Дренирующие операции при постнекротических кистах поджелудочной железы

Показаниями к дренированию постнекротических кист являются размеры кисты более 5 см, абсцедирование, боль, нарушение оттока желчи или пищи из желудка, портальная гипертензия. 

Эндоскопическое дренирование полости кисты в двенадцатиперстную кишку или желудок. Эндоскопическое дренирование выполняют под эндосонографическим контролем в случаях, когда киста прилежит к стенке двенадцатиперстной кишки (предпочтительно) или желудка, при отсутствии в полости кисты крупных секвестров. Для дренирования следует использовать самораскрывающиеся покрытые стенты. Стенты не следует удалять до инструментального подтверждения спадения стенок кисты и ранее 2 месяцев после их имплантации.

Цистопанкреатоеюностомия Предпочтение следует отдавать миниинвазивному доступу по М.И.Прудкову. Анастомозирование кисты следует выполнять с отключенной по Ру петлей тощей кишки длиной не менее 60 см однорядным обвивным швом монофиломентной рассасывающейся нитью. Ру-петлю тощей кишки располагают впереди ободочной кишки. Межкишечный анастомоз конец-в-бок накладывается на уровне первой сосудистой аркады брыжейки тощей кишки. Стенки кисты не иссекаются, за исключением небольшого фрагмента, который строго обязательно подвергается гистологическому исследованию.

Наружное дренирование постнекротических кист является вынужденной паллиативной мерой и выполняется при абсцедировании или крайне тяжелом состоянии больного, не позволяющим произвести радикальное лечение. Исходом наружного дренирования постнекротической кисты, как правило, является формирование наружного панкреатического свища, который в последующем часто требует хирургического лечения.

Продольная панкреатоеюностомия показана при наличии протоковой гипертензии и расширении ГПП за счет его стриктур или камней на уровне перешейка, тела и хвоста ПЖ и отсутствии фиброзного перерождения головки и крючковидного отростка ПЖ.

 

 

Задача 120

Пациент 51 года обратился в дежурный урологический стационар с жалобами на внезапно возникшую, выраженную, нестерпимую боль в поясничной области, левом подреберье, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения. Заболел З часа назад во время работы (водитель). В течение последнего часа отмечает учащенные позывы на мочеиспускание, микции небольшими порциями, безболезненные, моча с примесью крови. Год назад по УЗИ в левой почке был выявлен камень 5 мм в диаметре. Объективно: Пациент возбужден, все время двигается, мечется по приемному покою, просит уменьшить боль. Температура тела 36,9⁰ С. Пальпация проекции левой почки болезненна. ОАК — лейкоцитоз (11х109/л) без сдвига лейкоцитарной формулы влево, ОАМ — свежие эритроциты в большом количестве. По УЗИ — резкое, напряженное расширение чашечно-лоханочной системы слева, камней нет. Обзорная урография: в проекции нижней трети левого мочеточника имеется округлая тень до 6 мм в диаметре, подозрительная на уроконкремент.

Задание

1. Диагноз?

2. При каких урологических заболеваниях возможно появление крови в моче?

3. Какие методы диагностики необходимо провести, чтобы уточнить диагноз?

4. К рентгенонегативным мочевым камням относятся:

5. К факторам, не влияющим на образование мочевых камней, относятся:

6. Назовите наиболее подходящий вариант лечения данного пациента при условии, что сохраняется нарушение оттока мочи из почки, несмотря на консервативное лечение.

ОТВЕТ:.

1. Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика слева.Обструктивный пиелонефрит.

Мочекаменная болезнь установлена на основании жалоб больного( возникшую, выраженную, нестерпимую боль в поясничной области, левом подреберье); анамнеза ( учащенные позывы на мочеиспускание, микции небольшими порциями, безболезненные, моча с примесью крови, год назад по УЗИ в левой почке был выявлен камень 5 мм ); данных осмотра ( Пальпация проекции левой почки болезненна ); общего анализ мочи ( свежие эритроциты в большом количестве ); данных общего анализа крови (лейкоцитоз), Обзорная урография:(в проекции нижней трети левого мочеточника имеется округлая тень до 6 мм в диаметре, подозрительная на уроконкремент).

