Тема 6. Д ивертикулы пищевода

Дивертикул пищевода — это мешко-видное выпячивание его стенки.

По патогенному происхождению ди-вертикулы бывают пульсионные — выпячи-вающиеся, тракционные — вытянутые и смешанные — пульсионно-трак-ционные.

По локализации они бывают глоточно-пищеводные (3–5 %), бифуркаци-онные (70–80 %) и эпифренальные (10–15 %). Размеры дивертикула ко-леблются в больших проделах, вплоть до огромного мешка.

Пульсионные дивертикулы образуются в результате воздействия по-вышенного внутрипросветного давления, чаще при прохождении пищево-го комка, на потенциально слабый участок из-за врождённой слабости со-единительной ткани, связанной с нарушением синтеза коллагена. Поэтому они представляют собой как бы «грыжу» слизистой оболочки пищевода, вышедшей через истонченный расслаивающийся мышечный слой.

Рис. 15. Схема формирования дивертикула пищевода

Тракционные дивертикулы образуются в связи с вовлечением стенки пищевода в воспалительные и спаечные процессы, развивающиеся в клет-чатке средостения чаще всего на фоне реконвалесценции туберкулезного или неспецифического лимфаденита.

К первичной тракции, когда вытягивается вся стенка пищевода в виде зубца, нередко присоединяется пульсионный механизм за счет задержи-вающейся здесь пищи. При этом слизистая оболочка начинает проникать через истонченные мышечные пучки, а дивертикул приобретает смешан-ный тракционно-пульсионный характер, что чаще и встречается в практике.

Глоточно-пищеводный (пограничный) дивертикул Ценкера выходит в области перехода глотки в пищевод над пищеводным сфинктером на уровне перстневидного хряща по задней стенке пищевода между косой и пращевидной частями перстнеглоточной мышцы, так называемом безмы-шечном треугольнике Киллиана (рис. 16, 17).

 

 

А

 

Рис. 16. Дивертикул Ценкера:

А —клинический; Б —схематический

 

Поэтому стенка этого дивертикула со-
стоит из слизистой оболочки, выстланной
многослойным плоским эпителием, а снару-
жи — из фиброзной ткани. Практически все-
гда отмечаются явления дивертикулита и пе-
ридивертикулита.
При маленьких дивертикулах клиниче-
ские симптомы стерты: в течение ряда лет
больные ощущают некоторое неудобство в
горле, легкие царапающие боли, кашель, за-
метная саливация, мокрота, чувство давления
на шее. Через несколько лет появляется ха-
рактерная клиническая картина. Дивертикул
сразу же заполняется пищей и вызывает дис-	Рис. 17. Дивертикула Ценкера
фагию, возможна регургитация пищи. Чтобы	(рентгенограмма)

проглотить пищу, больные руками сжимают эластическую опухоль на шее

 

чаще слева, освобождая тем самым дивертикул от пищи, после чего боль-ной ощущает облегчение. Со временем пища в дивертикуле задерживает-ся, начинает разлагаться и изо рта появляется неприятный запах. Больные вынуждены голодать, что ведет к похудению и общей слабости.

Клинический диагноз подтверждается, прежде всего, рентгенологи-ческим методом, который позволяет установить величину, форму и точное положение дивертикула (рис. 18).

 

Рис. 18. Бифуркационный дивертиул

 

В косых положениях дивертикул проецируется, что очень важно, вне тени контрастированного пищевода. При эзофагоскопии видно только устье дивертикула в виде поперечной щели, подобно розетке или воронке. Слизистая вокруг устья часто гиперемирована из-за присутствующего воспаления.

 

Если дивертикул Ценкера, как правило, пульсионный, то бифурка-ционный и наддиафрагмальный дивертикулы являются смешанными. Их форма разнообразна, нередко конусообразно заострена. Верхушка дивер-тикула нередко плотна, приращена к трахее, главным бронхам или лимфо-узлам средостения.

 

Клиника дивертикула грудного отдела пищевода разнообразна и не всегда типична. Бифуркационные дивертикулы сопровождаются, прежде всего, различными медиастинальными явлениями: чувство тяжести в гру-ди, за - грудинные боли, усиливающиеся при прохождении пищевого кам-ка по пищеводу; может возникать упорный кашель, боли в груди при глу-боком вдохе, могут быть приступы по типу бронхиальной астмы и различ-ные сердечные расстройства. Таким образом, при бифуркационных дивер-тикулах симптомы со стороны самого пищевода отходят на второй план.

 

При наддиафрагмальных дивертикулах в клинической картине в ос-новном отмечаются пищеводные симптомы в виде дисфагии за счет сдав-ления пищевода дивертикулярным мешком и за счет сопутствующего спазма пищевода. Длительное и постоянное сдавление, спазм и воспале-ние иногда способствуют развитию рубцового стеноза пищевода. Отмеча-ется срыгивание и рвота старой пищей со зловонным запахом. Во время сна возможна регургитация содержимым дивертикулярного мешка (сим-птом «мокрой подушки»). Нередко отмечаются сердечные симптомы из-за механического воздействия переполненным дивертикулом на сердце.

Лечебная тактика зависит от размеров и осложнений дивертикулов. При малых дивертикулах показано только наблюдение, а больные обязаны питаться мягкой пищей, избегая проглатывания каких либо инородных тел. Дивертикулы, в которых задерживается пища, особенно с признаками её разложения, необходимо ликвидировать хирургическим методом. По-сле иссечения дивертикула слизистая оболочки сшивается поперек, а мышцы — продольно так, чтобы швы как можно меньше соприкасались. Кроме того необходима дополнительная пластика области операции мест-ными тканями (фиброзной тканью, плеврой, лоскутом диафрагмы, сальни-ком, аллотканью и т. д.). Осложнения дивертикулов: дивертикулит, эзофа-гит, изъязвление, кровотечения, перфорация, флегмона шеи или средосте-ния, пищеводно -трахеобронхиальный свищ, стеноз пищевода, развитие рака пищевода в области дивертикула.