Классификация по глубине повреждения

 

I степень — повреждается эпителий с его отслоением и образовани-ем эрозий и развития поверхностного эзофагита.

 

II степень — повреждается слизистая оболочка с образованием по-верхностных язв и развитием эрозивно-язвенного эзофагита.

 

III степень — повреждается слизистая и мышечный слой с образова-нием глубоких язв и развитием тяжелого язвенного эзофагита.

 

IVстепень — повреждаются все слои стенки пищевода, окружающих тканей и соседних органов, т. е. наступает ожоговая перфорация пищевода.

 

По протяженности повреждения чаще всего страдает пищевод в местах его анатомических и физиологических сужений. Если в количест-венном отношении химически активного вещества достаточно, то оно вы-зывает обширный патологический процесс не только в пищеводе, но про-

 

29

никает и в желудок. При этом оно повреждает, прежде всего, пилориче-ский канал из-за его рефлекторного спазма, затем антральный отдел же-лудка, потом его малую кривизну и, меньше всего, большую. При зиянии пилоруса (в стрессовом состоянии человека, алкогольном опьянении и др.) химически активное вещество может проникать в двенадцатиперстную кишку, где повреждает её физиологические сфинктеры. С ожоговым по-вреждением тонкой кишки пострадавшие редко попадают к врачам-клиницистам.

Следует помнить, что при ожогах аммиаком (нашатырным спиртом) и соляной кислотой их пары вдыхаются и возникает дополнительное по-вреждение трахеобронхиального дерева разной глубины и площади, что нередко является основной причиной летального исхода. Если поврежда-ется пищевод уксусной (кислотой) эссенцией, то при её попадании в кро-веносное русло происходит массивный распад эритроцитов с последую-щим развитием острой почечной недостаточности. Такое явление следует учитывать при оказании врачебной медицинской помощи. В патогенезе химического повреждения пищевода выделяется несколько его периодов.

Острый период ограничивается первыми3–4днями и характеризу-ется гиперемией, отеком, некрозом тканей и сужением просвета пищевода, в основном, за счет отека.

Период мнимого благополучия ограничивается концом первой иначалом второй недели с момента травмы, когда наступает отторжение некротических тканей с образованием язв стенки пищевода, при этом уве-личивается просвет пищевода.

 

Период нестабильной дисфагии связан с началом неравномерногоразрастания ещё рыхлых грануляций и развитием нестойких сужений про-света пищевода, что проявляется к концу второй и началу третьей недели со времени травмы.

 

Период стабильной дисфагии начинается с четвертой недели,ко-гда формируется рубец с развитием стойкой непроходимости пищевода.

 

Клиническая картина зависит от периода патологического процес-са. В остром периоде основными симптомами являются боль и жжение в полости рта, глотки, за грудиной по ходу пищевода и в эпигастрии, обиль-ное слюнотечение, многократная рефлекторная рвота, выраженная дисфа-гия, явления эректильного шока. Больные беспокойны, стонут. Отмечается выраженная одышка, бледность кожных покровов, цианоз губ, носа и ушей, тахикардия, характерно неустойчивое кровяное давление. Помимо этого у пострадавших выявляется интоксикация за счет всасывания хими-ческого вещества и продуктов распада поврежденных тканей.

 

Период мнимого благополучия связан с тем, что после отторжения некротических тканей интенсивность болей и дисфагия уменьшаются, ис-чезает рвота. Общее самочувствие и состояние улучшаются.

 

30

Период нестабильной дисфагии за счёт неравномерного разрастания рыхлых грануляций, характеризуется малозаметной периодической дис-фагией, недостаточно беспокоящей пострадавших.

С момента превращения рыхлых грануляций в фиброзную ткань и развития рубцовой стриктуры просвета пищевода дисфагия становится постоянной с тенденцией прекращения прохождения не только пищи, но и жидкости, т. е. проявляется период стабильной дисфагии.

 

Рис. 20. Рентгенограммы рубцовых сужений пищевода

 

Диагностика химического ожога пищевода основывается на анам-незе, характерных клинических проявлениях, рентгенологических иссле-дованиях и результатах данных химических и биохимических исследова-ний желудочного содержимого, крови и мочи. Определённую информа-цию можно получить при ультразвуковом исследовании для диагностики признаков поражения средостения и др. Эзофагоскопию в первые дни большинство авторов не рекомендуют из-за возможности перфорации пищевода. Этот метод необходимо использовать в более позднем периоде с целью контроля за течением патологического процесса и проведения дифференциальной диагностики.

