Методика объективного исследования здорового и больного ребёнка

Методика объективного исследования здорового и больного ребёнка

ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России

кафедра детских болезней педиатрического факультета

дисциплина Пропедевтика детских болезней

для специальности «ПЕДИАТРИЯ»

Утверждено на методическом заседании

кафедры ____________20__г.

Зав. кафедрой д.м.н. ______ Е.Б. Храмова

Оглавление

1. Анатомо–физиологические особенности кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей. Особенности их исследования в основные периоды детского возраста. 2

Семиотика поражений кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей. 2

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДКОЖНОГО ЖИРОВОГО СЛОЯ. 5

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТУРГОРА МЯГКИХ ТКАНЕЙ.. 5

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ. 6

2. АФО костно-мышечной системы и методы исследования в основные периоды онтогенеза. 7

Семиотика и синдроматика основных поражений формирования костных структур. Семиотика и синдроматика поражений мышечной системы и суставного аппарата. 7

3. АФО системы органов дыхания у детей в основные периоды онтогенеза и их связь с формированием пороков развития. Оценка рентгенологических исследований, показания и информативность. 12

Семиотика поражений органов дыхания. Основные синдромы поражений системы дыхания у детей и подростков. Неотложная доврачебная помощь. Понятие о врожденных пороках респираторного тракта. 12

СИНДРОМЫ ПРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. 17

4. АФО системы кровообращения у детей в основные возрастные периоды. Особенности показателей клинико-функциональных и электрофизиологических проб, рентгенологических методов исследования. Понятие об инвазивных и фармакологических исследованиях. 18

Семиотика поражений сердечно-сосудистой системы у детей в онтогенезе. Синдромы поражения сердца. 18

СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.. 26

5. АФО органов пищеварения в онтогенезе, связь с патологией. Оценка лабораторных, функциональных и инструментальных показателей системы пищеварения у детей. Бактериальная флора кишечника у здоровых детей в онтогенезе. 27

Семиотика поражений полости рта, зева (стоматиты, гингивиты) и органов ЖКТ. Семиотика поражений гепато-билиарной системы и поджелудочной железы. 27

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ.. 33

6. АФО системы мочеобразования и выделения в онтогенезе и их связь с формированием пороков развития. Методы исследования функции почек и их оценка. 33

Семиотика и основные синдромы поражений органов мочеобразования и мочевыделения у детей и подростков в онтогенезе. 33

7. АФО системы кроветворения и свертывающей системы крови у детей и подростков в онтогенезе и их связь с врожденной патологией. 36

Семиотика и синдроматика основных поражений кроветворения, состава периферической крови. Доврачебная неотложная помощь. 36

8. АФО эндокринной системы у детей в основные возрастные периоды. Половая дифференцировка. Методы диагностики функций эндокринной системы. 40

Семиотика и основные синдромы поражений эндокринной системы у детей. Нарушения полового развития. 40

9. Стадии внутриутробного развития. Антенатальная охрана плода. Новорожденный ребенок: гигиенический режим детской палаты (отделения) новорожденных. Доношенный новорожденный: характеристика, рефлексы новорожденного. Правила ухода и организация режима. 50

«Переходные» состояния раннего неонатального периода. Физиологические характеристики: убыль веса, желтуха, катар кожи, половой криз. Понятие о недоношенности и задержке внутриутробного развития (ЗВУР), семиотика и синдроматика. 50

10. Схема-алгоритм построения клинического диагноза. 52

 

Анатомо–физиологические особенности кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей. Особенности их исследования в основные периоды детского возраста.

АФО костно-мышечной системы и методы исследования в основные периоды онтогенеза.

АФО системы кровообращения у детей в основные возрастные периоды. Особенности показателей клинико-функциональных и электрофизиологических проб, рентгенологических методов исследования. Понятие об инвазивных и фармакологических исследованиях.

Кардиты у детей.

Экстракардиальные симптомы: немотивированная плохая прибавка массы тела, отставание в физическом развитии, задержка развития статических функций, бледность, вялость, потливость, афония, беспричинные приступы беспокойства.

Кардиальные симптомы: умеренный цианоз слизистых оболочек, кончиков пальцев, левосторонний сердечный горб; верхушечный толчок ослаблен или не определяется; смещение границ сердечной тупости преимущественно влево; приглушенность или глухость тонов сердца; шум нередко отсутствует или связан с недостаточностью митрального клапана; тахикардия. Сердечно-сосудистая недостаточность обычно тотальная, но с преобладанием левожелудочковой: тахикардия, одышка, разнокалиберные влажные и сухие свистящие хрипы.

Правожелудочковая сердечная недостаточность: тахикардия, одышка, цианоз, увеличение печени, отеки (гидроторакс, асцит) или пастозность голени и стоп, гепатомегалия.

 

АФО органов пищеварения в онтогенезе, связь с патологией. Оценка лабораторных, функциональных и инструментальных показателей системы пищеварения у детей. Бактериальная флора кишечника у здоровых детей в онтогенезе.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ

Болевой синдром – ранние боли появляются во время еды или в течение получаса, которые характерны при эзофагитах и рефлюкс-гастритах. Мойнингановский ритм болей: голод – боль – прием пищи – боль исчезает, характерен для гиперацидных гастритов и эррозивно-язвенных процессов.

