Резекционные вмешательства на легких

1. Клиновидная резекция легкого  выполняется при поражении небольшого объёма лёгочной ткани. После наложения сходящихся под углом зажимов иссекается повреждённая часть лёгкого с  наложением обвивного непрерывного шва.

2. Резекция сегмента легкого (сегментэктомия).

Показания: туберкулёзная каверна, эхинококковые и бронхогенные кисты (доступ: переднебоковая и заднебоковая торакотомия в IV-V межреберьях).

3. Удаление доли легкого (лобэктомия).

Показания:хронические абсцессы, бронхоэктазы, туберкулёзные каверны, опухоли.

4. Удаление легкого (пневмонэктомия).

Показания:злокачественные опухоли, туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь (доступ – переднебоковой или заднебоковой межрёберный).

5.  Ушивание раны главных бронхов (клиновидное иссечение, анастомоз конец в конец).                         

 

Ошибки и опасности операций на легких

· в 34% случаев артерии 4 и 5 сегментов отходят ОТДЕЛЬНО от междолевой артерии. При удалении средней доли сначала пересекается среднедолевой бронх, а затем артерия;

· при атипичном оттоке вен 3 и 4 сегментов могут возникнуть осложнения при выделении верхней и нижней легочных вен в ходе резекции средней и верхней долей правого легкого;

· при атипичном отхождении артерий 3 сегмента от верхнего ствола резекция язычковых сегментов опасна;

·  при смешанном типе венозного оттока (вена первого сегмента впадает в вену третьего) опасно повреждение вен 3 сегмента;

·  впадение вен язычковых сегментов в нижнюю легочную вену может привести к ошибочной перевязке вен 3 сегмента вместо вен 4 и 5 сегментов.

 

Операции на сердце и крупных сосудах

   Внеплевральный доступ применяют при перикардитах, операциях на сердце со вскрытием его полостей. Доступ обеспечивается продольным рассечением грудины на всём протяжении (по Мильтону) и Т-образным разрезом (по Лефору).

  Чресплевральный доступ к органам средостения проводят используя переднебоковой разрез (2-3-4 межреберья) от грудины до подмышечной линии.
  Минимально инвазивный доступ к сердцу: с использованием видеоторакоскопической техники и для «открытых» операций на сердце.

  Доступ Доти: разрез до 10 см по срединной линии над грудиной от 3 межреберья книзу. Грудину рассекают Т-образно - перпендикулярно в границах 3-го межреберья и вертикально через мечевидный отросток.

  Метод Касегава: поперечная стернотомия во втором межреберье справа до середины основания мечевидного отростка в виде «открытой двери».

 

Способы пункции   перикарда

  Показания: с диагностичсекой и лечебной целью при тампонаде сердца и выпотных перикардитах:

1. По Марфану – под мечевидным отростком.
2. По Ларрею – под VII межреберным хрящом у мечевидного отростка.
3. По Пирогову-Делорму - через IV межреберье слева у грудины.
4. По Куршману – слева по среднеключичной линии в V-VI межребеье.

 

Вскрытие перикарда (перикардиотомия)

  Показания: гнойный перикардит, тампонада сердца.

  Доступ – боковой или переднебоковой в 4 межреберье. Разрез дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему. Второй разрез – вдоль проекции предсердно-желудочковой борозды. После опорожнения полости перикарда производят дренирование и редкие швы на стенки перикарда.

Перикардиотомия по Бакулеву производится вертикальным разрезом по левому края грудины с резекцией ребер. Перикард рассекают и подшивают к надкостнице грудины и межрёберным мышцам, полость перикарда дренируют, рану ушивают редкими швами.

      

Операции при ранениях сердца

Ушивание раны сердца

  Признаки ранения сердца: рана сердца: сверху II ребро; снизу – реберная дуга; слева – средняя подмышечная линия; справа – грудинная линия; признаки наружного или внутреннего кровотечения; нарастание тяжести состояния больного.

  Доступ: право- левосторонняя торакотомия от края грудины до задней подмышечной линии.

  Техника ушивания раны: вскрытие перикарда (см.выше), аспирация крови и сгустков. При небольших ранениях после наложения швов-держалок по краям раны, накладывают узловые швы. При зашивании больших дефектов накладывают широкий круговой или П-образный шов. При ранении ушка сердца накладывают круговую лигатуру.

     

  Особенности вмешательства:

* Обязателен осмотр задней стенки сердца!

* Края раны не иссекать!

*Ушивание производить узловыми или матрацными швами синтетическим материалом с прокладками;

* Избегать травмы венечных сосудов!

 

Операции при пороках сердца

 Перевязка открытого артериального протока

  Различают два типа вмешательств: с пересечением и ушиванием протока; с введением в проток закупоривающей пломбы.

  Техника. Левосторонняя торакотомия по 4 межреберью, вскрытие медиастинальной плевры, выделение протока, его перевязка и пересечение. Закупоривание протока производят раскрывающимся металлическим зондом, фиксирующимся к стенкам

протока.

     

  Операция при коарктации аорты

   Показаниемдля операции является недостаточность кровообращения.

  Техника операции. Выполняют боковую или заднебоковую торакотомию в 4-м межреберье, рассекают медиастинальную плевру, мобилизуют аорту выше и ниже коарктации, производят резекцию суженного участка с формированием анастомоза конец в конец. При большом участке сужения производят протезирование аорты синтетическим трансплантатом.