Результаты физикального метода исследования

 

Пальпация передней брюшной стенки

Симптомы Мак-Берни, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и Ровзинга положительные, Псоас-синдром положительный.

 

Результаты лабораторного метода обследования

 

Клинический анализ крови

Наименование (ед.изм.)	Нормы	01.08.17
Гемоглобин, г\л	130,0 - 160,0	140,0
Гематокрит, %	35,0 - 47,0	46,9
Лейкоциты, 10х9\л	4,00 - 9,00	11,60
Эритроциты, 10х12\л	4,00 - 5,70	4,2
Тромбоциты, 10х9\л	150,0 - 320,0	300,0
Ср.объем эритроцита, фл	80,0 - 97,0	89,1
Ср.содерж.гемоглобина, пг	28,0 - 35,0	30,7
Ср.конц.гемоглобина, г\л	330 - 360	312
Лимфоциты, 10х9\л	1,20 - 3,50	3,98
Моноциты, 10х9\л	0,10 - 1,00	1,02
Гранулоциты, 10х9\л	1,20 - 7,00	8,9
Нейтрофилы, 10х9\л	2,04 - 5,80	6,2
Эозинофилы, 10х9\л	0,02 - 0,30	0,01
Базофилы, 10х9\л.	0,00 - 0,07	0,03
Лимфоциты, %	17,0 - 48,0	12,3
Моноциты, %	2,0 - 10,0	3,0
Гранулоциты, %	42,00 - 80,00	84,7
Нейтрофилы, %	48,00 - 78,00	95,0
Эозинофилы,%	0,0 - 6,0	4,5
Базофилы,%	0,0 - 1,0	0,5
СОЭ, мм\ч	2 - 20	31

 

DS (P): Острый аппендицит

 

РЕШЕНИЕ

/тест/

 

1. Необходимым для постановки диагноза физикальным методом исследования является

 

Пальпация передней брюшной стенки

 

2. Лабораторным методом обследования, необходимым для постановки диагноза является

 

Клинический анализ крови

 

3. Учитывая анамнез, данные осмотра и лабораторных исследований больному можно поставить диагноз

 

Острый аппендицит

 

4. Маршрутизация пациента заключается в направлении в

 

Хирургический стационар в неотложном порядке

 

5. Локализация боли при медиальном расположении червеобразного отростка

 

Близко кпупку

 

6. Подозрение на острый аппендицит рекомендуется рассматривать при

 

любом появлении боли в правом нижнем квадранте живота

 

7. Консервативное лечение острого аппендицита рекомендуют при

 

аппендикулярном инфильтрате, выявленном до операции

 

8. К осложнениям острого аппендицита относится

 

Аппендикулярный инфильтрат

 

9. К профилактическим рекомендациям при остром аппендиците относится

 

выполнение колоноскопии всем пациентам после разрешения аппендикулярного инфильтрата с целью онкологической настороженности

 

10. К реабилитации после операции по поводу острого аппендицита относится

 

ограничение физической активности в течение 3 недель после завершения хирургического лечения

 

11. Показанием для плановой госпитализации является

 

состояние после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата

 

12. Предоперационной антибиотикопрофилактикой является введение

 

ЦЕФАЗОЛИН  1,0 в/в за 30 мин до разреза

 

ЗАДАЧА 10

 

Фельдшера вызвали на дом к пациентке 58 лет.

 

Жалобы

На внезапно возникшую одышку, усиливающуюся в вертикальном положении, боли в левой половине грудной клетке, тахикардию, слабость.

 

Анамнез заболевания

Две недели назад перенесла оперативное вмешательство по поводу миомы матки, выполнена надвлагалищная ампутация матки, рекомендации врачей по режиму, приему лекарственных препаратов и эластичной компрессии нижних конечностей не соблюдала. В анамнезе-варикозное расширение вен нижних конечностей, гипертоническая болезнь с подъемом АД до 160/100 мм рт. ст.

 

Анамнез жизни

• Росла и развивалась соответственно возрасту
• Работает продавцом
• Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 20 лет.
• Наследственность: у матери –гипертоническая болезнь, у отца- ИБС.
• Гинекологический анамнез-менопауза с 49 лет
• Вредные привычки: отрицает
• Аллергоанамнез: не отягощен
• Ведет малоподвижный образ жизни, потребляет много жидкости и соли.