Диспепсический синдром – отрыжка, тошнота, реже изжога и рвота. Изжога наблюдается при гастроэзофагальном рефлюксе, эзофагите и обусловлена забросом в пищевод кислого содержимого желудка. Диспепсический синдром при поражении поджелудочной железы характеризуется: метеоризмом, тошнотой, неустойчивым характером стула и полифекалией.

6. АФО системы мочеобразования и выделения в онтогенезе и их связь с формированием пороков развития. Методы исследования функции почек и их оценка.

Семиотика и основные синдромы поражений органов мочеобразования и мочевыделения у детей и подростков в онтогенезе

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Исследование мочевыделительной системы состоит из осмотра, пальпации и перкус­сии.

При осмотре обращают внимание на окраску кожных покровов - бледность кожи, оте­ки (особенно в области век), одутловатость лица, размеры живота, состояние поясничной области. Необходимо осмотреть так же мошонку и наружные половые органы мальчиков (головку полового члена) и девочек (orilicium uretrae externum) с целью выявления уретритов и вульвовагинитов.

Пальпация почек. Осуществляется при помощи бимануальной, глубокой пальпации по В.П. Образцову в горизонтальном и вертикальном положении ребенка (в вертикальном положении преимущественно у старших детей). Ребенок лежит на спине со слегка согнуты­ми ногами. Левая рука исследующего с выпрямленными и сложенными вместе пальцами на­ходится под поясницей в области нижнего края реберной дуги. Производится постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшных стенок. При достижении соприкосновения ребенка просят сделать глубокий вдох - пальпируется опускающийся нижний полюс почки.

В случае пальпируемой почки можно проверить синдром баллотирования. Наносят толчкообразные удары левой рукой и получают ощущение толчков правой в правую руку.

При пальпации левой почки левая рука продвигается на левую поясничную область. Техника пальпации та же.

Пальпация, в положении ребенка стоя (по С.П. Боткину): туловище сгибается под пря­мым углом, руки опущены. Левая рука исследующего на поясничной области ребенка, пра­вая кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Техника пальпации та же, что и в положении ребенка лежа.

С целью выявления патологии органов мочевыделения можно использовать болевую пальпацию, то есть определение болевых точек. Определяют верхние мочеточниковые точ­ки, находящиеся в месте пересечения линии, проходящей через пупок - перпендикулярной белой линии живота с наружным краем прямых мышц; нижние мочеточниковые точки, на­ходящиеся на месте пересечения линии, соединяющей spina iliaca anterior superior с внутрен­ним краем прямых мышц.

Перкуссия. С помощью перкуссии определяют наличие свободной жидкости в брюш­ной полости и верхнюю границу мочевого пузыря.

Для определения верхней границы мочевого пузыря проводится посредственная пер­куссия по белой линии живота от пупка вниз, палец-плессиметр расположен параллельно нижней границе живота. При наполненном пузыре над лобком получают притуплении пер­куторного звука и тем вше от лобка, чем больше наполнение мочевого пузыря, при наличии укорочения перкуссия должна быть повторена после опорожнения мочевого пузыря.

Перкутировать можно и непосредственной перкуссией так же по белой линии живота от пупка к лобку.

Симптом поколачивания - (определение болезненности в области почек) - поколачивание согнутыми пальцами симметричных участков поясничной области по обе стороны по­звоночника. У старших детей - поколачивание ребром ладони правой руки по тыльной по­верхности левой кисти, положенной на поясничную область.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Синдром дизурических расстройств – частое мочеиспускание, редкое, болезненное в начале или в конце мочеиспускания; поллакиурия – частое и в малом количестве и недержание мочи.

Синдром почечной недостаточности.

1) острая почечная недостаточность (ОПН) – наблюдается при гемолитико-уремическом синдроме, почечном некрозе, различных тяжелых заболеваниях (сепсис, грипп и др. инфекции), а также в начале острого гломеруло- и пиелонефрита. Основным ее симптомом является олигурия, переходящая в анурию, что сопровождается головной болью, анорексией, судорогами, жаждой, тошнотой и рвотой. При исследовании крови выявляется: азотемия, гиперкалиемия, гипокальциемия.

2) хроническая почечная недостаточность (ХПН) – диагностируется, когда у детей с заболеваниями почек в течение 3-х месяцев и более обнаруживается снижение клиренса по эндогенному креатинину и повышение уровня креатинина в сыворотке крови. При этом начинает развиваться азотемия, никтурия, гипостенурия, нарастает гипокалиемия, гипонатриемия.

Протеинурия – выделение белка с мочой, патологической считается протеинурия, превышающая 50 мг/сут. Качественные реакции на белок становятся положительной при концентрации белка 0,033 г/литр. В нормальных условиях небольшое количество альбумина и низкомолекулярных глобулинов может присутствовать в окончательной моче. Среди непочечных протеинурий: ортостатическая, возникающая у спортсменов и после пальпации.

