Ортодонтическая реабилитация детей с несращением губы и нёба в сменном прикусе.

У детей без дохирургической коррекции положения сегментов верхней челюсти форма альвеолярной дуги перед уранопластикой не восстановлена, поэтому ко времени ее проведения деформация зубных дуг становится четко выраженной. Передний край альвеолярного отростка большого сегмента (межчелюстная кость) выступает вперед, а передний край малого сегмента развернут в сторону дефекта. Это приводит к значительному сагиттальному несоответствию вестибулярных поверхностей альвеолярного отростка сегментов. Чтобы предотвратить усугубление зубочелюстной деформации в послеоперационном периоде, необходимо перед поздней уранопластикой нормализовать фирму альвеолярной дуги верхней челюсти и расширить ее с гиперкоррекцией сочетанными аппаратами. Такое лечение будет направлено на: компенсацию тяги рубцов, образующихся после уранопластики и сдерживающих рост верхней челюсти; создание места для прорезывания постоянных резцов; нормализацию соотношения фронтальных зубов; уменьшение тяжести ортодонтического диагноза; увеличение пространства для языка; снижение функциональных расстройств; улучшение эстетики лица; создание условий для дальнейшей реабилитации. Поздняя уранопластика приводит к несимметричному сужению зубной дуги верхней челюсти, выраженному как в области клыка на стороне поражения (7%). так и в области моляров (2%), нарастанию перекрестной окклюзии в области клыка на стороне несращения. Уранопластика тормозит сагиттальный и трансверзальный рост верхней челюсти. В 5-42% случаев вызывает формирование прямой окклюзии или обратного резцового перекрытия в период временного и сменного прикусов. В этом возрасте временные сверхкомплектные зубы в области несращения не удаляем, если они не нарушают функцию жевания. Наличие временных сверхкомплектных зубов удерживает длину альвеолярного отростка сегментов, а их удаление способствует убыли костной ткани в области дефекта. При обратном резцовом перекрытии временных резцов направление их корней вестибулярное, что приводит к вестибулярному расположению зачатков постоянных верхних резцов. Следовательно, использование в лечении съемных пластинок с протpaгирующими элементами для верхних фронтальных зубов в тот момент, когда их корни уже резорбировались, будет способствовать небному прорезыванию постоянных резцов, Поэтому необходимо применять протракционные внеротовые аппараты с воздействием на весь альвеолярный отросток верхней челюсти. В ранние сроки после уранопластики ортодонтическое лечение верхней микро-, ретрогнатии заключается в улучшении соотношения челюстей в сагиттальном направлении путем стимуляции роста верхней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и сдерживании роста нижней челюсти. Для этого наиболее эффективно использовать комбинированные аппараты: внутриротовые и внеротовые. Внутриротовая конструкция состоит из ортодонтических коронок на временные клыки и вторые моляры, соединенные небным экспансивным винтом для расширения верхней челюсти. Выведение малого сегмента верхней челюсти из перекрестной окклюзии в области клыка и асимметричное расширение верхней челюсти возможно с помощью винта RME, который устанавливают перпендикулярно межзубному пространству временного клыка и первого моляра. Балку на временном клыке фиксируют одним концом к коронке, а второй, свободный, конец балки располагают вдоль альвеолярного отростка малого сегмента верхней челюсти. На вестибулярной поверхности коронок клыков припаиваем крючки, доходящие до переходной складки для эластической тяги. Эластическая тяга накладывается от этих крючков к лицевой маске. Рекомендуемый режим ношения маски в этом возрасте 12-16 часов в сутки. Сила эластиков составляла 350-450 граммов с обеих сторон. Активацию винта проводили в течении 3-4 месяцев. Эластическая тяга способствовала протракции верхней челюсти, коррекции положения средней линии, а небный винт или бюгель Quad Helix обеспечивали расширение верхнего зубного ряда с раскрытием остаточных дефектен по линии швам. Благодаря подвижному креплению дуги на маске, тягу направляли вниз для вертикальной коррекции фронтального участка верхней челюсти. Наличие в конструкции винта или небного бюгеля приводила к поднятию языка с нижней челюсти и формированию правильных артикуляционных навыков Длительность лечения лицевой маской составила в среднем год, до получения резцового перекрытия одним из верхних постоянных резцов и расширения верхней зубной дуги в области временных клыков и вторых моляров на 8-9 мм. Koгда требовалось расширить верхнюю челюсть лишь на 4-5 мм, мы использовали бюгель Quad Helix у детей после 10 лет в сочетании с брекет-системой и лицевой маской. Если рубцы на твердом небе мешали перемещению сегментов и нормализации формы зубной дуги, хирурги проводили рассечение и отслоение рубцов с последующим форсированием активности аппаратуры, чтобы в течение 1-1,5 месяцев до формирования нового рубца успеть получить максимальное перемещение сегмента верхней челюсти. За счет расхождения сегментов несращенной верхней челюсти увеличился дефект альвеолярного отростка и ороназальная фистула. Для достижения стабильного результата ортодонтического лечения необходимо восстановление жесткости верхней челюсти, чтобы обеспечить силовое равновесие сегментов верхней челюсти. После снятия несъемной конструкции и наложения ретенционно-защитной пластинки приводили остеопластику дефекта альвеолярного отростка аутотрансплантатом из гребешка подвздошной кости. Ретенционную пластинку через 6 месяцев заменяла на ретенционный протез с исскуственными зубами в области адентии или начинали следующий этап ортодонтического лечения. 

