Акушерско-гинекологический анамнез

Возраст менархе -13 лет. Продолжительность менструального цикла – 28 дней. Продолжительность менструации – 6 дней. Нарушения менструального цикла-нет.

Половая жизнь - с 17 лет. Брак по счету - первый. Контрацепция - использовалась.

Гинекологические заболевания - эрозия шейки матки. Электронизация -2018 год.

Последняя менструация – 4.02.2019 год.

Предыдущие случаи беременности: 2015 год - Самостоятельные срочные роды, ребенок женского пола, масса 3500, 2017 год - Самостоятельные срочные роды, ребенок мужского пола, масса 3700. Аборт – 1.

Данная беременность -3 настоящая. Наступила самостоятельно.

Течение беременности - без особенностей. Тромбоцитопения -(118*10⁹/л от 31.10.19г.)

Предполагаемая дата родов.11.11.2019 г.

На учете в женской консультации состоит, наблюдалась - не регулярно.

 

Общий статус

Телосложение - правильное, женское. Кожные покровы - нормальные, физиологической окраски. Видимые слизистые – нормальной физиологической окраски, высыпаний, образований не выявлено. Органы - дыхания-грудная клетка не деформирована. Аускультативно - в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно сосудистая система - аускультативно-тоны сердца ясные ритмичные, ритм правильный. Лимфоузлы не увеличены. Периферические сосуды – без патологии. Органы пищеварения- язык чистый, влажный. Живот - безболезненный, стул - регулярный. Опорно-двигательный аппарат - без патологических отклонений. Щитовидная железа - без патологии. Молочные железы - мягкие, однородные, безболезненные при пальпации, соски чистые, подмышечные лимфатические узлы не пальпируются.

 

Объективный статус

Сознание - ясное. Состояние удовлетворительное. Температура тела- 36,5°С.

Рост - 162 см. Масса тела до беременности - 50 кг. Индекс массы тела-19,5.

Артериальное давление (левая рука) – 120/70 мм.рт.ст. Артериальное давление (правая рука) - 110/70 мм.рт.ст. Пульс - 89 уд/мин.

ЧДД-16 в мин. Текущая масса тела - 62,4 кг. Общая прибавка веса составила - 12,4 кг.

Сатурация кислорода – 100%

 

Акушерский статус

Пельвиометрия:

D.Spinarum - 25 см. D.Cristarum – 27 см. D. Trochonterica - 32 см. Conjugata externa - 20 см.

Ромб Михаэлиса-11см*11см. Индекс Соловьева - 15 см.

Тонус матки- схватки. Описание тонуса- схватки хорошей силы по 40 секунд через 3 минуты.

Окружность живота - 103 см. Высота стояния дна матки- 36 см.

Выделения из половых путей - подтекают светлые околоплодные воды.

 

Результаты обследований

Контроль артериального давления на обеих руках, оценку пульса, аускультацию плода, подсчёт схваток, оценить наружные размеры таза, определить вид, позицию, предлежащую часть плода

Артериальное давление (левая рука)-120/70мм.рт.ст. Артериальное давление (правая)-110/70мм.рт.ст. Пульс- 89уд/мин.

Частота сердечных сокращений плода при аускультации- 144уд.в мин. Ясное ритмичное.

Схватки – хорошей силы 40 сек. через 2 минуты. В 18.45-приобрели потужной характер.

Наружные размеры таза-25 см-27 см-32 см. Conjugata externa-20 см.

Предлежащая часть не - определяется. Положение плода продольное. Спинка- пальпируется слева. Шевеления плода роженица – ощущает.

В родах - 4ч 45 мин.

Безводный период - 6 ч 45 минут.

 

Результаты инструментального метода обследования

Наружный осмотр половых органов, с последующим влагалищным исследованием

Наружный осмотр: Наружные половые органы сформированы правильно. Подтекают светлые околоплодные воды.

Влагалищное исследование: Влагалище емкое. Шейка матки сглажена края тонкие, открытие составляет 10см (полное).Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, стреловидный шов стоит в прямом размере

 

Диагноз

I I период срочных третьих родов в сроке 39-40 недель. Задний вид затылочного предлежания. Тромбоцитопения. Преждевременное излитие околоплодных вод

 

Дополнительная информация

10.10.19 в 18.50 Пациентка родоразрешилась живым доношенным ребенком. Новорожденный выложен матери на живот, осушен и накрыт одеялом. В течении 1 минуты проведено пересечение пуповины. После рождения наворожённый закричал сразу – крик громкий, дыхание регулярное – оценка на 1 мин, 5 минуте.

При аускультации - на 1 минуте частота сердечных сокращений - 140 уд. в мин, на 5 мин - 144 уд. в мин.

Цвет кожных покровов - на 1 минуте - цианоз конечной и лица, на 5 минуте - розовые.

Рефлексы - 1 минуте - слабые, 5 минуте - слабые.

Мышечный тонус -1 минуте, 5 минуте - снижен, легкая степень сгибания конечностей

 

Дополнительная информация

В 18 часов 55 мин. самостоятельно выделился послед.