Пиурия – большое количество лейкоцитов в моче, покрывающие все поля зрения, в норме при обычном микроскопическом исследовании в моче содержится не более 4-5 лейкоцитов у девочек, у мальчиков до 2-4.

Гематурия – выделение крови с мочой. Различают микро и макро гематурию, по локализации почечная гематурия и гематурия из мочевых путей, которые возникают нередко при отхождении камней или при геморрагических диатезах.

Цилиндрурия – цилиндры у здоровых детей могут быть единичные гиалиновые и обнаруживаются при любой почечной патологии в большем количестве; восковидные - чаще при нефротическом синдроме; зернистые- при различных заболевании почек.

Бактериурия – моча у здоровых детей стерильна. При инфекции мочевых путей, пиелонефрите - возможна бактериурия до 100 тыс. микробных тел в 1 одном мм³ мочи, вызванная кишечной палочкой, для протея и золотистого стафилококка до 10 тыс. микробных тел.

Аномалии половых хромосом

К клиническим проявлениям аномалий половых хромосом относят задержку полового развития, нарушение формирования вторичных поло­вых признаков, бесплодие, самопроизвольные аборты.

• Синдром Тернера (кариотип 45,Х0). Низкорослость, дисгенезия гонад. Характерна короткая шея с крыловидными кожными складками, низкая линия роста волос на затылке, бочкообразная грудная клетка, Х-образное искривление рук, Х-образное искривление ног и др.

• Трисомия по хромосоме X (кариотип 47,ХХХ). Высокий рост, умствен­ная отсталость, аменорея, бесплодие.

• Синдром Кляйнфельтера (кариотип 47,XXY). Высокорослость, евну-хоидное телосложение, малый размер яичек, нарушение формирова­ния вторичных половых признаков, бесплодие.

• Кариотип 47,XYY. Высокий рост, задержка речевого развития, агрес­сивность, нарушение адаптации.

Нарушения половой дифференцировки — наличие у новорожден­ного промежуточного между муж­ским и женским типами наружных половых органов.

Гипофункция половых желез

Гипофункцию половых желез у мальчика диагностируют в том слу­чае, если к возрасту 14 лет отсут­ствует увеличение объема тестикул, а у девочки — если к возрасту 13 лет отсутствует увеличение молочных желез или в 15,5 лет не было мен­струаций (рис. 12-6).

Выделяют функциональные (задержка полового развития) и органические (гипогонадизм) вари­анты. Задержка полового развития может быть конституциональной, а также наблюдаться при хрони­ческих соматических заболеваниях,

недостаточности питания, выраженном дефиците массы тела, физических и психических перегрузках и т.д.

Гипогонадизм подразделяют на первичный (гипергонадотропный), обусловленный непосредственным повреждением половых желез, и вто­ричный (гипогонадотропный), вызванный ослаблением гонадотропной функции гипофиза или гипоталамуса. Гипогонадизм может быть врожден­ным и приобретенным.

Гинекомастия (увеличение молочных желез у мальчиков) может воз­никнуть при различных заболеваниях. Наиболее часто наблюдают юно­шескую (физиологическую) гинекомастию у здоровых мальчиков в периоде полового созревания, которая самостоятельно проходит через 1—2 года. Патологическая гинекомастия может быть обусловлена нарушениями синтеза, секреции или действия андрогенов, избытком синтеза эстрогенов эстрогенпродуцирующей опухолью яичка или надпочечников, гиперпро-лактинемией, приемом лекарственных препаратов (в частности, гонадо-тропинов, антиандрогенов, эстрогенов и др.).

 

РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ

I. Истинное преждевременное половое развитие:

1) церебральная форма;

2) идиопатические формы;

3) конституциональные формы;

4) истинное преждевременное половое развитие как синдром;

а) синдром Мак Кюна - Олбрайта - Брайцева;

б) синдром Рассела - Сильвера;

в) синдром Вик - Грамбаха;

г) ППР при поздно начатом лечении глюкокортикоидами врожденной

дисфункции коры надпочечников.

II. Ложное преждевременное половое развитие:

1) гормонпродуцирующие опухоли яичек;

2) гормонпродуцирующие опухоли яичников;

3) гормонпродуцирующие опухоли надпочечников;

4) врожденная дисфункция коры надпочечников;

5) гонадотропинсекретирующие опухоли печени, хорионэпителиом и

другие редкие формы опухолей.

III. Неполные формы преждевременного полового развития:

1) ускоренное телархе;

2) ускоренное адренархе.

9. Стадии внутриутробного развития. Антенатальная охрана плода. Новорожденный ребенок: гигиенический режим детской палаты (отделения) новорожденных. Доношенный новорожденный: характеристика, рефлексы новорожденного. Правила ухода и организация режима.

«Переходные» состояния раннего неонатального периода. Физиологические характеристики: убыль веса, желтуха, катар кожи, половой криз. Понятие о недоношенности и задержке внутриутробного развития (ЗВУР), семиотика и синдроматика.

 

 

ШКАЛА АПГАР (1965 г.)

 

Признаки