Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у пациентов с нки covid -19 или подозрением на наличие нки covid -19 при возникновении непрогнозируемых ситуаций «трудных дыхательных путей»

 

В случае возникновения непрогнозируемых «трудных дыхательных путей» рекомендуется следовать «Алгоритму Общества трудных дыхательных путей (Difficult Airway Society, DAS) для пациентов в критическом состоянии» от 2018 года с учетом особенностей пациентов с коронавирусной инфекцией (УДД – 5, УУР – С)

[49-53]

Комментарий. Следует минимизировать число попыток в рамках каждого метода. Вместо проведения масочной вентиляции между попытками интубации трахеи следует отдать приоритет ранней установке надгортанных воздуховодов (НГВ) 2 поколения (в идеале, с возможностью интубации трахеи через них) для обеспечения респираторной поддержки и выполнения интуации трахеи через НГВ или выполнения трахеостомии на фоне вентиляции через НГВ. При установке НГВ для минимизации образования и распространения аэрозоля следует разместить на лице пациента респиратор и вывести дистальную часть НГВ через отверстие в респираторе, либо обернуть НГВ полотенцем на уровне рта пациента. В ситуации «Не могу интубировать, не могу вентилировать» рекомендовано незамедлительное использование техники «скальпель-буж» для минимизации риска вирусной аэрозолизации при инсуффляции кислорода под высоким давлением через канюлю с небольшим отверстием.

 

Респираторная терапия

 

75. Пациентам с острой дыхательной недостаточностью и подозреваемой/подтвержденной НКИ COVID-19 для выбора тактики респираторной терапии и настройки параметров респираторной поддержки рекомендуется использовать Клинические рекомендации ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома», так как нет убедительных данных, что ОРДС при НКИ COVID-19 имеет существенные отличия от ОРДС вследствие любой другой вирусной пневмонии (например, при гриппе А) (УДД – 5, УУР – С)

Комментарий. Рекомендация основана на представленных ниже исследованиях и исследованиях, включенных в Клинические рекомендации ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома»

У пациентов с высоко вероятной или подтвержденной НКИ COVID-19 с кислородозависимостью рекомендуется выполнение компьютерной томографии легких при доступности метода и транспортабельности пациента, так как КТ лёгких имеет важное значение в выборе тактики респираторной поддержки; при отсутствии КТ рекомендовано использовать обзорную рентгенографию органов грудной клетки и ультразвуковой мониторинг состояния ткани лёгких (УДД – 5, УУР –С)

[64]

Комментарий. Рандомизированных исследований по изучению роли КТ легких у пациентов с COVID-19 не проводили. В период пандемии коронавирусной инфекции при наличии характерной клинической картины НКИ COVID-19 высока вероятность ее наличия у пациента. Томографическая картина легких при НКИ COVID-19 имеет прогностическое значение и может влиять на выбор тактики респираторной поддержки - инвазивной или неинвазивной респираторной поддержки, оценка рекрутабельности альвеол для выбора оптимального РЕЕР и оценки риска/пользы рекрутировоания альвеол.

У малотранспортабельного пациента, в условиях массового поступления риск ухудшения состояния пациента, инфицирования здоровых лиц и медицинского персонала, а также повышенный расход СИЗ в условиях ограниченного резерва могут превышать пользу от выполнения исследования. УЗ картина лёгких хорошо коррелирует с картиной КТ

 

У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендуется использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии для улучшения результатов лечения: при ОРДС легкой степени - стандартную оксигенотерапию через лицевую маску или назальные канюли в сочетании с прон-позицией, а при ОРДС средней и тяжелой степени - интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией (УДД – 4, УУР –С)

Комментарий: Алгоритм приведен в Приложении 10.

 

78. При наличии показаний у пациентов с ОРДС не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи при ОРДС ухудшает прогноз. Показаниями для интубации трахеи являются: гипоксемия (SpO₂<92%) несмотря на оксигенотерапию в положении лежа на животе, ЧДД более 30 в мин, нарастание видимой экскурсии грудной клетки, нарушение /изменение сознания, ухудшение визуализационной картины лёгких (УДД – 2, УУР –В)

[65]

Комментарий. Изучение отсрочки интубации трахеи по сравнению с ранней интубацией трахеи по этическим соображениям при ОРДС (в том числе, НКИ COVID-19) в РКИ не изучали. В крупном мультицентровом когортном исследовании (n=457) поздняя интубация трахеи при ОРДС (2-4 сутки от диагностики ОРДС) приводила к увеличению летальности с 36 до 56%

 

79. У пациентов с НКИ COVID-19 и SpO₂ менее 92% рекомендуется начать оксигенотерапию до достижения величины 96% (УДД – 4, УУР –С)

Комментарий. В обсервационном исследовании у пациентов с НКИ COVID-19 (n=1009) в Китае 41% всех госпитализированных пациентов и 70% тяжелых пациентов нуждались в ингаляции кислорода [6].