 

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Рост 164 см, вес 90 кг. ИМТ 33,5 кг/м² Кожные покровы бледные. Умеренный цианоз губ. Температура тела 36,8⁰С. ЧДД 26 в минуту. При сравнительной перкуссии слева ниже угла лопатки определяется небольшое укорочение перкуторного звука. При аускультации здесь же выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя – по верхнему краю III ребра, левая - в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, акцент II тона во втором межреберье слева от грудины, ритм правильный. ЧСС –122 удара в минуту. АД 115/80 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень по краю реберной дуги. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.

 

Диагноз

Легочная эмболия. Гипертоническая болезни II стадии. Ожирение I степени

 

 

РЕШЕНИЕ

/тест/

 

1. Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективных методов обследования, больному можно поставить предварительный диагноз

 

Легочная эмболия. Гипертоническая болезни II стадии. Ожирение I степени

 

ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы пациента, данные анамнеза заболевания – на внезапно возникшую одышку, боли в левой половине грудной клетке, тахикардию, боли и отёчность левой голени, данные анамнеза - варикозное расширение вен нижних конечностей, оперативное вмешательство по поводу миомы матки, можно предположить легочную эмболию у пациентки
Наиболее частым симптомом является внезапное появление одышки [107–109], которая присутствует в большинстве случаев ТЭЛА. Тем не менее важно отметить, что у 27% пациентов, которым был в итоге выставлен диагноз ТЭЛА, одышка отсутствовала (исследование PIOPED). Боли в грудной клетке встречались несколько реже одышки в 66% случаев, а кровохарканье в 15%. Менее чем у 50% пациентов развивается кашель, отек нижних конечностей — у 28%, боль в нижней конечности - у 26% пациентов с ТЭЛА.

 

2. Плохим прогностическим признаком при проведении аускультации сердца у пациента с легочной эмболией является

 

Ритм галопа

 

ОБОСНОВАНИЕ

Аускультация сердца и легких может выявить усиление или акцент II тона над трехстворчатым клапаном и легочной артерией, систолический шум в этих точках. Расщепление II тона, ритм галопа - плохие прогностические признаки.

 

3. Признаками обширной легочной эмболии на ЭКГ являются

 

неполная блокада правой ножки пучка Гиса, глубокий Q в III и S в I стандартных отведениях

 

ОБОСНОВАНИЕ

Наиболее распространенные нарушения включают неспецифическую тахикардию, инверсию зубца Т, а также отклонения сегмента ST. При более обширной окклюзии ЭКГ может выявить «классические» показатели перегрузки правых отделов сердца, в том числе комплекс S₁Q₃T₃, псевдоинфарктный комплекс (Qr в V₁), полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса или отклонение оси сердца вправо

 

4. Фактором риска развития ТЭЛА у данной пациентки является

 

Оперативное лечение по поводу миомы матки

 

ОБОСНОВАНИЕ

Во всех случаях опасность ВТЭО увеличивается при наличии дополнительных факторов риска

 

5. Лечебная тактика пациента с ТЭЛА определяется

 

степенью риска смерти пациента

 

6. Базовыми препаратами для лечения пациентов с ТЭЛА независимо от ее варианта являются

 

Антикоагулянты

 

ОБОСНОВАНИЕ

Лечение с использованием терапевтических доз НФГ, НМГ, фондапаринукса натрия, АВК, НОАК (апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан) является базовым и показано всем больным с любым вариантом ТЭЛА. Антикоагулянты предотвращают прогрессирование венозного тромбоза и тем самым снижают риск рецидива ТЭЛА. Лечение антикоагулянтом должно быть начато сразу при обоснованном подозрении на ТЭЛА, не дожидаясь верификации диагноза.

 

7. На догоспитальном этапе для проведения терапии антикоагулянтами показано применение

 

ГЕПАРИН НАТРИЯ

 

8. После эпизода ТЭЛА антикоагулянтная терапия должна продолжаться

 

Неопределенно долго

 

9. При прогрессирующей артериальной гипотензии на фоне ТЭЛА пациенту вводят

 

НОРЭПИНЕФРИН

 

ОБОСНОВАНИЕ

 

10. При выраженном бронхоспазме на фоне ТЭЛА применяют

 

АМИНОФИЛЛИН

 

ОБОСНОВАНИЕ

 

11. Доза АПИКСАБАНа для длительного применения у пациентов с ТЭЛА в анамнезе составляет _____ мг ______ раз/раза в сутки

 

5; 2

 

12. Абсолютным противопоказанием к проведению тромболитической терапии при ТЭЛА является

 

Геморрагический инсульт

 

ЗАДАЧА 11

 

Женщина 65 лет обратилась к фельдшеру ФАП после самостоятельно сданного анализа по обеспеченности организма витамином D.

