История развития методов преодоления открытой органической ринолалии.

Первые работы по ринолалии принадлежат врачам. Вопрос о лечении больных с расщелинами неба обсуждался в отечественной литературе уже в начале XIX века. Усилия врачей были направлены на полное оперативное восстановление небного свода. Несмотря на достигнутые хирургами успехи в коррекции анатомического дефекта ротовой полости, никому из них не удалось получить положительных результатов фонетического оформления речи только с помощью оперативного вмешательства. Большой вклад в изучение ринолалии внесли зарубежные специалисты. Постепенно в ходе медицинского и педагогического изучения сущности дефекта выработались два направления в педагогических методах устранения нарушений речи при открытой органической ринолалии. Представители обоих направлений исходили из необходимости достижения произвольного замыкания небно-глоточного затвора.

1. Немецкое направление (принято в Германии и в ряде других стран). Его представители: Г.Гутцман (1924), В.А.Каретникова (1927), М.Е.Хватцев (1931, 1959) и другие. Это силовое направление в коррекционной работе. Применяемые упражнения носят напряженный, силовой характер. Сильные раздражители вызывают первоначальную иррадиацию возбуждения, благодаря которой в комплексную деятельность нормальных речедвигательных органов вовлекаются дефектные органы (мягкое небо и др.).

Предполагалось сочетание логопедических занятий с применением электро- и вибромассажа. Наиболее яркий представитель немецкого направления - профессор Г.Гутцман. Он рекомендовал проводить речевые тренировки с применением обтуратора или носового зажима для образования сильного давления в ротовой полости, которое способствует подъему небной занавески кверху. В основе речевых упражнений лежит использование голоса повышенной громкости для повышения иннервации всех внутренних частей ротовой полости. Бейсс предлагал использовать акцентуированный шепот. Фрешельс предложил толчкообразный метод устранения дефекта речи.

Принципы немецкой школы на основании личного опыта были модифицированы М.Е.Хватцевым. Он рекомендовал сложный комплекс упражнений для развития речевого аппарата, большое количество механических приемов работы. Однако сам автор подчеркивал трудность и недостаточную эффективность предложенной им методики.

2. Французское направление базируется на постановке правильного дыхания и голоса (представитель данного направления С.Борель-Мезони). Оно основывается на физиологически естественных, ненапряженных, дифференцированных речевых движениях, преимущественно дыхательных. Это щадящее направление работы.

С некоторой модификацией французское направление развивалось в ряде работ отечественных исследователей (Ф.А.Рау, Е.Ф.Рау, З.Г.Нелюбова, Т.Н Воронцова, А.Г.Ипполитова). В этих работах указывалось на необходимость логопедической помощи при ринолалии как до, так и после операции.

По сравнению с предыдущими работами З.Г.Нелюбовой были введены новые приемы: массаж небной занавески, специальные упражнения для мягкого неба (позевывание, глотание, покашливание), постановка диафрагмального дыхания, формирование голосовыдыхательной струи, развитие слухового внимания к своей речи.

Изыскивая наиболее эффективные пути преодоления дефекта, специалисты-логопеды совместно с врачами обращались к новым способам анализа дефекта.

 

 

Логопедом Н.И.Серебровой совместно с врачом Л.В.Дмитриевым (1969) был применен метод рентгенографии, позволяющий видеть динамику коррекционной работы с детьми с ринолалией и прогнозировать возможность полного восстановления функции речи при помощи одних логопедических приемов.

Наблюдения Н.И.Серебровой подтвердили предположение о том, что для нормально звучания голоса не обязательно полное смыкание мягкого неба с задней стенкой глотки. Если расстояние между мягким небом и задней стенкой глотки меньше, чем расстояние между мягким небом и спинкой языка, то в процессе обучения можно получить речь без носового оттенка. Таким образом, применение метода рентгенографии в практике коррекции дефектов произношения при ринолалии позволило до начала занятий предвидеть результаты коррекции речи и наметить план работы.

А.Г.Ипполитовой (1958, 1963) предложена методика логопедической работы в дооперационный и послеоперационный периоды по воспитанию правильной речи, эффективность которой доказана ею в практике работы с большим количеством детей. По мнению Ипполитовой А.Г., главным условием в работе является активизация здоровых отделов речевого аппарата. В основе методики - сочетание дыхательных и артикуляционных упражнений при использовании физиологического взаимодействия мышц речевого аппарата.