Почечная колика и еѐ локализация слева установлены на основании жалоб на боли в поясничной области слева, Обзорная урография:(в проекции нижней трети левого мочеточника имеется округлая тень до 6 мм в диаметре, подозрительная на уроконкремент).

2. Опухоли мочевых путей; ДГПЖ доброкачественная гиперплазия предстательной железы

МКБ,

РПЖ рак предстательной железы,

Травмы,

Инфекции мочевых путей(уретрит,каликулит, простатит,простатит,везикулит,цистит,пиелонефрит,мочеполовой туберкулез).

Заболевания почек (гломерулонефрит).

Гипермобильность почек: Нефроптоз. Ротация

Аномалии МПС фимоз,пмр,гидронефрозы,

Медикаментозные:Антикоагулянты, варфарин,аспирин,нпвс.

Гломерулярные болезни: IgA-нефропатия, Нефрит Шенлейн-Геноха,Эндокапиллярный ГН (острый постинфекционный ГН), Синдром Альпорта, Болезнь тонких базальных мембран, МП ГН, ГН с полулуниями, Нефрит при СКВ.

Негломерулярная гематурия Инфекции: - пиелонефрит/цистит - уретрит/простатит - шистосомоз Мочекаменная болезнь, нефрокальциноз: - обструкция - поликистоз почек Медуллярные болезни: - папиллонекроз - губчатая почка - туберкулез.

Опухоли Опухоль Вилмса и др. Травма (почек, мочевого пузыря, уретры), Прочие Люмбалгически-гематурический синдром,Семейная телеангиэктазия, Артериовенозные аномалии (фистулы,) Химический цистит,Эрозии МВП,Инородные тела МВП, Сдавление почечной вены (синдром Nutkracker),Симуляция (добавление крови в мочу),Коагулопатии (гемофилия и др., антикоагулянты), всегда сочетаются с другими геморрагическими симптомами

3. экскреторная урография (определения проходимости мочевых путей,  полное представление об анатомо-функциональном состоянии почек, верхних и нижних мочевыводящих путей)

МСКТ (определить точное количество, локализацию и плотность камня), Бесконтрастная КТ способна выявить рентгенонегативные камни, позволяет определить плотность конкремента, его внутреннюю структуру и расстояние от конкремента до кожи — параметры, которые дают возможность прогнозировать эффективность применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии. В отличие от ЭУ, она не предоставляет данных о функции почек и анатомических особенностях мочевыводящей системы.

УЗИ, обзорный снимок ОБП+забрюшинное пространтство.

Биохимический анализ крови, мочи, микрофлору на чувств к АБ.

4. Рентгеннегативные камени - состоящие из состоящие из мочевой кислоты (ураты), цистиновые и ксантиновые камни.

5 высокое содержание мочевины и креатинина в крови

6. а) Осуществить нормальный отток мочи - дренирования ВМП посредством установки мочеточникового стента/катетера, либо чрескожной(перкутанной) пункционной нефростомии лоханки (с целью предотвращения развития сепсиса и деструктивного пиелонефрита). Если пассажа невозможно (особенности анатомического строения, если катетер упирается в камень итп) => разблокировка почки обязательно! вплоть до открытой операции (разрез и установка дренажной трубки в почки+аб терапия).

Во время дренирования верхних мочевых путей - забор и бактер. исследование лоханочной порции мочи с целью последующей коррекции АБ терапии мочевой инфекции с учетом чувствительности бактериальной флоры к АБ для профилактики инфекционных осложнений.

Аб терапия только после устранения обструкции (бактериемический шок).

 

б) Иногда при снятии спазма - камень может отойти самостоятельно. Доп-но можно назначить спазмолитики, инг фосфодиэстеразы 5го типа (виагра, сиализ).

При обструкции и воспалении только дренирование, т.к удаление камня (дробление, особенно эндоскопическим контактным методом) - вызовут еще большее давление на ЧЛС.

в) если камень не отойдет ч/з 2-3 недели - удаление камня любым способом.

