стромальной и железистой ткани и прорастание в нервные окончания миометрия. Формирование хронического воспаления --- боль.

 

 эндометриоидные очаги проходят циклические изменения, которым сопутствуют воспалительные нарушения, изменения в нервных сплетениях и нервных окончаниях (воспаление, являющееся ключевой характеристикой эндометриоидной ткани, связано с чрезмерной продукцией простагландинов, металлопротеиназ, цитокинов, хемокинов). (то есть по сути как злокачественные опухоли – выделяют медиаторы воспаления, факторы роста, провоцируют неоангиогенез, разносятся имплантационно по брюшине за счет цитокинов и металлопротеиназ – очень похожи процессы на ЗНО яичников, СА-125 будет зашкаливать)

3. Дообследование:

 

· ОАК (анемия)

 

· УЗИ ОМТ на 21-24 и 5-6 д.м.ц. (увеличение размера матки за счет передне-заднего

размера, ассиметричное утолщение более чем на 0,5 см, неоднородность – кистозные включения, гетерогенные образования в миометрии – перед менструацией)

 

· Гистероскопия с раздельными диагностическим выскабливанием и с гистологическим исследованием для уточнения причин ХАМК и исключения предрака и рака эндометрия.

 

Лечение:

 

1. Гестагены в непрерывном режиме- диеногест (Визанна)

 

2. Гестагенны в циклическом режиме -дидрогестерон (дюфастон)

 

3. Внутриматочная рилизинг система-Мерена (5 лет)

 

4. монофазные низкодозированные КОК в контрацептивном режиме (т.к. в инструкции к КОК нет так х показаний) офф лабел

ЗАДАЧА № 34/90

 

У 18-летней девушки не было ни одной менструации. При осмотре врачом женской консультацииотмечено: рост 140 см, неразвиты грудные железы, отсутствует половое оволосение.

 

Status genitalis: наружные половые органы развиты по женскому типу, отмечается гипоплазия малых

 

и больших половых губ. Матка маленькая, подвижна, безболезненна. Маточные придатки не увеличены. Шейка матки не осмотрена (virgo!)

 

Результаты гормонального исследования следующие: Эстрадиол сыворотки крови – 8 пг/мл (норма 23-45) может быть остеопороз, Пролактин – 12 нг/мл (2-25), ЛГ – 105 мМЕ/мл (норма 2-15), ФСГ – 120 мМЕ/мл (норма 2-20), ТТГ – 40 мкЕ/мл (норма 0,1-2,5) как вариант, недостаточность ЩЖ.

 

Поставьте клинический диагноз. 2. Назначьте дополнительное обследование. 3. Ваша тактика после уточнения диагноза.

 

 

1. Диагноз: Первичная гипергонадотропная аменорея. Первичная яичниковая недостаточность.

Подозрение на синром Шерешевского-Тернера.

 

 

2. Тактика:

Отправляем к генетику

 

- Определение кариотипа - смотрят в лимфоцитах ДНК (варианты - 45Х, может быть мозаичная форма, может быть 45ху)

- СТГ (если низкий – можно рассчитывать на квоту), определить зоны роста (трубчатые кости), хорошо если открытые (эстрогены низкие в данном случае т.к. не функ-т яичники, если высокий уровень, то обычно закрыты).

- В течение 2-3 лет увеличиваем рост пациентки (прием препаратов аналогов соматостатина)

- Затем формирование женского фенотипа через 2-3 года – менопаузальная гормональная терапия в циклическом режиме (быстро рост МЖ, оволосение по женскому типу)

- Беременность возможна только с вариантом донорской яйцеклетки.

- Если в задаче не поменяют условия к госам(ТТГ 40)-может наблюдаться недостаточность щитовидной железы. В сопутствующие гипертиреоз

 

ЗАДАЧА № 35/91

 

В женскую консультацию обратилась женщина 28 лет с жалобой на отсутствие беременности при регулярной половой жизни в браке без контрацепции втечение 4-х лет. В анамнезе артифициальный аборт на сроке 8 недель, осложнившийся эндометритом и сальпингоофоритом.. Менструальный цикл не нарушен: менструации через 2-30дн по 4-5 дней, регулярные, безболезненные, в умеренном количестве. Спермограмма супруга соответствует критериям нормозооспермии.

 

Status genitalis: влагалище нерожавшей, матка нормальных размеров, в положении антерфлексио версио, подвижна, безболезненна. Придатки матки уплотнены с обеих сторон, ограничены в подвижности, умеренно болезненны. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки без патологических изменений, выделения слизистые, прозрачные.

 

1. Поставьте клинический диагноз. 2. Назначьте план обследования по протоколу ВОЗ. 3. Рациональная тактика после установления трубного фактора бесплодия.

 

1. Диагноз: Вторичное бесплодие. Хронический сальпингоофорит. ОАА.

 

2. Обследование:

 

приступить к обследованию супружеской пары

· Проводится исследование эякулята мужа

· обследование самой женщины + прегравидарная подготовка (должна до зачатия и до 12 недель беременности принимать фолиевую кислоту в дозе 400 мкг/сут для снижения риска аномалий нервной трубки у плода)

· Микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища

· Молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, 14 Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis

· Оценка овуляторной функции одним из методов (Определение уровня прогестерона в крови, Проведение мочевого теста на овуляцию, узи+фолликулометрия)

· Оценка проходимости маточных труб проводится с помощью лапароскопия + контраст МТ (хромогидротубация) + гистероскопия с биопсией эндометрия и последующим гистоллогическим исследованием. С контраста оределяют размер и форму полости матки, аномалии развития матки, приобретенные аномалии полости матки (субмукозная миома, полипы, внутриматочные синехии)

 

· если нарушение проходимости маточных труб и есть возможность по их восстановлению - восстанавливаем, если нет - ВРТ

 

· если проблема с овуляцией, то проводим стимуляцию овуляции. С целью стимуляции яичников в протоколах ВРТ применяются менотропины, рекомбинантные гонадотропины, в том числе пролонгированного действия, реже - антиэстрогены.

 

· если ничего не найдено в предыдущих этапах (ни у женщины, ни у мужчины) - то оцениваем иммунологическую совместимость - Посткоитальный тест/проба Шувальского (ПКТ, основан на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vitro)

 

· если ничего не найдено в предыдущих этапах - кариотипирование у генетика

 

· отправляем к репродуктологу

 

3. Рациональная тактика после установления трубного фактора бесплодия.

 

Если трубы непроходимы – рекомендуют ЭКО. Если 1 непроходима, то ждем беременности. I-II ст. облитерации труб - адгезиолизис, сальпингостомия, физиолечение, планирование беременности; III-IVст. ЭКО с переносом эмбриона.

ЗАДАЧА № 36/92

 

Больная 50 лет, поступила в гинекологическое отделение на обследование с жалобами наболи внизу живота в течение 2х лет, диспепсию, увеличение живота в объеме. Проводилось лечение у г/э по поводу колита. В анамнезе 3 родов, 4 аборта. Последний визит к гинекологу 3 года назад. Объективно: живот увеличен, болезненный в нижних отделах, при перкуссии определяется наличие жидкости в брюшной полости.

 

Status genitalis: В области придатков матки пальпируются плотные опухоли, малоподвижные, умеренно болезненные, матка отдельно не определяется. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки не изменена, выделения светлые слизистые.

 

1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Составьте план обследования по стандарту. 3. Тактика в зависимости от интраоперационного диагноза.