М.Д.Дубов (1960) описывает приемы, особое внимание в которых сосредоточено на пальцевом массаже, проводимом в поперечном направлении на границе твердого и мягкого неба и обеспечивающем рефлекторное сокращение мышц глотки и мягкого неба.

И.И.Ермаковой (1984, 1996) предложена методика поэтапной коррекционной работы по исправлению фонетической стороны речи и голоса при ринолалии у детей и подростков. Ею предложено учитывать возрастные особенности пациентов с расщелинами неба, имеющих расстройства голосообразования. Методика И.И.Ермаковой направлена на коррекцию нарушений звукопроизношения и голоса с помощью ортофонических упражнений. Автором особо подчеркивается важность дооперационного этапа, на котором необходимо предотвратить закрепление компенсаторных патологических привычек и создать базу для развития нормальной речи. Начинать послеоперационную логопедическую работу по устранению расстройств речи автор рекомендует спустя 15-20 дней. Работа после операции направлена главным образом на то, чтобы приучить больного пользоваться в процессе речи новыми анатомическими условиями. Главной целью логопедических занятий становится развитие полноценного небно-глоточного смыкания.

Л.И.Вансовская (1973-2000) использовала комплексный метод логотерапии, в основу которого положен принцип единства и одновременного обучения речевому дыханию, голосообразованию и артикуляции. Основное внимание Л.И.Вансовская уделяла развитию кинестетических ощущений, позволяющих больным с небными расщелинами почувствовать контрастность положения языка в разных позициях и направленность выдоха. Однако, в отличие от А.Г.Ипполитовой, автор предлагает начинать устранение гиперназализации не с традиционного звука а, а с гласных переднего ряда – и,э. Таптапова С.Л., работая с взрослыми больными, предлагала своеобразный режим молчания - произношение про себя гласных звуков. Такой метод работы в сочетании с вокальными упражнениями давал положительные результаты.

Вопросам ранней коррекционной помощи детям с челюстно-лицевой патологией посвящены работы Волосовец Т.В. Ею впервые предложена методика логопедической работы с детьми в возрасте от 1 до 3 лет с врожденными расщелинами губы и неба (1995). Автор указывает на влияние ведущей деятельности возраста на речевое развитие и предлагает проводить коррекционное воздействие на детей в процессе формирования предметно-игровой деятельности. Ею разработана дифференцированная система индивидуальных логопедических занятий с ребенком в домашних условиях, в стационаре и в специальных группах детских образовательных учреждений.

Репина З.А. делает акцент в коррекционной работе на активизацию мышц мягкого неба, нормализацию артикуляционной моторики, исправление неправильно сформированных дыхательных навыков, а также предлагает своеобразный подход к коррекции согласных звуков, использование механического раздражения рефлексогенных зон для развития подвижности мышц мягкого неба.

Большой вклад в совершенствование системы коррекционно-логопедической работы по нормализации речи при ринолалии внесли Городилова В.И., Кузьмина Н.И., Чиркина Г.В., Соломатина Г.Н., Водолацкий М.П. и другие отечественные исследователи.

Проблемами комплексного изучения и устранения речевых расстройств у детей с челюстно-лицевой патологией за рубежом занимались D.C.Wilson, H.I.Morris, B.J.McWilliams, E.T.McDonald,C.Van Riper, M.E.Morley, Baker и т.д  

В зарубежной литературе наиболее полно разработаны и представлены программы лечения больных с небно-глоточной недостаточностью (D.C.Wilson, B.J.McWilliams, B.J.Philips и др.). В данном случае ведущим расстройством признается изменение тембра голоса - открытая назализация, придающая смазанное, глухое звучание всей речи. Основные задачи коррекционно-педагогической работы - нормализация резонанса, развитие природных голосовых данных детей, восстановление двигательной функции гортани и воспитание навыков правильного голосоведения.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что помощь детям с открытой ринолалией, обусловленной врожденными расщелинами верхней губы и неба, до настоящего времени представляет собой проблему для логопедии, психологии и целого ряда наук медицинского цикла.