 

Осложнения:в остром периоде—эректильный шок,печеночная ипочечная недостаточность; в периоде мнимого благополучия — кровоте-чение и перфорация пищевода с развитием флегмоны шеи, медиастинита или перитонита; в третьем и четвертом периодах — нестабильная, а затем и стабильная дисфагия, кахексия, а в отдалённые сроки — малигнизация рубцевой ткани.

Характер лечебных мероприятий зависит от клинической стадии течения патологического процесса и должны начинаться в экстренном по-рядке, желательно с момента повреждения.

 

Первая помощь и взаимопомощь: прежде всего, прекратить поступле-ние новых доз химически активных веществ в пищеварительную систему.

 

31

Первая медицинская неотложная помощь заключается в раннем вве-дении аналгетиков, нейтрализации и выведении химического вещества. Необходимо промывать желудок антидотом (нейтрализующим раство-ром), если известно химически активное вещество, а если неизвестно, то большим (8–10 л) количеством воды. Для этого вводится в желудок тол-стый желудочный зонд, смазанный глицерином, вазелиновым маслом или любым несоленым жиром. В этот период зонд легко скользит по просвету пищевода и не может перфорировать его стенку. Хороший эффект нейтра-лизации вызывает молоко, как хороший адсорбент всех отравляющих ве-ществ. Большое количество воды берется вначале для разведения и выве-дения принятого вещества из желудка, а потом для эвакуации отравляю-щего вещества, которое выделяется слизистой оболочкой желудка из кро-ви в его просвет.

Пострадавший обязательно доставляется в стационар для оказания неотложной врачебной помощи. В приемном отделении производят вы-шеуказанные мероприятия, если они не были проведены. Кроме того, больным выполняют сифонную клизму с дезинтоксикационной целью, так как слизистая оболочка кишки тоже выделительный орган. В стационаре назначают антиспастические и антигистаминные средства, антибиотики, проводят противошоковую терапию, а также инфузионную и экстракор-поральную дезинтоксикацию: гемосорбция, плазмафарез, гемодиализ и др.

 

С момента поступления пострадавшего в стационар проводят мест-ное лечение ожогового эзофагита. Больным назначают внутрь раститель-ные масла, рыбий жир, несоленое сливочное масло, сливки и обволаки-вающие средства. Со времени появления «мнимого благополучия» начина-ют кормить вначале жидкой, а затем полужидкой пищей. При тяжелых ожогах по глубине и протяженности накладывают гастростому для питания.

 

Техника раннего бужирования. Процедура проводится с целью

 

предупреждения развития стриктуры пищевода в фазе репаративныхпроцессов и начала рубцевания поражённой его стенки. К 7–10 дню с мо-мента травмы вместо отторгнувшихся тканей пищевода начинает форми-роваться рубцовая ткань из грануляций. В это время начинают проводить дилятацию пищевода пластмассовыми бужами. Для этого по рентгено-граммам подбирают определённый размер бужа, чтобы его диаметр при-ближался к таковому оставшегося просвета пищевода. Буж разогревают в горячей воде, чтобы он был более эластичным, сгибают до 15º на расстоя-нии 15 см от конца, кладут его на корень языка и без предварительного обезболивания проводят по пищеводу без какого-либо насилия, но так, чтобы чувствовалось некоторое сопротивление тканей, и оставляют его на несколько минут (рис. 21).

 

32

 

 

А                                                                                                      _Б

 

Рис. 21. Положение головы при проведении процедуры бужирования: А —правильное; Б —неправильное

 

Процедуру повторяют 2–3 раза в неделю до окончания формирова-ния рубцевания, т. е. 1,5–2 месяца в стационаре, а затем амбулаторно 1 раз в 1–2 недели до 6 месяцев со дня ожога. Через полгода курс бужирования повторяют, а в последующем 1 курс в год в течение трёх лет.

 

У 70–90 % пострадавших на 3–4-й неделе развиваются рубцовые стриктуры, приводящие к полной непроходимости пищевода. Лечение этих стриктур является трудной задачей и зависит от их протяженности. Следует помнить, что если раннее бужирование ожога пищевода не про-водилось, то начинать лечение рубцового сужения в период с 3 по 6 неде-лю (включительно) нельзя, так как в эти сроки, как правило, происходит перфорация пищевода из-за неравномерного созревания свежих, неокреп-ших рубцов соединительной ткани в месте повреждения его стенки.

