Физические методы исследования печени (Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультации).

При общем обследовании пациента с заболеваниями печени обнаруживается ряд признаков, позволяющих заподозрить не только поражение печени, но и предположительно высказаться по поводу его этиологии. Важно иметь в виду то, что эти признаки можно выявить, исследуя самые разные органы и системы: кожу, лицо, глаза, слюнные железы, ладони и стопы, грудные железы, яички. Выделяют малые и большие печеночные признаки.

Признаки поражения печени, выявляемые при общем осмотре больногоХронический гепатит и цирроз печени любой этиологии. Пальцы в виде барабанных палочек; «печеночные» ладони и стопы; сосудистые звездочки; желтуха, асцит, отеки.

Алкогольный гепатит и цирроз печени.    Facies alcoholica; поля сосудистых звездочек; интенсивная пальмарная эритема; контрактура Дюпюитрена; гинекомастия; атрофия яичек; увеличение околоушных слюнных желез.

Первичный билиарный цирроз.      Ксантелазмы, ксантомы, гиперпигментация кожи.

Обструкция желчных протоков, первичный склерозирующий холангит (холестаз). Расчесы; гиперпигментация кожи.

Цирроз печени с портальной гипертензией. Расширение вен брюшной стенки; асцит.

Цирроз печени с печеночно-клеточной недостаточностью.       Интенсивная желтуха; отечно-асцитический синдром; геморрагический синдром (синяки, пурпура); «печеночный» запах (factor hepaticus); тремор кистей, языка.

Болезнь Вильсона-Коновалова.       Кольцо Кайзера-Флейшера (при осмотре окулиста).

К малым печеночным признакам относят прежде всего кожные изменения: сосудистые звездочки (телеангиэктазии) - от единичных до рассеянных в большом количестве (поля сосудистых звездочек), своеобразное усиление кожного сосудистого рисунка (участки кожи, напоминающие бумажную денежную ассигнацию), а также так называемые печеночные ладони (пальмарная эритема) и стопы, обусловленные гиперэстрогенемией и, возможно, функционированием артериовенозных анастомозов, что свидетельствует прежде всего о циррозе печени вирусной и алкогольной этиологии, реже - об остром гепатите. Сосудистые изменения кожи могут также иметь вид классического геморрагического васкулита (пурпура Шенлейна-Геноха), часто весьма распространенного, и обычно отражают активность хронического гепатита или цирроза печени, иногда в местах сосудистых изменений образуются язвочки.

На коже при заболеваниях печени можно обнаружить и проявления геморрагического синдрома (от мелкоточечных петехий до кровоподтеков), часто обнаруживаемых в связи с низким содержанием протромбина или тромбоцитопенией. Своеобразный вид коже придают депо холестерина - ксантомы с типичной локализацией в области век (ксантелазмы), что может свидетельствовать о первичном билиарном циррозе печени. Повышенное содержание эстрогенов, плохо метаболизирующихся пораженной печенью, обусловливает развитие гинекомастии - нередкого признака алкогольного цирроза печени. Об алкогольном циррозе печени свидетельствуют увеличение околоушных слюнных желез; иногда очень выраженное (гигантский паротит), а также своеобразные рубцово-фиброзные уплотнения ладонного апоневроза - контрактуры Дюпюитрена. При алкогольном поражении печени иногда выявляется атрофия яичек. Часто при длительно существующем циррозе печени разной этиологии обнаруживаются изменения концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек.

Наконец, следует специально назвать еще один признак, обнаруживаемый при общем осмотре, - наличие кольца Кайзера-Флейшера, легко выявляемого окулистом в виде своеобразного изменения роговицы. Этот признак с высокой степенью (достоверности позволяет констатировать длительно существующее (генетически обусловленное) нарушение обмена меди, приводящее к развитию цирроза печени при болезни Вильсона-Коновалова.