Общие сведения о ринолалии

В последние несколько десятилетий наблюдается значительный рост числа детей с перинатальной патологией, обуславливающей атипичное формирование речи - открытой ринолалии (А.Э.Гуцман, М.П. Водолацкий, С.В. Белякова и др.).

Основной цикл изучения развития детей с открытой ринолалией проводился в 50 – 80-е гг. ХХ в. К настоящему времени в отечественных и зарубежных исследованиях накоплены данные об особенностях развития таких детей как физических, так и речевых, которые возникли вследствие особых анатомо–физиологических условий речеобразования.

В последние годы качественно изменилась медицинская помощь детям этой категории – сократились сроки хирургического лечения, иной стала лечебная тактика, повысилась эффективность ортодонтического лечения, что существенно улучшает условия для речеобразования у детей.

 

1.3. Определение ринолалии.

Ринолалия (от греч. rhinos - нос, lalia - речь) - нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. Ринолалия по своим проявлениям отличается от дислалии наличием измененного назализованного (от лат. пазиз - нос) тембра голоса.

При ринолалии артикуляция звуков, фонация существенно отличаются от нормы. При нормальной фонации во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, у человека происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой. Эти полости разделяются нёбно-глоточным смыканием, вызываемым сокращением мышц мягкого нёба, боковых и задних стенок глотки. Одновременно с движением мягкого нёба при фонации происходит утолщение задней стенки глотки (валик Пассавана), которое способствует контакту задней поверхности мягкого нёба с задней стенкой глотки. Во время речи мягкое нёбо непрерывно опускается и поднимается на разную высоту в зависимости от произносимых звуков и темпа речи. Сила нёбно-глоточного смыкания зависит от произносимых звуков. Она меньше для гласных, чем для согласных. Самое слабое нёбно-глоточное смыкание наблюдается при согласном “в”, самое сильное - при “с”, обычно в 6-7 раз сильнее, чем при “а”. При нормальном произнесении назальных звуков м, м’, н, н’ воздушная струя свободно проникает в пространство носового резонатора.

Классификация ринолалии.

1.4.1. Виды ринолалии. В зависимости от характера повреждения речевого аппарата, характера анатомического дефекта и нарушения функции небно-глоточного смыкания ринолалия проявляется в 3-х видах - открытая, закрытая и смешанная. По этиологии может быть органическая и функциональная.

Рассмотрим открытую ринолалию. Это более распространенное речевое нарушение, чем закрытая ринолалия. Причина - нарушение преграды между ротовой и носовой полостями. Воздушная струя слабая, во время речи проходит одновременно через рот и нос, вследствие чего изменяется тембр всех звуков, возникает носовой резонанс при их произнесении. При этом носовые звуки характеризуются повышенным носовым оттенком - гиперназализацией.

Формы открытой ринолалии: функциональная и органическая.

  Функциональная открытая ринолалия - дефект речи обусловлен чаще всего гипокинезом мягкого неба, его гипофункцией без явных признаков органического повреждения, недостаточным подъемом при фонации (при частых заболеваниях носоглотки и слабости нервных импульсов или общей мышечной вялости), а также обусловлен нарушением контроля собственной речи при сниженном слухе или при подражании назальной речи. Функциональная открытая ринолалия чаще всего встречается у физически ослабленных детей с пониженным мышечным тонусом.

Прогноз при функциональной открытой ринолалии обычно благоприятный. Она исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения звукопроизношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.

Органическая открытая ринолалия - может быть врожденная (следствие врожденных расщелин верхней губы, твердого и мягкого неба) и приобретенная (следствие травм, параличей, парезов, рубцов, опухолей).

Ринолалия, обусловленная врожденными расщелинами губы и нёба, представляет собой серьезную проблему для различных отраслей медицины и логопедии. Она является предметом внимания хирургов-стоматологов, ортодонтов, детских отолорингологов, психоневрологов и логопедов. Расщелины примыкают к наиболее частым и тяжелым порокам развития.

