О ткрытые и закрытые повреждения пищевода

 

Открытые травмы пищевода наблюдаются при ранении шеи, груди и живота огнестрельным или холодным оружием, во время операции на со-седних органах и др. Очень редко открытые ранения пищевода бывают изолированными, чаще сочетанными.

 

Специфические симптомы открытого ранения пищевода отсутству-ют. О ранении пищевода свидетельствует наличие крови в рвотных массах или при срыгивании, дисфагия, загрудинная боль, усиливающаяся при глотании. Чаще всего ранения пищевода обнаруживаются при хирургиче-ской обработке ран. При подозрении на такое ранение, если состояние по-страдавшего и обстоятельства позволяют, то рекомендуется:

 

– обзорная рентгенография — наличие газа в поддиафрагмальном пространстве, средостении (расширение его и удвоение контуров) и на шее (размытость её образований);

– рентгеноконтрастное исследование проводить не желательно из-за плохой эвакуации контрастного вещества из раны, особенно бариевой взвеси и контрастной массы на жировой основе; при необходимости тако-го исследования следует пользоваться водорастворимыми контрастными средствами;

– эзофагофиброскопия наиболее предпочтительнее из всех инстру-ментальных методов исследования своей диагностической точностью — место, обширность и глубина повреждения.

Помощь — больному запрещают пить жидкости, употреблять пищу; транспортируют в полусидящем положении, если пострадавший в сознании.

 

При оказании хирургической помощи пострадавшему следует учи-тывать время, прошедшее после травмы, отчего зависят стадии воспаления

в ране.

 

До 6 ч после ранения — стадия серозного воспаления. Более 6 ч по-сле ранения — стадия фиброзно-гнойного воспаления (глубокая флегмона шеи, гнойный медиастинит, перитонит). Более 6 суток после ранения — стадия гнойного истощения и поздних осложнений (эмпиема плевры, гнойный перикардит, абсцессы лёгких, аррозивное кровотечение, сепсис). При благоприятном течении — стадия репарации (от 3-х недель до 3-х ме-сяцев).

 

25

Во время хирургической обработки раны, особенно огнестрельной, иссекаются нежизнеспособные ткани, раневая полость обильно промыва-ется антисептиками и дренируется трубчатыми дренажами. Марлевые дренажи и тампоны всегда ведут к нагноению раны. При полном пересе-чении пищевода на шее возможно вшивание концов пищевода в рану ко-жи (эзофагостома). Обязательно накладывают гастростому для питания. В отдаленные сроки, когда образуется рубцовая стриктура пищевода, произ-водят пластические операции.

При ранении пищевода холодным оружием (колото-резаная рана) или во время операции на соседних органах допускается послойное уши-вание раны на желудочном зонде атравматичной иглой. Окружающие тка-ни раны пищевода обязательно дренируют трубчатыми дренажами. Для кормления пострадавших накладывают гастростому, либо оставляют трансназальный зонд в желудке.

Закрытые повреждения пищевода наблюдаются при закрытыхтравмах шеи, груди и живота, во время диагностических и лечебных ме-роприятий (эзофагоскопия, бужирование, кардиодилятация, трахеостомия

и др.), при сильной рвоте (синдром Бурхаве). Повреждение пищевода (пролежень) может развиться при длительном сохранении интубационной

 

и трахеостомической трубок. Тяжесть повреждения пищевода зависит от протяженности и глубины его раны, а также от наличия осложнений.

Клиническая картина зависит от локализации повреждения пищево-да. Нередко больные находятся в вынужденной позе — наклон туловища вперед. Постоянным симптомом является боль, возникающая сразу после травмы. Эта боль усиливается при глотании. У больных появляется дисфа-гия, срыгивание или рвота с кровью, подкожная эмфизема на шее, часто над яремной вырезкой грудины. В последующем развивается клиника флегмоны шеи, медиастинита или перитонита.

 

Диагноз можно подтвердить инструментальными методами диагно-стики: на обзорной рентгенограмме, соответственно места травмы, можно обнаружить наличие газа в брюшной полости, средостении или области шеи; на рентгенограмме с применением водорастворимого контрастного средства можно увидеть выход контраста за пределы просвета пищевода. Эндоскопическое исследование даёт точную локализацию, размер и глу-бину повреждения.

 

Лечение зависит от тяжести повреждения пищевода. Если повреж-дена только слизистая оболочка, показано только консервативное лечение под наблюдением врача — обволакивающие и местно анестезирующие средства, питание только жидкой и полужидкой пищей. При повреждении слизистой и мышечной оболочек, особенно более 1 см по протяженности, для питания показана гастростома или проведение трансназально тонкого зонда в желудок под контролем эндоскопа с запрещением глотания даже

 

26

слюны. Если поврежден абдоминальный отдел пищевода, показано по-слойное ушивание раны на желудочном зонде с наложением гастростомы для питания. Глотать слюну также запрещается. При повреждении всех слоев пищевода с проникновением раны в клетчатку средостения в шей-ном и грудном отделах на ранних этапах оказания помощи (до 6 ч со вре-мени травмы), можно наложить для питания гастростому, а рану пищевода ушить с дренированием окружающей клетчатки. В запущенных случаях (после 6 ч со времени травмы) у больных развивается гнойный процесс, поэтому возможно несколько современных вариантов лечения:

1) гастрома с трансназальным дренированием флегмоны через рану пищевода под контролем эндоскопа;

2) под контролем эндоскопа трансназально проводят зонд в желудок для питания, а двухпросветный дренаж через рану пищевода в параэзофа-геальную флегмону для перманентного орошения и отсасывания раствора антисептика (Н. Н. Каньшин);

 

3) при обширной прогрессирующей флегмоне средостения произво-дится гастростомия для питания и дренирование гнойника через разрезы на шее, при торакотомии и лапаротомии; желательно дренирование про-водить двухпросветными трубчатыми дренажами для промывания гной-ной полости через один просвет и отсасывание раствора антисептика через другой; тампоны оставлять в ране не рекомендуется, т. к. они способству-ют образованию хронических свищей, требующих повторных операций.