В МРКИ LOCO2, сравнивающем целевое значение PaO₂ 55-70 мм рт.ст. (SpO₂ 88-92%) с PaO₂ 90-105 мм рт.ст. (SpO₂ > или = 96%) у пациентов с ОРДС (преимущественно, первичным) использование более низкой цели по оксигенации было ассоциировано с повышенной летальностью [66].

 

У пациентов с гипоксемической ОДН вследствие НКИ COVID-19 при неэффективности стандартной оксигенотерапии следует рассмотреть возможность применения высокопоточной оксигенации; при использовании высокопоточной оксигенотерапии рекомендуется надеть на пациента защитную маску. (УДД – 2, УУР –В)

Комментарий. Исследования по сравнительной оценке методов оксигенотерапии у пациентов с НКИ COVID-19 не проводили. В основе клинической эффективности ВПО лежит возможность создания высокой скорости потока газа (до 60 л/мин), что обеспечивает следующее:

— высокая скорость потока газа, равная или превышающая скорость потока при вдохе больного, минимизирует «примешивание» комнатного воздуха и позволяет поддерживать заданную высокую фракцию кислорода;

— высокая скорость потока газа соответствует высокой скорости газа при вдохе больных с ОДН, в результате чего уменьшается ЧД, увеличивается ДО, это приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени ОДН;

— высокая скорость потока газа улучшает элиминацию углекислого газа и альвеолярную вентиляцию, уменьшая объем анатомического мертвого пространства, что приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени ОДН;

— высокая скорость потока газа обеспечивает улучшение газообмена за счет генерирования невысокого (1—4 мбар) положительного давления в гортаноглотке и трахее (СРАР-подобный эффект);

— высокая скорость потока газа снижает работу дыхания пациента;

— положительные респираторные эффекты высокой скорости потока газа не сопровождаются ухудшением кардиогемодинамики.

В мультицентровом рандомизированном исследовании, включившем пациентов с первичной патологией легких (внебольничная пневмония — более 60% пациентов, госпитальная пневмония) а также иммуносупрессией, продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении ВПО по сравнению со стандартной оксигенотерапией и НИВЛ. В мультицентровом рандомизированном исследовании продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении ВПО не только по сравнению со стандартной оксигенотерапией, но и по сравнению с НИВЛ.

Предшествующие исследования не подтвердили более высокого распространения инфекции при применении высокопоточной оксигенации у пациентов с НКИ COVID-19.

Вместе с тем, в связи с потенциальной опасностью усиления аэрозольного распространения вируса на фоне ВПО у пациентов с НКИ COVID-19, ВОЗ рекомендует с осторожностью использовать эту методику на начальных стадиях терапии НКИ COVID-19. При высоком потоке газовой смеси (выше 40 л/мин) рекомендовано надеть на пациента защитную маску поверх назальных канюль.

 

У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID -19 при отсутствии технической возможности проведения высокопоточной оксигенации или ее неэффективности рекомендуется оценить целесообразность использования неинвазивной вентиляции легких в режиме CPAP до 15-18 см вод. ст. (УДД – 5, УУР –С)

Комментарий: В МРКИ по сравнению высокопоточной оксигенации и неинвазивная ИВЛ в режиме BIPAP у пациентов с гипоксемической ОДН вследствие первичной патологии легких продемонстрировано ухудшение прогноза при применении НИВЛ [67]. Изолированное использование СРАР позволяет поддерживать альвеолы открытыми при сохранении комфорта пациента. Уровень СРАР соответствует уровню оптимального РЕЕР.

У пациентов с ОРДС легкой степени вследствие НКИ COVID-19 при применении неинвазивной ИВЛ как терапии первой линии рекомендуется рассмотреть возможность использования шлема вместо масок для уменьшения аэрозольного распространения коронавирусной инфекции (УДД – 5, УУР –С)

Комментарий. Исследования по сравнительной оценке интерфейсов НИВЛ у пациентов с НКИ COVID-19 не проводили. Использование шлемов по сравнению с масками может уменьшить аэрозольное распространение коронавирусной инфекции

 

У пациентов с НКИ COVID-19, нуждающихся в дополнительной подаче кислорода, рекомендуется сочетание оксигенотерапии с положением пациента лежа на животе (прон-позиция) для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности (УДД – 4, УУР – С)

[68, 69]

Комментарий: В проведенном обсервационном исследовании продемонстрировано увеличение оксигенации при применении самостоятельной про-позиции на фоне оксигенотерапии у пациентов с НКИ COVID -19, что было ассоциировано с относительно невысокой частотой интубации трахеи (24%) [69].