 

Жалобы

На мышечную слабость, трудности при ходьбе, нарушение равновесия, склонность к падениям.

 

Анамнез заболевания

Трудности при ходьбе объясняет избыточной массой тела, падения отмечает 1 раз в два месяца, связывает со «слабостью в ногах» и потерей равновесия.

 

Анамнез жизни

• акушерско-гинекологический анамнез: родилась в срок, менструации с 12 лет, менопауза с 56 лет, беременностей – 2, роды – 1, медицинских абортов – 1. По поводу кандидозного вульвовагинита неоднократно проводилось лечение противогрибковыми средствами
• перенесенные заболевания: рахит, простудные – 2-3 раза в год
• туберкулез, венерические заболевания отрицает
• не курит, алкоголем не злоупотребляет
• профессиональных вредностей не имела
• травмы, операции – холецистэктомия 8 лет назад
• аллергических реакций не было
• наследственность не отягощена
• препараты витамина D ранее не принимала

 

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 160 см, масса тела 80 кг, ИМТ (индекс массы тела - 31). Сознание ясное. Килеобразная грудная клетка. Варусная деформация нижних конечностей. Тонус скелетных мышц ослаблен. Кожные покровы обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Зев чистый, кариес зубов. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 80 в 1 мин. АД – 130/80. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Дизурии, периферических отеков нет.

 

 

РЕШЕНИЕ

/тест/

 

1. К данным анамнеза, по которым можно предположить о высоком риске тяжелого дефицита витамина D относятся: рахит, ожирение и

 

Падение лиц, старше 60 лет

 

2. Расчет индекса массы тела выполняется по формуле

 

ИМТ = Вес(кг) / Рост (м) х Рост (м)

 

3. У пациентки с ИМТ= 31 кг/м²

 

I степень ожирения

 

ОБОСНОВАНИЕ

Классификация ожирения по индексу массы тела (ВОЗ, 1997)

 

Степень ожирения	ИМТ
Избыточная масса тела	25-29,9
Ожирение I степени	30-34,9
Ожирение II степени	35-39,9
Ожирение III степени (морбидное)	>40

 

4. Проявлениями клинического синдрома миопатии являются

 

слабость в проксимальных мышцах, диффузные боли в мышцах, нарушения равновесия

 

5. Биомаркером обеспеченности витамином D в организме пациентки явился анализ на

 

уровень 25- гидроксивитамин D. Обозначение: 25(ОН)D

 

ОБОСНОВАНИЕ

Основная форма витамина D в системе кровообращения.

 

6. Из перенесенных заболеваний и состояний пациентки к фактору риска дефицита витамина D относится ___ в анамнезе

 

Рахин

 

7. Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является

 

КОЛЕКАЛЬЦИФЕРОЛ (D₃)

 

8. Торговыми названия колекальциферола являются

 

ВИГАНТИЛ, АКВАДЕТРИМ

 

9. К побочному эффекту Колекальциферола относится ___ в сыворотке крови

 

Повышение уровня кальция

 

10. Наибольшее содержание витамина D в пище отмечено в

 

Рыбе

 

11. Формой витамина D, синтезируемой в коже человека и потребляемой из животных продуктов питания является

 

КОЛЕКАЛЬЦИФЕРОЛ (D₃)

 

12. Важным строительным материалом для костной ткани является макроэлемент ___, содержащийся в

 

Кальций; твороге, сыре, кисломолочных продуктах

 

ЗАДАЧА 12

 

Фельдшер ФАП вызван на дом к пациентке К., 62 лет.

 

Жалобы

На слабость, выраженную одышку с затрудненным вдохом, кашель с выделением обильной розовой пенистой мокроты, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца.

 

Анамнез заболевания

В анамнезе много лет артериальная гипертензия, по поводу чего лечилась в кардиологическом отделении. Назначенное лечение принимает не регулярно. В течение последних трех месяцев имеются постоянные отеки на нижних конечностях. Три недели назад прекратила самостоятельно принимать торасемид. Принимает только верошпирон.