Задача 121

История заболевания: считает себя больной в течение 3-х месяцев, когда случайно обнаружила уплотнение в левой молочной железе. К врачам не обращалась. За последнее время уплотнение увеличилось в 2 раза. На протяжении менструального цикла в размере не меняется.

Задание

1 Каков наиболее вероятный диагноз?

Злокачественное новообразование молочной железы.(Объемное новообразование молочной железы, скорее всего злокачественное)

2.Какие признаки послужили основанием для такого заключения

Плотное образование, которое увеличилось за 3 мес (довольно быстро), размер не связан с менструальным циклом.

3.На основании каких клинических признаков Вы поставите диагноз?

Плотное образование и быстрый рост характерен для ракового процесса.

4.Какие кожные симптомы должны быть проверены при обследовании?

Симптомы Краузе(утолщение соска и ореолы), Прибрама(при потягивании соска опухоль смещается за ним), Кенига(опухоль не исчезает при прижатии к грудной клетке), Пайра (при захватывании железы двумя пальцами слева и справа кожа не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость), площадки(нарушение контура молочной железы при пальпации зоны, где находится опухоль), лимонной корки, втяжения (умбиликации), морщинистости, гиперемии кожи над новообразованием (проявление специфического лимфангита).

5 Какие обследования следует провести для подтверждения диагноза?

Билатеральную маммографию (для женщин в менопаузе) или УЗИ молочных желез и регионарных зон (для женщин в репродуктивном возрасте и предменопаузе), анализ крови на окномаркеры (СА15-3,СА27-29, CA 125), клинический и биохимический анализ крови, биопсию (пистолетная и тонкоигольная аспирационная) с последующим гистологическим (TNM) и ИГХ (молекулярно-биологический подтип) исследованием взятого материала, фиш-анализ (делается для того, чтобы выявить сбой в работе гена и предотвратить наращивание патологической ткани), МРТ КТ и ПЭТ по показаниям, рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (для выявления метастазов).

 

6.Какое показано лечение, если проведенное обследование подтвердило Ваш диагноз?

5

Органосохраняющая операция (Лампэктомия- удаляются опухоль и малый процент тканей. Сегментэктомия- иссекается более крупный фрагмент груди. Квадрантэктомия- четверть грудной железы будет удалена) + лучевая терапия (РОД 2 Гр СОД 50 Гр, (25 фракций),

При невозможности проведения органосохраняющей операции-мастэктомия (подкожная мастэктомия с пластикой при размере опухоли более 3,1 см или мультицентрическом росте) по нескольким вариантам: Холстеду (Этот вид предполагает полное удаление молочной железы, иссечение всех видов грудных и подмышечных мышц, жировой клетчатки под лопаткой. Радикальная операция по Холстеду предполагает вырезание лимфоузлов, соска и кожного слоя. Метод используют при агрессивных формах рака груди в случае, если секторальная резекция не дала результатов, также его применяют при активном метастазировании и поражении мышц, в рамках паллиативной терапии. Указанный способ применяют нечасто, строго по показаниям, поскольку тотальное иссечение порой приводит к серьезным осложнениям, в частности нарушению движений плечевого сустава.), Маддену (Наименее травматичный и небольшой по объему инвазии модифицированный радикальный способ, при котором удаляются ткани пораженной груди, фасция, частично клетчатка под лопаткой, подмышкой и лимфоузлы до второго уровня. Нетронутыми остаются оба вида грудных мышц и лимфатические узлы 3-го типа. Эту методику в РФ используют на ранних стадиях обнаружения рака), Пирогову (мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией может быть произведена как радикальное оперативное вмешательство, и как паллиативное.) или простая (удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы).

Гормонотерапевтический компонент (Послеоперационная гормонотерапия может быть назначена женщинам в менопаузе только в случае наличия экспрессии стероидных гормонов)

 

Задача 122

У больного 25 лет через три года после травмы грудной клетки (слева) появились резкие боли за грудиной и в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левое плечо, одышка. Об-но: акроцианоз, частота дыхания 40, тахикардия 120 в мин., мерцательная аритмия. При аускультации в левой половине грудной клетки - посторонние шумы.