 

У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендуется мониторинг разницы между давлением плато и РЕЕР («движущего» давления) или статической податливости респираторной системы для оценки гомогенности повреждения альвеол и выбора дальнейшей тактики респираторной поддержки (УДД – 4, УУР –С)

Комментарий. По данным клинических наблюдений у многих пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 отмечено невысокое движущее давление (менее 15 см вод.ст.) и относительная высокая податливость респираторной системы (более 40 мл/см вод.ст), что отражает наличие очагов локального повреждения альвеол, в том числе ателектазирования дорсальных отделов легких, не влияющих на оценку податливости легочной ткани [64]. Это следует использовать для оценки эффективности применения РЕЕР, риска перераздувания альвеол и прон-позиции. Такая биомеханика дыхания при НКИ COVID-19 объясняет больший успех от применения прон-позиции и умеренного РЕЕР и, возможно, ингаляции оксида азота, чем от маневров рекрутирования альвеол и высокого РЕЕР (низкая рекрутабельность). Напротив, при движущем давлении более 15 см вод.ст. или статической податливости респираторной системы менее 40 мл/см вод.ст. рекомендован высокий РЕЕР (15-20 см вод.ст.) в сочетании с ИВЛ в прон-позиции [13].

 

При искусственной вентиляции лёгких у пациентов с НКИ COVID-19 т с ОРДС рекомендуется использовать дыхательный объём 4-8 мл/кг идеальной массы тела, так как применение ДО более 9 мл/кг ИМТ приводит к увеличению осложнений и летальности (УДД – 2, УУР –В)

Комментарий. Исследования по сравнительной оценке величины дыхательного объема у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. У здорового человека величина дыхательного объёма составляет примерно 6 мл/кг идеальной массы тела. Для расчета ИМТ используют следующие формулы: для мужчин ИМТ (кг) = 50 + 0,91 (Рост [см] – 152,4); для женщин ИМТ (кг) = 45,5 + 0,91 (Рост [cм] – 152,4).

       Крупное МРКИ (n=861) продемонстрировало снижение летальности на 8% при использовании ДО 6 мл/кг ИМТ по сравнению с ДО 12 мл/кг [70]).

       Обсервационное исследование продемонстрировало увеличение частоты развития ОРДС с увеличением ДО более 9 мл/кг ИМТ [71]. Мета-анализ исследований искусственной вентиляции здоровых лёгких продемонстрировал снижение частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, ателектазов и летальности при использовании ДО 6 мл/кг ИМТ по сравнению с большими ДО [72].

 

У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендовано использовать РЕЕР 12-20 см вод. ст. (УДД – 2, УУР –В)

Комментарий. Сравнительные исследования по оценке величине оптимального РЕЕР при НКИ COVID-19 не проводили. В обсервационных исследованиях продемонстрировано, что применение высокого РЕЕР (выше 15 см вод.ст.) у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 улучшило оксигенацию без значимых побочных эффектов [64].

В МРКИ, включившим большую долю пациентов с вирусными пневмониями, величина оптимального РЕЕР составила в среднем 13 см вод.ст. [73].

В обсервационном исследовании с использованием расширенного мониторинга физиологии дыхания и газообмена у пациентов с ОРДС вследствие гриппа А H1N1pdm2009 величина оптимального PEEP, выбранного как баланс между открытием коллабированных и перераздуванием уже открытых альвеол составила 15-18 см вод.ст. [74].

 

При проведении ИВЛ у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендовано использование положения лежа на животе в течение не менее 16 часов в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности (УДД – 4, УУР –С)

Комментарий. Рандомизированные исследования по сравнительной оценке ИВЛ в положении лежа на животе при ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. Обсервационные исследования по применению прон-позиции у пациентов с НКИ COVID-19 в Китае и Италии продемонстрировали ее высокую эффективность [75].

В МРКИ, включавших большую долю пациентов с ОРДС вследствие вирусных пневмоний, показано значительно уменьшение летальности при применении ИВЛ в прон-позиции не менее 16 часов в сутки у пациентов с индексом PaO2/FiO2 менее 150 мм рт.ст. [76, 77]. Следует уделять особое внимание необходимости контроля кожных покровов лица, лба, головы, ухода за глазами, санации трахеобронхиального дерева при ИВЛ в прон-позиции.