Встречаются следующие ситуации при определении места расположения БСД и проведении дуоденотомии.

Отек головки поджелудочной железы и стенки 12 перстной кишки при остром панкреатите – противопоказание для этой операции, но вмешательство оправдано при ущемлении камня в БСД.

Разрез 12 перстной кишки произведен выше или ниже- лучше продлить разрез

При проведении зонда произошел разрыв стенки протока, образовался ложный ход: папиллотомию производятся до уровня места перфорации.

Для проведения тонких манипуляций на БСД должны быть обеспечены его хорошая видимость и широкий подход к нему. Оптимальным вариантом является выведение соска наружу через очень небольшой разрез передней стенки 12 перстной кишки.

Для этого БСД выпячивают зондом и накладывают две держалки в проекции 10-11 часов, и тракцией за держалки выводят в рану. Сосочек рассекают на уровне 10-11 часов длиной 5 мм, разрез ушивают, ищут проток поджелудочной железы.

Вмешательство на БСД заканчивают ушиванием раны передней стенки 12 перстной кишки в поперечном направлении.

При вмешательствах на БСД могут возникнуть следующие ситуации:

А) трудности при обнаружении устья протока поджелудочной железы – необходимо скрупулезно осмотреть поверхность развернутой ампулы, сделать мягкий массаж железы в надежде что выделится капелька секрета, если проток обнаружить не удалось следует если это возможно ограничиться папиллотомией не производя пластику, чтобы не накладывать швы не зная хода протока железы. Швы следует накладывать на латеральную стенку.

Б) перевязан или пересечен проток поджелудочной железы

при пересечении протока поджелудочной железы, если это замечено во время операции, необходимо его интубировать тонкой дренажной трубкой, укрепленной кетгутовой нитью за слизистую оболочку 12 перстной кишки и наложить швы тонкой нитью, захватывая слизистую оболочку протока поджелудочной железы и слизистую оболочку 12 перстной кишки.

Для контроля стояния трубки делается интраоперационния панореатография.

В) при рассечении БСД и его ампулы наблюдается массивное кровотечение – прижать область разреза марлевым тампоном, произвести широкую дополнительную мобилизацию 12 перстной кишки по Кохеру, прижать область БСД сзади пальцами левой руки, убрать кровоостанавливающий тампон, точно определить место кровотечения и наложить лигатуру. Необходимо помнить, что при большой длине разреза БСД может быть ранена гастродуоденальная артерия, дающая массивное кровотечение.

Г) После манипуляции на БСД образовалась большая рана стенки 12 перстной кишки.

Большая рана кишки нередко возникает при использовании крючков Фарабефа. Иногда к концу операции оказывается, что рана кишки при поперечном ее разрезе простирается до краев поджелудочной железы

Следует дополнительно мобилизовать 12 перстную кишку тщательно ушить рану ее стенки, при необходимости подшить к ней сальник или лучше ввести 12 перстную кишку зонд для декомпрессии.

Операции при опухолях желчных путей.

Особенности холецистэктомии при раке желчного пузыря.

Рак желчного пузыря у 70-90% больных возникает на фоне длительной ЖКБ. Он характеризуется быстрым ростом и метастазированием.

При холецистэктомии по поводу рака желчного пузыря возникают следующие ситуации:

А) опухоль прорастает в ткань печени:

Производят окаймляющий опухоль разрез капсулы печени, I и II пальцами правой руки раздавливая паренхиму печени, выделяют сосудистые ветви, подходящие к опухоли. Последние пережимают зажимами, опухоль отсекают, сосуды перевязывают.

Таким путем возможно удаление больших участков печени без угрозы перевязки магистральных сосудов и протоков, которые обычно расположены кзади на нижней поверхности печени.

Б) Опухоль распространяется на пузырный проток и интема связана гепатикохоледохом

осторожное выделение протока.

Общие положения при операциях по поводу рака гепатикохоледоха.

Рак общего желчного и печеночных протоков составляет 15-20% среди раков панкреатодуоденальной зоны, сопровождающихся механической желтухой. Гистологически рак протоков представляет аденокарциному различной стенки дифференцировки. Мts возникает быстро. При установлении диагноза механической желтухи и исключении метастатического ее характера, тянуть с операцией не стоит. Противопоказаниями к операции при механической желтухе, обусловленной раком желчных протоков, является выраженная раковая кахексия, наличие отдаленных Мts, асцид, кацироматоз брюшины и обширное поражение печени.

При раке ворот печени декомпрессия необходимо выполнить в той или иной форме.