Закрытая ринолалия образуется при пониженном физиологическом носовом резонансе во время произнесения звуков речи. Самый сильный резонанс у носовых м, м’, н, н’. При нормальном их произнесении носоглоточный затвор остается открытым, и воздух проникает прямо в носовую полость. Если для назальных звуков носовой резонанс отсутствует, они звучат как ротовые б, б’ д, д’. В речи исчезает противопоставление звуков по признаку назальный - неназальный, что влияет на ее разборчивость. Меняется также звучание гласных звуков из-за оглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки приобретают в речи неестественный оттенок.

Причина закрытой формы - чаще всего органические изменения в носовом пространстве или функциональные расстройства нёбно-глоточного смыкания. Органические изменения вызываются болезненными явлениями, в результате которых, затрудняется носовое дыхание.

М. Зееман различает два вида закрытой ринолалии (ринофонии): переднюю закрытую - при непроходимости носовых полостей и заднюю закрытую - при уменьшении носоглоточной полости.

Передняя закрытая ринолалия наблюдается при хронической гипертрофии слизистой носа, главным образом, задних нижних раковин; при полипах в носовой полости; при искривлении перегородки носа и при опухолях носовой полости.

Задняя закрытая ринолалия у детей может быть следствием аденоидных разрастаний, реже носоглоточных полипов, фибромы или иных носоглоточных опухолей.

Функциональная закрытая ринолалия наблюдается у детей часто, но не всегда правильно распознается. Она возникает при хорошей проходимости носовой полости и ненарушенном носовом дыхании. Однако тембр назальных и гласных звуков при этом может быть нарушен сильнее, чем при органических формах.

Мягкое нёбо при фонации и при произношении назальных звуков сильно поднимается и закрывается доступ звуковым волнам к носоглотке. Это явление чаще наблюдается при невротических расстройствах у детей. При органической закрытой ринолалии, прежде всего, должны быть устранены причины непроходимости носовой полости. Как только наступает правильное носовое дыхание, исчезает и дефект. Если же после устранения непроходимости (например, после аденотомии) ринолалия продолжает существовать, прибегают к таким же упражнениям, как при функциональных нарушениях.

Коррекционная работа по устранению функциональной закрытой ринолалии включает те же направления, что и при органической закрытой ринолалии, но, учитывая, что в данном случае нарушение носит центральный характер, в некоторых случаях логопедическое воздействие является недостаточным, и требуется консультация врача-невролога.

Смешанная ринолалия. Некоторые авторы (М. Зееман, А. Митронович-Моджеевска) выделяют смешанную ринолалию - состояние речи, характеризующееся пониженным носовым резонансом при произнесении носовых звуков и наличием назального тембра (назализованного голоса). Причиной является сочетание непроходимости носа и недостаточность нёбно-глоточного контакта функционального и органического происхождения. Наиболее типичными являются сочетания укороченного мягкого нёба, подслизистого его расщепления и аденоидных разрастаний, которые в таких случаях, служат препятствием для утечки воздуха через носовые ходы во время произнесения оральных звуков.

Состояние речи может ухудшиться после аденотомии, так как возникает нёбно-глоточная недостаточность, и проявляются признаки открытой ринолалии. В связи с этим логопеду следует тщательно обследовать строение и функцию мягкого нёба, установить, какая форма ринолалии (открытая или закрытая) сильнее нарушает тембр речи, совместно с врачом обсудить необходимость устранения носовой непроходимости и предупредить родителей о возможности ухудшения тембра голоса. После операции используются приемы коррекции, разработанные применительно к открытой ринолалии.

Виды врождённых расщелин.

Открытая органическая ринолалия может быть врождённой и приобретённой. По своему виду дефекты нёба разнообразны. Расщелины могут быть следующего вида: сквозные и изолированные (несквозные), полные и неполные, односторонние и двусторонние. Различие их состоит в размере и расположении.

Сквозная расщелина – это комплексное нарушение целостности верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба.

Изолированные расщелины – это нарушение целостности мягкого нёба или твёрдого нёба, расщелина может доходить до альвеолярного отростка, иногда захватить его, но он при этом остаётся целым.

Сквозные расщелины могут быть односторонними и двусторонними. Односторонние расщелины могут быть правосторонними и левосторонними.

Изолированные расщелины делятся на полные, неполные и подслизистые (субмукозные).