Плацента отделилась и опустилась в нижний отдел матки, дно матки поднимается вверх выше пупка и отклоняется вправо, нижний сегмент выпячивается над лоном.

Зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели, опустился на 10 см.

При надавливании ребром кисти над лоном, пуповина не втягивается во влагалище.

 

 

РЕШЕНИЕ

/тест/

 

1. В числе обязательных обследований, с целью выяснения акушерской ситуации необходимо выполнить

 

контроль артериального давления на обеих руках, оценку пульса, аускультацию плода, подсчёт схваток, оценить наружные размеры таза, определить вид, позицию, предлежащую часть плода

 

2. К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят

 

наружный осмотр половых органов, с последующим влагалищным исследова-нием

 

3. На основании данных акушерского анамнеза, жалоб роженицы, оценки родовой деятельности, данных объективного обследования, влагалищного исследования следует поставить диагноз

 

II период срочных третьих родов в сроке 39-40 недель. Задний вид затылочного предлежания. Тромбоцитопения. Преждевременное излитие околоплодных вод

 

4. Допустимая кровопотеря составит ____ мл

 

312

 

ОБОСНОВАНИЕ

Расчет допустимой кровопотери производится по формуле 0,5 % от массы тела-62,4 кг.

 

5. План ведения домашних родов соответствует

 

консервативному ведению родов с оказанием акушерского пособия, профилактикой гипоксии плода и кровотечения в III периоде родов, гипотермией новорожденного

 

6. Последовательность при оказании роженице акушерского пособия в домашних условиях

 

Восприятие преждевременного разгибания головки;

Уменьшение напряжения промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров;

Бережное выведение головки из половой щели вне потуг;

Регулиование потуг;

Освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода

 

ОБОСНОВАНИЕ

Как только головка – врезалась приступают к проведению акушерского пособия. Поскольку головка оказывает сильное давление на тазовое дно, приводя к его перерастяжению. В то же время головка плода подвергается сдавлению со стороны стенок родового канала, в связи с этим, у роженицы может возникнуть разрыв промежности, а у плода, нарушение мозгового кровообращения. 1.Поэтому необходима защита промежности от повреждений. 2. Бережное выведение плода из родовых путей, охраняя его от неблагоприятных воздействий.

 

7. Кратность проведения аускультации во втором периоде родов

 

после каждой потуги

 

8. Мероприятия, направленные на профилактику послеродового кровотечения соответствуют

 

Ведению родов с установленным венозным доступом; Пережатию пуповины не ранее 1- ой минуты; Введению раствора окситоцина после рождения плода 10 МЕ внутримышечно в боковую поверхность бедра или внутривенно при помощи дозатора 5 ЕД на 50,0 мл физиологического раствора 0,9% со скоростью 16,2 мл/ч; Контролируемой тракции за пуповину; Введению транексамовой кислоты 0,5-1,0г женщинам с высоким риском кровотечения

 

9. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар составит ____ баллов

 

7/8

 

10. Определите признаки отделения плаценты по автору

 

Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова

 

11. С целью профилактики гипотонического кровотечения в III периоде родов, паци-ентке внутримышечно необходимо ввести

 

ОКСИТОЦИН 10МЕ

 

12. В течение какого временного промежутка и каким лекарственным средством проводится профилактика инфекционных заболеваний глаз новорожденных

 

40 минут - 1 % тетрациклиновая мазь глазная

 

ЗАДАЧА 5

 

К фельдшеру на амбулаторный прием обратилась женщина 54 лет

 

Жалобы

На сухость во рту, умеренную слабость, одышку

 

Анамнез заболевания

Два месяца назад, когда она гостила у дочери ей был поставлен диагноз сахарный диабет 2-го типа, назначена диета и прием манинила 3,5 по 1 таблетке два раза в сутки. Ухудшение состояния примерно неделю назад. Сахар последнее время не контролирует – кончились тест полоски (неделю назад по записям больной сахар крови был 6,5 ммоль/л). На учет по диабету по месту жительства не вставала. Есть выписка от эндокринолога.

 

Анамнез жизни

• Состоит на диспансерном учете с артериальной гипертонией последние 5 лет, регулярно принимает энап 2,5 мг; максимальные уровни артериального давления (по амбулаторной карте и записям больной) систолическое артериальное давление 170 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление 100 мм рт.ст.;
• не курит;
• алкоголь употребляет умеренно;
• на пенсии с 50 лет, оформляла раннюю пенсию для ухода за внуками, профессиональных вредностей не было;
• аллергию отрицает;
• мать умерла в 70 лет от инсульта, чем болел отец не знает.

 

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожа сухая, физиологической окраски. Рост 162 см, масса тела 85 кг. Индекс массы тела 32,4. Температура тела 36,2⁰С. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, перкуторно легочной звук. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, Частота сердечных сокращений 84 минуту, артериальное давление 150/90 мм рт.ст. Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. При осмотре стоп: кожа сухая, гиперкератоз в области ахиллова сухожилия; бледная. Определяется поперечное плоскостопие и умеренная деформация пальцев стопы, а также пастозность в области голеностопных суставов. Глюкометром определена кровь на сахар = 11,8 ммоль/л