Желтуха. Определение. Причины. Виды. Клиническая картина. Диагностика.

Желтуха (болезнь Госпела) (лат. icterus) — желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в крови и тканях билирубина.

 

Желтуха (истинная) — симптомокомплекс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина. Истинная желтуха может развиться в результате трёх основных причин:

чрезмерного разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина — гемолитическая или надпечёночная желтуха;

нарушения улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой — паренхиматозная или печёночноклеточная желтуха;

наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь — механическая или подпечёночная желтуха.

 

Желтуха ложная (псевдожелтуха, каротиновая желтуха) — желтушное окрашивание кожи (но не слизистых оболочек) вследствие накопления в ней каротинов при длительном и обильном употреблении в пищу моркови, свеклы, апельсинов, тыквы, а также возникающая при приёме внутрь акрихина, пикриновой кислоты и некоторых других препаратов.

 

В зависимости от вида нарушений метаболизма билирубина и причин гипербилирубинемии можно выделить три типа желтух: желтуху гемолитическую (надпеченочную), желтуху паренхиматозную (печёночную) и желтуху механическую (подпечёночную).

Надпечёночные желтухи — возникают в связи с усилением процесса образования билирубина. При этом повышается его непрямая (неконъюгированная) фракция.

Печёночные желтухи. Печень захватывает непрямой билирубин, превращает (коньюгирует с глюкуроновой кислотой) его в прямой, а секретировать в желчь не может. И он поступает обратно в кровь. Поэтому при этом типе желтухи повышается прямой билирубин.

Подпечёночные желтухи — возникают при нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (обтурационная желтуха).

Желтуха — симптомокомплекс, представляющий собой окрашивание в жёлтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек. Интенсивность окрашивания может быть совершенно разной — от бледно-жёлтого цвета до шафраново-оранжевого. Умеренно выраженная желтуха без изменения цвета мочи характерна для неконъюгированной гипербилирубинемии (при гемолизе или синдроме Жильбера). Более выраженная желтуха или желтуха с изменением цвета мочи свидетельствует о гепатобилиарной патологии. Моча у пациентов с желтухами приобретает тёмный цвет вследствие гипербилирубинемии. Иногда изменение окраски мочи предшествует возникновению желтухи. Все другие клинические проявления желтухи зависят от причин, вызвавших её развитие. В некоторых случаях изменение цвета кожи и склер является единственной жалобой пациента (например при синдроме Жильбера), а в других случаях желтуха является лишь одним из многих клинических проявлений заболевания. Поэтому необходимо установить причину желтухи. Следует отличать истинную желтуху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови. При появлении желтухи следует прежде всего думать о наличии у пациента гепатобилиарной патологии, которая возникает в результате холестаза или гепатоцеллюлярной дисфункции. Холестаз может быть внутри- и внепечёночным. Гемолиз, синдром Жильбера, вирусные, токсические поражения печени, патология печени при системных заболеваниях — внутрипечёночные причины холестаза. Камни в желчном пузыре — внепечёночные причины холестаза. Некоторые клинические проявления сопутствующие желтухе (подробнее клиническая симптоматика рассматривается в разделах, посвящённых различным заболеваниям):

· При холестазе обнаруживается желтуха, появляется моча тёмного цвета, возникает генерализованный кожный зуд.

· При хроническом холестазе возможны кровотечения (из-за нарушения всасывания витамина К) или боли в костях (остеопороз из-за нарушенного всасывания витамина D и кальция).

· Озноб, печеночные колики или боль в области поджелудочной железы патогномоничны для экстрапеченочного холестаза.

· У пациентов с холестазом могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-жёлтого цвета в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов).

· Симптомы хронического поражения печени (сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит) свидетельствуют о внутрипеченочном холестазе.

· Симптомы портальной гипертензии или портосистемной энцефалопатии патогномоничны для хронического поражения печени.

· У пациентов с гепатомегалией или асцитом набухание шейных вен свидетельствует о сердечной недостаточности или констриктивном перикардите.

· При метастазах в печень у пациента с желтухой может быть кахексия.

· Прогрессирующее усиление анорексии и повышение температуры тела характерно для алкогольного поражения печени, хронического гепатита и злокачественных новообразований.

· Тошнота и рвота, предшествующие развитию желтухи, указывают на острый гепатит или обструкцию общего желчного протока камнем.

Клинические проявления наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи.

 

Общепринятые исследования при желтухе

· OAK, СОЭ, развернутый анализ крови. Нb - злокачественное новообразование, гемолиз. Лейкоциты - воспалительный процесс, например, гепатит, холангит. СОЭ - воспалительный процесс, злокачественное новообразование. Развернутый анализ крови - сфероцитоз.

· Количество ретикулоцитов Гемолиз.

· Мочевина и электролиты. Нарушение функции почек при гепаторенальном синдроме.

· Функциональные печеночные пробы.

· Исследование свертываемости.

· Вирусные антитела. Гепатиты А, В, С, ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр.

· УЗИ. Камни желчных путей. Расширение желчевыводящих путей. Уровень обструкции (при наличии обструкции можно не обнаружить). Метастазы. Цирроз печени.

· Эндоскопическая ретроградная холангиопанкрсатография (ЭРХП). Рак периампулярной зоны. Наличие камней в общем желчном протоке. Опухоль общего желчного протока. Стриктура общего желчного протока. Биопсия. Цитологическое исследование мазка. Стентирование общего желчного протока.

· Чрескожная чреспеченочная холангиография. Проводится в случаях, когда отсутствуют данные ЭРХП.

· Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХП). Аномалии желчного протока. С целью диагностики наличия камней в желчных путях.

· КТ. Рак головки поджелудочной железы - оценить распространенность процесса и возможность оперативного лечения. Метастазы в печень.

· Биопсия печени. Гепатоцеллюлярные заболевания. Рак печени.