Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят с буллезным пемфигоидом

Дифференциальную диагностику проводят с буллезным пемфигоидом, вульгарной пузырчаткой, линеарным IgA-дерматозом, многоформной эритемой, а также с атопическим дерматитом, чесоткой, папулезной крапивницей у детей.

 

Буллезный пемфигоид Левера отличается от герпетиформного дерматита отсутствием интенсивного зуда, группировки пузырей, локализацией высыпаний в складках тела. При исследовании биоптатов кожи больных буллезным пемфигоидом методом прямой иммунофлюоресценции вдоль базальной мембраны выявляются иммуноглобулины класса G.

Вульгарная пузырчатка. Первые высыпания чаще всего появляются на слизистых оболочках полости рта, носа, глотки и/или красной кайме губ.

Больных беспокоят боли при приеме пищи, разговоре, при проглатывании слюны. Характерные признаки – гиперсаливация и специфический запах изо рта. Через 3–12 месяцев процесс приобретает более распространенный характер с поражением кожного покрова. Пузыри сохраняются непродолжительное время (от нескольких часов до суток). На слизистых оболочках их появление иногда остается незамеченным, поскольку

покрышки пузырей – тонкие, быстро вскрываются, образуя длительно

незаживающие болезненные эрозии. Некоторые пузыри на коже могут

ссыхаться в корки. Эрозии при вульгарной пузырчатке обычно ярко-розового цвета с блестящей влажной поверхностью, имеют тенденцию к периферическому росту, возможна генерализация кожного процесса с формированием обширных очагов поражения, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции, развитием интоксикации и смертельным исходом. Одним из наиболее характерных признаков акантолитической пузырчатки является симптом Никольского – клиническое

проявление акантолиза, который при вульгарной пузырчатке может быть

положительным как в очаге поражения, так и вблизи от него, а также на

видимо здоровой коже вдали от очага поражения.

При многоформной экссудативной эритеме наряду с пятнами и папулами могут возникать пузырьки, пузыри, волдыри. На слизистых оболочках образуются пузыри, которые вскрываются с образованием болезненных эрозий. По периферии пятен и/или отечных папул образуется отечный валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает цианотичный оттенок (симптом «мишени», или «радужной оболочки», или

«бычьего глаза»). Субъективно высыпания сопровождаются зудом.

Высыпания склонны к слиянию, образуя гирлянды, дуги. Высыпания появляются в течение 10–15 дней и могут сопровождаться ухудшением общего состояния: недомоганием, головной болью, повышением температуры. Затем в течение 2–3 недель они постепенно регрессируют, не оставляя рубцов; на их месте может наблюдаться пигментация.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Основу терапии составляет безглютеновая диета, приводящая к

разрешению кожного процесса, устранению энтеропатии, исчезновению IgAантител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглютаминазе (С).

Препаратом выбора для лечения больных ГД является дапсон. Терапия дапсоном требует тщательного лабораторного контроля, особенно функции печени и почек. Возможно развитие серьезных побочных эффектов, особенно гемолиза. Может также развиться тяжелый синдром гиперчувствительности

В случае возникновения нежелательных явлений во время терапии дапсоном или его неэффективности может назначаться сульфасалазин.

Системные глюкокортикостероидные препараты малоэффективны.

 

Диета Из рациона должны быть полностью устранены пшеница, ячмень, рожь, овес и другие злаки. Также необходимо исключить продукты, содержащие йод (продукты моря, фейхоа, хурма и др.).

Схемы терапии

 дапсон 1 мг на кг массы тела перорально в сутки в течение 1–2 лет (до

наступления стойкого эффекта безглютеновой диеты)

или

 сульфасалазин перорально в дозе 1–2 г в сутки.

Примечание. В инструкции по медицинскому применению сульфасалазина

дерматит герпетиформный не включен в показания к применению препарата.

Антигистаминные препараты.

Антигистаминные препараты могут применяться для контроля зуда,

чередуясь при необходимости каждые 10 дней [16, 17]:

 клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7–10 дней.