Задание

1. Ваш предварительный диагноз? Ущемленная посттравматическая диафрагмальная грыжа. ДН 3 ст.

(Выпадение органов брюшной полости в грудную клетку - эвентрация - сдавление левого легкого)

 

2. Какое исследование необходимо предпринять в первую очередь.

Пульсоксиметрия

Изменения АД,

электрокардиография,

Рентгенография ОГК в двух проекциях, Рентгенография ОБП, Общеклинические исследования - анализы, УЗИ почек.

СКТ ОГК и ОБП позволяет убедительно поставить диагноз, провести дифдиагноз и правильно выбрать опер. доступ.

Контрастная рентгенография позволяет уточнить природу газового пузыря с горизонтальным уровнем, установить выпадение желудка в грудную полость и исключить другие ее заболевания (плеврит, пневмоторакс). (Еще можно провести торако - и лапроскопию для подтверждения)

 

3. При рентгенографии в проекции легочной ткани — дополнительная тень просветления с уровнем жидкости. Данная рентгенологическая картина соответствует:

Поставленному диагнозу (Посттравматическая диафрагмальная грыжа с предположительным содержимом грыжевого мешка - желудком)

4. Каковы должны быть действия хирурга: экстренная операция! 

5. В случае, если принято решение об операции, она должна заключаться в: срединная лапаротомия (для исключения и устранения повреждений обп) низведение органов брюшной полости, ревизия органов брюшной полости, при наличии некроза - резекция тонкой или толстой кишечники, ушивание левого купола диафрагмы (ауто или аллопластика)

Истинная Грыжа. = гр.ворота, гр. мешок (образует париетальная брюшина, сверху покрыт париетальной плеврой), гр. содержимое.

Ложная Грыжа. = отсутствует гр. мешок.

Истинные гр. слабых зон дифрагмы (Этиология: недостаточное развитие мышечной ткани, врождённое неполное соедин.частей диафрагмы)

 а) грыжа. Ларрея-Морганьи (ретрокостостернальная) – ч/з грудино-реберное пространство б)грыжа. Богдалека – ч/з пояснично-реберное пространство(люмбокостальная)

 в) ретростернальная. При ретростернальных и парастернальных грыжах грыжевое содержимое: предбрюшинная клетчатка (предбрюшинная липома), желудок, поперечноободочная кишка, тонкая кишка, большой сальник

Истинные грыжи атипичной локализации (редко):

Различают: 1) острую, 2) хроническую, 3) ущемленную. Чаще всего в полость плевры смещаются поперечно-ободочная кишка, желудок и большой сальник, реже селезенка, слепая или тонкая кишка. При перемещении брюшных органов в грудную полость соответствующее легкое сдавливается, средостение смещается в противоположную сторону.

Механизм: Травма сопровождающаяся значительным ↑ внутрибрюшного давления→разрыв Д. (чаще сухожильный центр или место перехода сухожильной части в мм.) в 90-95% разрыв S купола Д. далее: (-) внутригрудное давление→перемещение в грудн полость органов бр. полости м.б. сразу или спустя некоторое время после травмы.

 

2) ОАК (Нb, Ht, Plt, wbc, rbc)

OАМ

Коагулограмма

УЗИ органов ОБП и ОМТ

 

Rg ОГК: результат зависит от V перемещённых органов, от степени наполнения ЖКТ. 2) выпадение желудка – большой горизонтальный уровень в S1/2 грудной.клетки., поднимающийся после питья, еды (здесь) 3) выпад петель тонкой кишки: на фоне легочного поля отдельные участки затемнения и просветления. 4) выпад селезенки, печени – затемнение в соответствующей зоне легочного поля.5) контрастирование: определяется полый или паренхиматозный орган выпал, локализация и размеры грыжевых ворот, степень сдавления выпавшего органа;

На рентгене -купол диафрагмы представляет собой дугообразную линию, обращенную выпуклостью кверху, которая распространяется от тени сердца до боковой стенки грудной клетки/ частичное затенение нижнего легочного поля из-за компрессионного коллапса нижней доли, под диафрагмой обнаруживается газовый пузырь желудка и/или раздутый газами селезеночный изгиб ободочной кишки;

 уточнение Ds - торакоскопия.