 

Техника позднего бужирования. Проводится через 7 недель и поз-

же, метод основан на расширении (растяжении и частичном разрыве) уже образовавшегося рубцового сужения пищевода. Вначале рентгенологиче-ски изучают диаметр, протяженность и особенности хода просвета пище-вода. Если просвет сравнительно прямой с центрально расположенным выходным отверстием, то буж проводят свободно антеградно. Если про-свет извитой с эксцентрически расположенным выходным отверстием, то во время эзофагоскопии проводят антеградно буж или струну, по которой потом вводят буж, причём при этой методике за один раз последовательно вводят два разнокалиберных бужа. Если стриктура выражена, извилиста и на большом протяжении, то бужируют за нитку антеградно или ретро-градно (рис. 22). Для этого больному дают проглотить шёлковую нитку длиной 1–1,5 м, иногда на её конец прикрепляют дробинку или дают пить воду, чтобы нить легче проходила. Затем с помощью тупого крючка или корнцанга нить через ранее наложенную гастростому выводят наружу. К нитке прикрепляют буж петлёй так, чтобы нить и буж были продолжением друг друга по оси, а теперь за нитку через рот или гастростому проводят буж через стриктуру пищевода и оставляют его там, на 10–20 минут. По-следняя методика предупреждает уход конца бужа в боковые карманы с последующей перфорацией стенки пищевода.

 

33

 

А                                                                                             Б

 

 

Рис. 22. Бужирование«без конца»:

 

А —первый момент; Б —второй момент

 

Бужирование производится остроконечными эластичными пласт-массовыми бужами возрастающих (от 1 до 40) номеров. Бужи опускают в горячую воду на 15–20 минут для придания им ещё большей эластично-сти. Положение больного при свободном антеградном бужировании сидя-чее, а при бужировании за нить — лучше лёжа на спине, но можно и сидя, особенно при повторном лечении. Врач правой рукой слегка изогнутый до 15º на конце буж медленно вводит без анестезии по задней стенке глотки в пищевод. При этом не следует запрокидывать назад голову больному. Буж осторожно с некоторым усилием ведут по пищеводу и проводят через суженный участок. Такая методика позволяет растягивать, а не разрывать рубцовые ткани. Если буж проходит легко, то тут же вводится следующий по номеру буж. Если буж не проходит через стриктуру, то его оттягивают назад и повторяют попытку проведения. Если же неудача повторная, то надо провести вновь буж меньшего размера. Бужируют, По-возможности, до нормального диаметра пищевода, то есть до бужа № 40. Так как рубцо-вая стриктура не редко рецидивирует, то курс лечения повторяют через полгода, год, два, а иногда и через 3–4 года.

 

Такой метод представляет большие неудобства для больного, в то же время он возвращает пациента к естественному методу питания при малом количестве осложнений и летальных исходов.

Некоторые авторы рекомендуют раннюю гормонотерапию в течение 1–1,5 месяца, потому что стероидные гормоны уменьшают воспаление в местах ожога, что является профилактикой избыточного разрастания гра-нуляций, а, следовательно, и рубцевания. К сожалению, не у всех пациен-тов получается ожидаемый результат. Кроме того, иногда упускаются

 

34

наиболее благоприятные сроки для раннего бужирования, что приведет к неконтролируемому рубцеванию. Следует также отметить развитие ос-ложнений при продолжительной гормонотерапии — угнетение иммунной системы, образование язв желудочно-кишечного тракта и др.

В случаях отсутствия положительного эффекта от бужирования по-казана пластическая операция, т. е. создание искусственного пищевода − проведение желудка или его части, петли тонкой или толстой кишки впе-реди или позади грудины, чресплеврально или в заднем средостении до шейного отдела пищевода или глотки, с которыми и анастомозируется трансплантат.

 

Рис. 23. Виды пластических операций при рубцовых сужениях пищевода

 

35

Такие операции чаще всего многоэтапны, травматичны, сопровож-даются тяжелыми осложнениями, требующими дополнительных хирурги-ческих вмешательств.

Отдаленные результаты лечения бужированием можно считать вполне удовлетворительными. Эффект такого лечения зависит от дисцип-линированности пациентов — своевременного прохождения повторных курсов бужирования. Некоторые авторы обращают внимание на возмож-ность малигнизации рубцов в пищеводе.

 

После пластических операций в отдаленном периоде нередко на-блюдается стенозирование анастомоза трансплантата с шейным отделом пищевода и, особенно, с глоткой, что заставляет хирургов повторно их ре-конструировать. В связи с этим, а также с наличием тяжелых послеопера-ционных осложнений, часть авторов публикаций отказывается от пласти-ческих операций, и отдают предпочтение бужированию.