При общем осмотре обращается внимание на степень истоще-шия, особенно выраженного при далеко зашедшем циррозе или раке печени, при этом общее похудание часто сочетается с большими размерами живота за счет асцита. Немаловажное значение для понимания генеза изолированного асцита имеет выявление расширенных вен брюшной стенки (так называемая голова Медузы), что с большой вероятностью позволяет обсуждать наличие шортальной гипертензии.

Наконец, следует отметить, что некоторые заболевания печени, прежде всего активно прогрессирующие (так называемые хронический активный гепатит и цирроз печени в стадии активности), могут сопровождаться рядом общих (системных) неспецифических синдромов - неинфекционной лихорадкой (естественно, при холецистите, холангите, абсцессе печени лихорадка является типично инфекционной, нередко гектической, с ознобами и профузными потами), артритами, сосудистыми изменениями с синдромом Рейно (синдром «мертвых пальцев»), так называемым сухим синдромом (синдром Шегрена - отсутствие образования слюны - ксеростомия, слез - кератоконъюнктивит, распространенный кариес зубов). Иногда болезнь печени проявляется именно этими признаками, напоминающими или повторяющими другую болезнь, например склеродермию, системную красную волчанку, ревматоидный артрит, и только тщательное изучение анамнеза и результаты исследования печени, в том числе биопсии, позволяют диагностировать первичное заболевание печени.

Так называемые большие печеночные признаки - это признаки характерных для заболеваний печени синдромов (желтухи, портальной гипертензии и др.), описываемых в соответствующем разделе этой главы.

Основным методом физического исследования печени, как и других органов брюшной полости, включая селезенку, является пальпация, но ей предшествуют осмотр и перкуссия, которые позволяют ориентировочно оценить размеры этих органов. Обычно исследование селезенки проводится после исследования печени.

При осмотре области печени можно констатировать лишь значительное увеличение печени (гепатомегалия), лучше обнаруживаемое при тонкой брюшной стенке, в связи с объемными образованиями (узлы опухоли, эхинококковые кисты, большой абсцесс), иногда при циррозе, застойной печени при сердечной недостаточности. Во всех этих случаях обращают на себя внимание асимметрия живота за счет выбухания и отставание при движении брюшной стенки в правом подреберье и эпигастрии. Можно также увидеть пульсацию увеличенной печени за счет волны регургитации крови при недостаточности трехстворчатого клапана.

Увеличенный желчный пузырь (водянка, эмпиема желчного пузыря) может обусловить видимое выпячивание и легко прощупывается при большом скоплении в нем желчи (отсутствие спаек, исключающее рецидивирующий хронический холецистит), отток которой затруднен сдавлением общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы или в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок - место впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку), известен как симптом Курвуазье.

Пальпация желчного пузыря.

Жёлчный пузырь можно пропальпировать при его значительном увеличении, вызванном эмпиемой (гнойным воспалением), водянкой, хроническим холециститом, раком. В этих случаях он определяется в виде мешковидного образования плотной или эластичной консистенции в области между нижним краем печени и наружным краем правой прямой мышцы живота. Состояние жёлчного пузыря позволяют оценить следующие специфические симптомы.

• Симптом Курвуазье — пальпация значительно увеличенного, с нормальными эластичными стенками, заполненного жёлчью напряжённого безболезненного жёлчного пузыря в сочетании с желтухой при закупорке общего жёлчного протока опухолью головки поджелудочной железы или в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

• Симптом Мёрфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации области правого подреберья (особенно глубокой).

• Симптом Кера — болезненность во время пальпации правого подреберья при вдохе.

• Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании между ножками правой грудино- ключично-сосцевидной мышцы.

• Симптом Ортнера — болезненность при лёгком поколачивании по краю правой рёберной дуги. Этот симптом обычно проверяют, сравнивая неприятные ощущения пациента с обеих сторон.

Эти симптомы, за исключением симптома Курвуазье, характерны для холецистита (острого или обострения хронического).