Для детей с OCHГH особенно важна нормализация положения языка, как для формирования речи, так и для стабильности результатов лечения. Расширение и удлинение верхней зубной дуги, а также ее протракция, послеоперационное формирование свода неба увеличивало объем полости рта для языка. Положение языка изменялось более успешно при использовании в качестве ретейнера регулятора функции Френкеля III типа или стандартного эластопозиционера. Следующим этаном являлось устранение торто-, ретропозиции верхних резцов или их тесного положения, мезиальной миграции моляров, увеличения глубины резцового перекрытия. Дистализация первых постоянных моляров верхней челюсти, расширение верхнего зубного ряда и создание места для постоянных клыков до прорезывания вторых постоянных моляров принципиально важны при мезиальной миграции боковой группы зубов, вызванной ранней потерей временных моляров. С целью дистализации моляров верхней челюсти и создания места верхним клыкам использовали несъемные конструкции, среди которых аппараты First Class, FROG. При использовании этих устройств возможно одно- или двухстороннее перемещение моляров дистально. Активация аппаратов проводилась в течение 4 – 6 месяцев, после чего он оставался в полости рта еще на полгода для ретенции. После завершения периода ретенции, использовались съемные пластинки для дистализации прорезавшихся во время лечения премоляров и клыков на созданное пространство или брекет-система. Преимущество этих аппаратов заключается в постоянном воздействии силы на корпусно перемещаемые моляры за счет опоры пластмассовой кнопки на свод неба. В ходе ортодонтического лечения с помощью перечисленных устройств происходит увеличение общей длины верхнего зубного ряда и его расширение, а неправильно расположенные клыки занимают созданное пространство. Для устранения зубоальвеолярного дисбаланса возможно последовательное удаление временных клыков, первых моляров и постоянных премоляров на нижней челюсти. Отсутствие бокового резца верхней челюсти на стороне несращения и вследствие этого укорочение верхнего зубного ряда расширяется показания к удалению зубов на нижней челюсти. Удаление временных и постоянных четвертых зубов на нижней челюсти способствует увеличению глубины резцового перекрытия, что создает условие для синхронизации роста челюстей.

111) Ортодонтическая реабилитация детей с несращением губы и нёба в постоянном прикусе.

Протокол включает: использование щадящих анатомически-ориентированных хирургических методов; замещение костных дефектов. Оно начинается в периоде временного прикуса - ранней щадящей анатомически -ориентированной уранопластики с использованием лоскута с сошника, и заканчивается аутоостеопластикой альвеолярного отростка и края грушевидного отверстия одно или двукратно; максимальное использование потенциала роста и развития зубочелюстно-лицевой системы путем применения ранней протракции верхней челюсти или ее сегментов, скуловых костей, нижней челюсти и т.д. Весьма перспективны остеопатические и ортокраниодонтическая стимуляции; верховенство процессов интеллектуального развития и социальной адаптации; социальную направленность и обусловленность реабилитационных мероприятий на всех этапах их осуществления; применение компьютерных технологий для регистрации результатов на этапах лечения. В этих условиях большое значение приобретает оценка ситуации на последнем этапе реабилитации, то есть в 12-18-ти летнем возрасте ребенка.