 

Анамнез жизни

• росла и развивалась нормально
• профессия: преподаватель
• перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические заболевания отрицает, аппендэктомия
• наследственность: отец перенес несколько инфарктов миокарда, у матери гипертоническая болезнь
• вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
• аллергоанамнез: крапивница на антибиотики из группы пенициллинов

 

Объективный статус

Общее состояние тяжелое. Женщина сидит, опустив на пол ноги, опираясь руками о колени. Речь затруднена. Лицо бледное, покрыто крупными каплями пота, выражение лица испуганное и напряженное из-за страха смерти. Цианоз губ, носа. Клокочущее дыхание, ЧДД до 32 в мин. SpO₂ 80%. При аускультации: над всей поверхностью легких мелкопузырчатые влажные хрипы. Пульс аритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения, 120 в мин. Левая граница относительной тупости сердца на 1,5 см влево от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Частота сердечных сокращений 130 в минуту. Дефицит пульса – 10, АД 180/100. Печень на 6 см выступает от края реберной дуги по правой среднеключичной линии, плотно эластичной консистенции, безболезненная с заостренным краем. Селезенка не увеличена. Массивные отеки конечностей, отечность в области крестца.

 

Диагноз

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III степени. Острая декомпен-сированная сердечная недостаточность. Отек легких

 

 

РЕШЕНИЕ

/тест/

 

1. Необходимым для постановки диагноза лабораторным методом обследования является определение

 

pH, парциального давления углекислого газа

 

2. К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят

 

ЭКГ

 

 

3. Какой диагноз можно поставить у данной пациентки на основании лабораторных и инструментальных методов обследования

 

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III степени. Острая декомпенсированная сердечная недостаточность. Отек легких

 

4. Для улучшения мочегонного эффекта у пациентов с ОДСН рекомендуются комбинации

 

Петлевые диуретики с тиазидными

 

5. Для улучшения клинического состояния пациентке с ОДСН рекомендуется

 

Неинвазивная вентиляция легких

 

6. При помощи какого исследования проводится мониторирование насыщение крови кислородом

 

Пульсовой оксиметрии

 

7. Пациентам с ОДСН без выраженной артериальной гипотонии рекомендуется внутривенное введение

 

ФУРОСЕМИД

 

8. Вынужденное положение «Ортопноэ» характерно для

 

Отёка лёгких

 

9. Критерием эффективности и определение прогноза при ОДСН является определение концентрации в крови

 

Мозгового натрийуретического пептида

 

10. При применении ингибиторов АПФ часто возникает индивидуальная непереносимость в виде

 

Кашля

 

11. К ведению пациента со склонностью к декомпенсации ХСН следует подключать

 

Врач - кардиолог

 

12. Основной задачей на догоспитальном этапе при острой декомпенсации сердечной недостаточности является

 

Экстренная госпитализация

 

ЗАДАЧА 13

 

К фельдшеру ФАП на прием обратилась девушка 18 лет.

 

Жалобы

В течение 30 минут после контакта с кошкой отмечались заложенность носа и затруднения при дыхании - тяжесть в грудной клетке, приступообразный сухой кашель.

 

Анамнез заболевания

Поллиноз с 10 лет на цветение сосны, наблюдается у аллерголога. Заболевание проявляется слезотечением, зудом и насморком только в сезон. Принимает лоратадин по 10 мг 1 раз в сутки во время цветения сосны (май, июнь). Эффект хороший. Затруднения при дыхании появились 3 дня назад, после контакта с кошкой. Ранее, затруднения при дыхании эпизодически возникали в течение нескольких месяцев.

 

Анамнез жизни

• Неделю назад перенесла ОРВИ.
• Других хронических заболеваний, кроме вышеописанных не отмечает
• Не курит
• Алкоголь не употребляет
• Не замужем, учится в автодорожном колледже на 2 курсе.
• Отец здоров, у матери аллергический ринит на домашнюю пыль.

 

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожа физиологической окраски, нормальной влажности. Рост 168 см, масса тела 55 кг, ИМТ = 19,6. Температура тела 36,20С.
Носовое дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное, единичные сухие свистящие хрипы во время форсированного выдоха. ЧДД 20 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритмичные с частотой 88 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень у края реберной дуги, безболезненная при пальпации.
Периферические отеки отсутствуют.
Физиологические отправления в норме.