или

 хлоропирамин 25 мг перорально 1–2 раза в сутки в течение 7–10 дней

или

 лоратадин 10 мг 1 раз в сутки перорально в течение 7–10 дней

или

Наружная терапия

Глюкокортикостероидные препараты

Топические глюкокортикостероидные препараты могут применяться при

выраженном зуде для его уменьшения

 клобетазола пропионат 0,05% мазь, крем на очаги поражения 1 раз в сутки

или

 триамцинолон 0,1% мазь на очаги поражения 2 раза в сутки

или

 бетаметазон 0,01% мазь на очаги поражения 2 раза в сутки

 

16. Грибковые болезни. Керато- дерматомикозы. Диагностика, лечение. Микозы волосистой части головы (микроспория, трихофития, фавус) Дифференциальные критерии диагностики.

Под кератомикозами понимают грибковые заболевания кожи, при которых возбудители поражают лишь роговой слой эпидермиса.

В нашей стране эта группа представлена разноцветным (отрубевидным) лишаем.

Этиология Возбудитель - Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur), относящийся к дрожжеподобным липофильным грибам. Характерны мелкие пятна на коже груди, шеи, спины, живота, реже - верхних и нижних конечностей, в подмышечных и пахобедренных областях, иногда на волосистой части головы.

Вначале появляются желтоватые точки, находящиеся в устье волосяных фолликулов. Затем наступает их периферический рост и образуются округлые очерченные пятна диаметром до 1 см розоватой, затем светлои темно-бурой окраски. Неодинаковая окраска высыпных элементов у разных больных и даже у одного и того же пациента обусловила термин «разноцветный лишай». Поверхность высыпаний покрыта отрубевидными чешуйками за счет разрыхления грибом рогового слоя эпидермиса (2-й термин - «отрубевидный лишай»). Иногда шелушение выявляют лишь при поскабливании пятен.

Пятна могут сливаться, образуя очаги диаметром до 10-15 см с фестончатыми краями или еще более крупных размеров. Чаще распространенный процесс наблюдают на фоне ВИЧ-инфекции, при этом возможна трансформация пятен в папулы и бляшки.

После инсоляции усиливается шелушение и пятна становятся белого цвета. Для заболевания характерно длительное течение с частыми обострениями.

Диагноз основывают на клинических проявлениях, обнаружении возбудителя в чешуйках кожи при микроскопическом исследовании, характерного желтого или буроватого свечения под люминесцентной лампой Вуда, положительной пробы с йодом (проба Бальцера).

Проба Бальцера позволяет выявить скрытое шелушение. С этой целью ваткой, смоченной в 5% растворе йода, смазывают очаг поражения и пограничную здоровую кожу. За счет шелушения пятна отрубевидного лишая приобретают более интенсивную окраску, чем здоровая кожа (рис. 5-4). Эта проба может быть применена и для установления излеченности, когда на коже остаются белесоватые пятна.

Лечение

При лечении разноцветного лишая эффективны 1% спрей тербинафина, используемый 2 раза в день в течение 1 нед; 1% крем тербинафина - втирают 2 раза в день в течение 2 нед; бифоназол в виде 1% крема или 1% раствора - 1 раз в день в течение 2-3 нед; циклопирокс в виде 1% крема или раствора 2 раза в день в течение 10-12 дней; 2% крем сертаконазола; 1% раствор клотримазола (в течение 1-3 нед) и др.

При распространенной форме с частыми рецидивами назначают одновременно антимикотики системного действия: итраконазол по 200 мг в день в течение 7 дней или по 100 мг в течение 2 нед; флуконазол по 50 мг 1 раз в день ежедневно в течение 2-4 нед; тербинафин по 250 мг 1 раз в день в течение 7 дней.

Дерматомикозы - группа нитчатых грибов, поражающих ороговевшие кератиноциты (роговой слой эпидермиса, ногти, волосы).

Возбудители относятся к родам Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton.

Дерматомикозы можно делить на эпидермомикозы, трихомикозы, онихомикозы - в зависимости от поражения той или иной ткани, но чаще прибегают к классификации, основанной на анатомической локализации поражения (паховая эпидермофития, микоз стоп и т.д.).

Клиническая картина

В паховой области появляются небольшие, слегка отечные пятна розовато-красноватого цвета с четкими границами, округлыми очертаниями. В дальнейшем они увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом, образуя сплошной очаг (иногда бляшку) с фестончатыми контурами, шелушением. Края пятен (бляшек) приподняты. Высыпания выходят за пределы паховой области. Могут быть поражены подмышеч-

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, подтвержденной результатами микроскопии (мицелий грибов).