В этот период еще можно оценить упущения и ошибки предыдущих этапов, а главное - успеть их исправить. Возможности окончательной коррекции повышаются при тщательном анализе предшествующих событий, что повышает мотивацию врача к анамнезу, обследованию ребенка, к полной и четкой регистрации объективных данных. Этим врач создает условия для оптимального планирования своей дальнейшей работы и повышения ее экономической эффективности. Анализ влияния методов хирургических вмешательств на результаты и специфику ортодонтического лечения позволил установить, что форма и соотношение зубоальвеолярных дуг после ранней щадящей анатомически-ориентированной уранопластики хорошо поддаются ортодонтической коррекции, динамика которой выглядит наиболее оптимальной. Согласно «Протоколу» лечения детей с ОСНГН после мероприятий, проведенных в сменном прикусе, заключающихся в ортодонтическом «раскачивании» малого сегмента, ослаблении тяги рубцов на 1-3 месяца путем отслойки слизисто­надкостничного лоскута хирургом, создании условий для протракции верхней челюсти лицевой маской, ортодонту необходимо в работе с детьми от 12 до 18 лет:

1) сохранить достигнутые в периоде сменного прикуса результаты ортодонтического лечения;

2) контролировать прорезывание постоянных зубов;

3) создать условия для корригирующей ринохейлопластики путем придания корню клыка на стороне поражения правильного вертикального полжения.

При использовании лоскута с языка динамика формы и размеров верхней зубоальвеолярной дуги порой неудовлетворительна, но эта операция обычно безальтернативна при наличии больших остаточных дефектов неба. В то же время, лоскут с языка с точки зрения ортодонта имеет свои недостатки. Он дает достаточно хорошие условия для расширения верхней челюсти, так как на небе есть запас мягких тканей, но, «запас» одновременно приводит к отсутствию свода неба и, соответственно, пространства для языка, к глоссоптозу, и поэтому результат расширения удержать становится очень сложно. Щадяшая уранопластика лоскутом с сошника, выполненная в период временного прикуса по методу В.И. Шульженко, в немалой степени восстанавливает костные структуры твердого неба и частично альвеолярного отростка верхней челюсти к периоду постоянного прикуса. Этим создаётся возможность более равномерного распределения функциональной нагрузки на костные структуры верхней челюсти и основания черепа через контрфорсы, что в свою очередь обеспечивает более гармоничный их рост и развитие, а также условия для прорезывания зубов, расположенных на границе с дефектом альвеолярного отростка. Это определено созданием костного соединения возникающего через 12-18 месяцев после операции и другими элементами реабилитации, анатомо-функционального восстановления выбора методов лечения. Приводим клинический случай для демонстрации алгоритма ортодонтической коррекции прикуса у детей с ОСНГН перед поздней аутоостеопластикой. Представлены стартовые условия расширения верхней челюсти экспансивным винтом с последующей ее протракцией лицевой маской после предварительной щадящей остеотомии. Дальнейшая коррекция окклюзионных контактов проводилась брекет-системой. Воздействие на шовный рост обеспечило использование потенциала пубертатного роста. Хирургическое увеличение апикальною базиса позволило нивелировать западение верхней губы, оптимизировать носо-губный, профильный углы, нормализовать угол наклона продольных осей верхних резцов к апикальному базису. Результат лечения соответствует нижней границе нормы.

Оптимизация максилло-мандибулярного соотношения в периоде постоянного прикуса подтверждает, что неукоснительное соблюдение «Протокола лечения» позволяет трансформировать тяжелые степени гнатических деформации в более легкие. Интеграция хирургического лечения с ортодонтической коррекцией в период постоянного прикуса заключается в:

- бимаксиллярном расширении и протракции верхней челюсти лицевой маской с предварительной остеотомией при необходимости (в течение 6-12 мес.);

- коррекции зубоальвеолярной дуги верхней челюсти на брекет-системе (в течение 2-2,5 года, в зависимости от возраста и тяжести деформации, количества и локализации рубцов);

- определении истинных размеров дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти и проведении пациенту аутоостеопластики. По показаниям хирургу «заказывается» рассечение грубых рубцов на небе, препятствующих успешности дальнейших этапов ортодонтической коррекции, а также компактостеотомия в зоне основного хирургического вмешательства (край грушевидного отверстия, скулоальвеолярный гребень, скуловая дуга и т.д.);

- - ортодонтической коррекции окклюзионных контактов (в течение 6 мес.);

- - ретенции достигнутых результатов комплексного лечения на съемных и несъемных конструкциях;

- - рациональном протезировании.

Ортодонту необходимо:

- достичь оптимального положения сегментов верхней челюсти до поздней аутоостеопластики;

- обеспечить ретенцию достигнутых результатов ортодонтического лечения временным съемным протезом;

- создать условия для рационального протезирования.

Хирургические мероприятия в этот период:

- поздняя аутоостеопластика дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти;

- ринохейлопластика;

- устранение остаточных дефектов неба и альвеолярною отростка верхней челюсти;

- ортогнатическая хирургия при необходимости после завершения роста лицевого скелета.

