Причины неудовлетворительных результатов

Ежегодно в нашей стране проводят до 100 тыс. операций на желчных путях, что свидетельствует о несомненном увеличении числа больных с заболеваниями желчных путей и расширении показаний к хирургическому лечению холецистита и его осложнений. По сводным данным число больных, оперированных по поводу ЖКБ, возросло за последние 45 лет более чем в 19 раз. В 1932 г. больные с ЖКБ старше 65 лет составляли 3,3%, а к 1974 г. эта цифра возросла до 37,6%.

Причины неудовлетворительных результатов после операций на желчных путях многообразны. Всё чаще неудовлетворительные результаты операций стали связывать с недостаточной радикальностью вмешательств, оставлением органических препятствий для оттока жёлчи, с дефектами в диагностике и с травматическими повреждениями во время вмешательств.

Из большого разнообразия причин расстройств после операций на желчных протоках следует выделить 3 основные:

диагностические ошибки, допущенные в дооперационном периоде и во время операции;

тактические ошибки, допущенные при проведении операции;

технические погрешности при проведении операции.

Диагностические ошибки до операции.

Особенности анатомо-топографических взаимоотношений, иннервации и кровоснабжения, а также функциональная общность органов гепатопанкреатодуоденальной зоны нередко являются причиной дооперационных ошибок, когда заболевания желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы могут протекать с клинической картиной, сходной с холециститом, а удаление малоизмененного желчного пузыря не приносит облегчения больному. Только всестороннее дооперационное обследование больных позволяет исключить заболевания, которые к моменту проведения первичной операции уже существовали. Сюда относятся не только заболевания желудка и 12-перстной кишки, но и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, паразитарные заболевания желчных путей, панкреатит, опухоли или другие органические заболевания толстого кишечника, заболевания правой почки, стеноз чревного ствола и других висцеральных ветвей брюшной аорты. Триада Сента – диафрагмальная грыжа, дивертикулезная болезнь и ЖКБ.

Диагностические ошибки во время проведения операций на желчных путях.

Уточнение патологических изменений со стороны желчных путей осуществляется во время операции. Причинами операционных диагностических ошибок, так же как и дооперационных, является неполноценное исследование органов и неправильная интерпретация обнаруженных изменений. Неполноценное исследование желчевыводящих протоков без рентгенологического контроля за их состоянием было причиной оставления камней у 50% больных, оперированных с остаточным холедохолитиазом, и у 40% оперированных повторно по поводу стеноза БДС.

Тактические ошибки, допущенные при проведении первичной операции.

Чаще всего операционные неудачи встречаются у больных с осложненными формами холецистита. Длительное консервативное лечение больных с хроническим холециститом является тактической ошибкой, т.к. операцию выполняют уже при выходе патологического процесса за пределы желчного пузыря.

Принято выделять наиболее распространенные тактические ошибки при проведении первичных операций на желчных путях, повлекших за собой необходимость проведения повторных вмешательств:

Удаление желчного пузыря без учета состояния желчевыделительной системы. Узкий проток не является гарантией отсутствия в нем камней. При ширине гепатикохоледоха до 12 мм патологические изменения в нем встречаются до 36-45% случаев, при диаметре 12-15 мм – в 95-97%, а при ширине 20 мм – в 100% случаев. Таким образом, риск ограничения операции одной холецистэктомией без исследования протоков очень высок.

Наложение глухого шва гепатикохоледоха при травме его стенки или травматичном удалении камня производить не следует. Лучше применить временный декомпрессионный дренаж.

Неправильный выбор способа окончания операции на холедохе – наружное дренирование его при непроходимости терминального отдела БДС или множественном холедохолитиазе. В этом случае предпочтительнее формирование билиодигестивного анастомоза.

Технические погрешности.

Технические ошибки в основном связаны с невыполнением следующих правил:

отсутствие четкой визуализации элементов гепатодуоденальной связки – при проведении операций на желчных путях основным правилом является не накладывать зажим на «любой тяж» и не пересекать его, пока не будет определено его местонахождение и место впадения;

неправильная тактика при внезапно возникшем кровотечении;

неправильная тактика при «свежем» повреждении гепатикохоледоха;

оставление части желчного пузыря и излишне длинной культи пузырного протока;

нарушение техники наложения глухого шва гепатикохоледоха;

технические погрешности при наложении холедоходуоденоанастомоза;

технические погрешности при проведении рассечения БДС – рассечение на 11 часах.