Терапия, направленная на лечение нки covid-19 как инфекционного заболевания

Назначение пациентам ОРИТ противоинфекционного лечения – противовирусной, антибактериальной и иммунозаместительной терапии – является по общему правилу прерогативой врачей-инфекционистов или клинических фармакологов. В случае НКИ COVID-19 ситуация значительно осложняется тем, что специфической противовирусной терапии, как и иммунопрофилактики, направленной именно против SARS-CoV-2, в настоящее время нет, а опыт применения препаратов, способных подавлять репродукцию вируса или вторичные инфекционные процессы, пока крайне ограничен. Тем не менее, мы посчитали полезным отразить в настоящих методических рекомендациях имеющиеся доказательные данные с тем, чтобы облегчить коллегам выбор и обоснование тактики в спорных и затруднительных случаях.

109. У пациентов с НКИ COVID-19 в критическом состоянии нет достаточных доказательств для рекомендаций рутинно использовать:

- стандартные внутривенные иммуноглобулины (УДД – 2, УУР – С) [120-124]

- плазму реконвалесцентов (УДД – 3, УУР – С) [125-135]

- лопинавир/ритонавир (УДД – 2, УУР – С) [136-144]

- противовирусные препараты (ремдесивир и др.) (УДД – 5, УУР – С) [136-144]

- рекомбинантные интерфероны, отдельно или в комбинации с противовирусными препаратами (УДД – 5, УУР – С) [145-149]

- хлорохина или гидроксихлорохина сульфата (УДД – 5, УУР – С) [150-155]

- тоцилизумаба (УДД – 5, УУР – С) [156-161]

- нафамостата (УДД – 2, УУР – С) [162-164]

- нитазоксанида (УДД – 5, УУР – С) [162]

- арбидола (УДД – 4, УУР – В)

- анакинры (УДД – 5, УУР – С) [79]

 

Комментарий. На сегодняшний момент не существует терапии НКИ COVID-19, одобренной FDA, вследствие ограниченного набора доказательств.

Тем не менее, назначение этих препаратов может быть рассмотрено у пациентов высокого риска (возраст старше 65 лет, иммуносупрессия, активная фаза злокачественных опухолей, структурные изменения легких, хронические заболевания почек, гипертензия, ишемическая болезнь сердца, диабет, ИМТ > 40) с учетом механизма действия, показаний и противопоказаний. В авторитетном журнале JAMA [163] приведен обзор и расставлены акценты относительно дозировок, форм выпуска и побочных эффектов препаратов.

 

 

Основные характеристики препаратов, рассматриваемых для лечения НКИ COVID -19 [163]:

1. Хлорохин

Действие: Блокада проникновения вируса за счет ингибирования гликозилирования рецепторов хозяина, протеолизиса, эндосомальной ацидификации. Дополнительный иммуномодулирующий эффект достигается путем ингибирования продукции цитокинов, аутофагии и лизосомальной активности в клетках хозяина.

Дозировки: 500 мг в сутки через каждые 12-24 ч × 5-10 дней перорально. Доступные формы выпуска: таблетки - 250 мг, таблетки - 500 мг.

Коррекция дозы:

При заболеваниях почек: при клиренсе креатинина <10 мл/мин назначается 50% от дозы.

При заболеваниях печени: не рекомендуется коррекция дозы при нарушении функции печени; используйте с осторожностью.

Способ назначения: предпочтительно избегать перемалывания. Если необходимо, может быть раздроблен и смешан с джемом, пастеризованным йогуртом или подобными продуктами.
Противопоказания: Гиперчувствительность к хлорохину, 4-аминохинолиновым соединениям или любому компоненту формулы. Наличие изменений полей зрения любой этиологии этиологии (соотносить риск-пользу).

Токсическое действие:

Общее: спазмы в животе, анорексия, диарея, тошнота, рвота.

Значимые: сердечно-сосудистые эффекты (включая удлинение QTc), со стороны системы крови (включая гемолиз с дефицитом G6PD, использовать польза перевешивает неблагоприятные эффекты), гипогликемия, влияние на центральную нервную систему, идиосинкразия.
Специальные указания: может быть использован при беременности, если польза перевешивает риски, необходим мониторинг интервала QT.

1. Гидроксихлорохин сульфат (Плаквенил)

Действие: гидроксихлорохин обладает наиболее общим механизмом действия с хлорохином
Дозировки: перорально 400 мг каждые 12 часов × 1 день, затем 200 мг - каждые 12 часов × 4 дня, альтернативная дозировка: 400 мг / день ежедневно × 5 дней, 200 мг / день 3 раза / день ×10 дней.

Форма выпуска: 200 мг гидроксихлорохинсульфата = 155 мг гидроксихлорохина.

Коррекция дозы: не требуется коррекция, используйте с осторожностью.

Применение: производитель не рекомендует измельчать таблетки, однако есть информация о том, что они могут быть измельчены в воде или добавлены в раствор для перорального применения.

Противопоказания: известна повышенная чувствительность к гидроксихлорохину, производному 4-аминохинолина, пероральному компоненту препарата.

Токсическое действие: сходны с хлорохином.

Специальные указания: может быть использован при беременности, если польза перевешивает риск, необходим мониторинг интервала QT (особенно при использовании совместно с азитромицином).