 

Дифференциальную диагностику проводят с эритразмой (очаги не выходят за пределы паховой области, под лампой Вуда - коралловокрасное свечение); опрелостью, кандидозом кожных складок (белесоватый налет, эрозированные участки); псориазом кожных складок (отечные, ярко-красного цвета бляшки).

 

Лечение При остром воспалении применяют 1% спрей или 1% кремы тербинафина, нафтифина, бифоназола, кетоконазола, миконазола, сертаконазола и другие антимикотики.

При неэффективности наружных средств назначают внутрь тербинафин по 250 мг в сутки в течение 14 дней или итраконазол по 200 мг в сутки в течение 7 дней.

 

Микроспория – высококонтагиозная дерматофития, вызываемая грибами рода Microsporum.

Микроспорию дифференцируют с трихофитией, розовым лишаем Жибера, себореей, псориазом.
Поверхностная форма трихофитии волосистой части головы характеризуется мелкими шелушащимися очагами округлой или неправильной формы с очень слабо выраженными воспалительными явлениями и некоторым поредением волос. Характерно наличие в очагах поражения коротких обломанных на 1-3 мм над уровнем кожи волос серого цвета. Иногда волосы обламываются над уровнем кожи и имеют вид, так называемых, «черных точек». При дифференциальной диагностике с микроспорией обращают внимание на высоко обломанные волосы, имеющие муфтообразные чехлики, покрывающие обломки волос, асбестовидное шелушение. Решающее значение в диагностике имеет флюоресценция изумрудным цветом в лучах лампы Вуда пораженных волос, обнаружение элементов патогенного гриба и выделение возбудителя при культуральном исследовании.
Для розового лишая Жибера характерно более выраженное воспаление, розовый оттенок очагов, отсутствие резких границ, шелушение в виде «смятой папиросной бумаги», отсутствие характерного изумрудного свечения и выявления элементов патогенного гриба при микроскопическом исследовании.
Для псориаза более характерна четкость границ, сухость очагов поражения, серебристый характер чешуек, отсутствие муфтообразных наслоений чешуек на пораженных волосах.

 

Трихофития – высококонтагиозная дерматофития кожи, волос и ногтей, вызываемая грибами рода Trichophyton.

Трихофитию дифференцируют с микроспорией, руброфитией, розовым лишаем Жибера, псориазом, себореей, вульгарным сикозом.
При дифференциальной диагностике с микроспорией обращают внимание на высоко обломанные волосы, имеющие муфтообразные чехлики, покрывающие обломки волос, асбестовидное шелушение. Решающее значение в диагностике имеет флюоресценция изумрудным цветом в лучах лампы Вуда пораженных волос при микроспории, обнаружение элементов патогенного гриба и выделение возбудителя при культуральном исследовании.
Для розового лишая Жибера характерно более выраженное воспаление, розовый оттенок очагов, отсутствие резких границ, шелушение в виде «смятой папиросной бумаги», наличие «материнской бляшки», отсутствие выявления элементов патогенного гриба при микроскопическом исследовании и выделения возбудителя при культуральном исследовании.
Для псориаза более характерна четкость границ, сухость в области поражения, серебристый характер чешуек, отсутствие обломанных волос в очагах, отсутствие выявления элементов патогенного гриба при микроскопическом исследовании и выделения возбудителя при культуральном исследовании.

 

 

ФАВУС (латинский favus соты, сотовая ячейка; синоним: парша) — хроническое грибковое заболевание кожи, вызываемое Trichophyton schoenleinii.

 

При локализации очагов поражения на волосистой части головы, волосистой коже бороды, усов, подмышечных впадин, лобка и др. дифференциальная диагностика проводится в основном со следующими нозологиями: другие микозы (трихофития, фавус), себорейный дерматит и себорейная экзема, экзематиды, псориаз волосистой части головы, очаговая алопеция, атрофическое облысение (псевдопелада), трихотилломания. Выраженная очаговая или диффузная десквамация на волосистой части головы может маскировать обломки волос.

Отличить микроспорию от трихофитии, фавуса, черепитчатого микоза важно, так как чувствительность микроспорумов и трихофитонов к антимикотикам может быть разной. Наличие зеленого свечения в лучах лампы Вуда в очаге поражения однозначно свидетельствует в пользу микроспории. Волосы при микроспории обламываются на много выше над уровнем кожи, чем при трихофитии. При микроскопии с очагов поражения при инфицировании антропофильными трихофитонами (к которым относится и возбудитель фавуса) определяется картина поражения волоса по типу «endothrix».