КТ,

радионуклидное сканирование печени,

пневмоперитонеум. 

 

Лечение: хирургическое при выраженной клинике (торакотомический доступ, диафрагмотомия, из грудной полости низводятся органы брюшной полости в их нормальное положение. Формируется дупликатура из 2 истонченных лоскутов)

 

Лечение: показана срочная операция по жизненным показаниям, т.к. ущемление →некроз→перфорация→пиопневмоторакс; кардиореспираторные расст-ва. Доступ: лапаротомный→рассечение ущемляющего кольца. Или трансторакальный доступ→низведение содержимого гр. мешка→иссследование содержимого: сохраняя жизнеспособность→выпавший орган оставляют; необратимые изменения→резецируют. Дефект диафрагмы →пластика.

 Большие дефекты: аллопластика протезами из нейлона, капрона, тефлона, лавсана, TiNi. Методом выбора является трансторакальный переднебоковой или боковой доступ в седьмом межреберье. Однако при определении варианта доступа следует учитывать локализацию повреждения диафрагмы. В том случае, если дефект располагается между мечевидным отростком и передней аксилярной линией и при широкой нижней апертуре более удобна верхняя срединная лапаротомия. Начинать с лапаротомии следует и в том случае, когда диагноз диафрагмальной травматической грыжи окончательно не установлен, особенно при симптомах острой кишечной непроходимости. В некоторых случаях требуется комбинированный торакофренолапаротомный доступ.

Операция Ниссена –при сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, низведение органов в брюшную полость и сшивание краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода+ (фундопликация- вокруг пищевода из фундального отдела желудка создают муфту в виде манжетки)

 

 

 Задача 123

У больного 55 лет отсутствует проходимость пищевода для всех видов пищи. Болен 8 месяцев, начало заболевания пациент связывает с психоэмоциональным стрессом. Заболевание началось с нарушения проходимости по пищеводу грубой, затем полужидкой и жидкой пищи.

Полная непроходимость пищевода наступила за 6 дней до госпитализации. Больной истощен, кожные покровы бледные, АД 110/60 мм РТ. ст., пульс 76 в мин. Слева над ключицей определяется увеличенный л/ф узел до 2 см в диаметре. При рентгеноскопии пищевода полная непроходимость на уровне C7-Thl.

Задание

1. Ваш предварительный диагноз?

 

Д.з: Рак верхнегрудного отдела пищевода, 4 В стадия. Дисфагия IV степени.

Степени дисфагии по Савицкому:

I-затруднение прохождения твердой пищи.

II-затруднение прохождения кашицеобразной и полужидкой пищи (каши, пюре)

III-затруднение глотания жидкости.

IV-полная непроходимость пищевода

 

2. Какие исследования необходимо предпринять для уточнения диагноза и определения распространенности процесса?Назовите диагностические возможности данных исследований, цель и порядок их проведения?

Инструментальные исследования:

1.ЭГДС с биопсией (позволяет увидеть дефект СО, определить его размеры и характер, взять биопсию ткани для гистологического исследования)

2.Рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием (позволяет определить распространенность и протяженность ЗНО пищевода, определить тактику хирургического вмешательства)

3.Эндо-УЗИ (ультрасонография) (оценивает глубину инвазии опухоли в стенку пищевода, оценивает состояние регионарных л/у), возможна пункционная биопсия медиастинальных л/у для определения стадирования и тактики лечения.

4.УЗИ комплексная ОБП и забрюшинного пространства, надключичного пространства.

5. КТ ОГК, ОБП и забрюшинного пространства, МРТ головного мозга.

6.Морфологическое исследование-основной метод дифф.диагностики рака пищевода с др. заболеваниями.

 

  Лабораторные метод:

Клинический анализ и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА (раково-эмбриональный антиген-тканевой маркер онкологических заболеваний), СА 19-9 (опухолевый маркер), исследование свертывающей системы, ОАМ.