Особенности ортодонтическою лечения детей с несращениями губы и неба в постоянном прикусе заключаются в следующем:

В конечном периоде сменного и в постоянном прикусе ортодонтическое лечение проводится с использованием эджуайс-тсхники. Она позволяет исправить практически любые аномалии окклюзии, корпусно перемещать зубы на довольно значительное расстояние при условии применения малых ортодонтических сил. Аппарат несъемный, позволяет перемещать зубы в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях и значительно сокращает сроки лечения, не мешает речи и обучению у логопеда. В зависимости от ситуации используют дополнительные силовые элементы (небный бюгель Quad Helix, быстрый небный расширитель, открывающие и закрывающие пружины, эластичные кольца и цепочки). Раннее ортодонтическое течение несъемной техникой начинают с 11-12 лет при торто-, ретропозиции верхних резцов или их тесном положении. но при этом брекеты и бандажные кольца с замками устанавливают на постоянные зубы, а временные в лечении не участвуют. Используются тонкие нитиноловые дуги 0,12; 0.14. В постоянном прикусе брекеты, бандажные кольца фиксируют на все зубы. Для дистализации первых верхних постоянных моляров используют лицевую дугу с шейной тягой пли другие конструкции. Использование стандартных преформированных дуг с памятью формы, небного бюгеля и лицевой маски позволяет расширить верхний зубной ряд и переместить фронтальный отдел и всю верхнюю челюсть мезиально. Для увеличения объема костной ткани и создания условий для корпусного перемещения постоянных зубов применяют поднадкостничную подсадку остеоиндуцирующих материалов. Расширение верхнего зубного ряда проводят с некоторой гиперкоррекцией, а малый сегмент верхней челюсти, при необходимости, перемещают мезиально при помощи лицевой маски, что трудно достичь съемной техникой. Быстрый небный расширитель или небный бюгель после активного периода их воздействия используются для ретенции полученных результатов. Для устранения дизокклюзии в области некоторых зубов применяют вертикальную эластичную тягу. После завершения ортодонтического лечения в ретенционном периоде проводится остеопластика дефектов альвеолярного отростка. Завершают комплексное лечение замещением дефектов зубной дуги. Этот протез выполняет функцию ретенционного аппарата. Расширение и удлинение верхней зубной дуги, а также ее протракция увеличивают объем полости рта и создают условия для формирования правильной речи. Нередко ортодонт с целью создания условий для синхронного роста челюстей в план лечения включает сокращение размеров нижней зубоальвеолярной дуги. Для этого по показаниям удаляются некоторые временные, постоянные зубы и зачатки третьих моляров на нижней челюсти. На предупреждение чрезмерного роста нижней челюсти направлено применение эластичной тяги по классу Ш, лицевой маски, головной шапочки с подбородочной пращой.

Диспансеризация детей с ВПР ЧЛО должна обеспечивать:

1. Выявление и регистрацию детей с врожденным несращением в ЧЛО на основании оповещения персоналом родильных домов и родильных отделений специалистов центра о случаях рождения детей с патологией, что позволяет определить частоту аномалии.

2. Оказание специализированной ортопедической помощи в первые сутки после рождения ребенка с ВПР, что обеспечивает нормальное развитие ЧЛО с первых дней жизни.

3. Осуществление комплексного лечения и диспансерного наблюдения за детьми с врожденными аномалиями со дня их рождения до 18-20 летнего возраста. Эта помощь осуществляется педиатром, стоматологом (ортопедом, ортодонтом, хирургом), ЛОР-специалистом, логопедом и детским психоневрологом.

4. Проведение сравнительной оценки существующих многочисленных методик оперативного лечения детей и разработка показаний к их применению к зависимости от разновидности несращения.

5. Определение оптимальных сроков оперативных вмешательств в условиях раннего применения ортопедических методов лечения новорожденных детей с ВПР.

6. Выяснение эффективности применения раннего ортодонтического лечения детей с ВПР, обеспечение сокращения объема ортодонтического лечения детей в старшем возрасте.

7. Осуществление генетических исследований и медико-генетических консультаций для выяснения причин рождения ребенка с ВПР и возможности предупреждения патологии.

 

 

112) Проявления синдромов в ротовой полости. Ангидротическая эктодермальная дисплазия (синдром Криста-Сименса).

СИНДРОМ СИМЕНСА - своеобразная разновидность
наследственного кератоза: диссеминированный ладонно-подошвенный
кератоз с образованием пузырей; гипергидроз ладоней и подошв,
(фолликулярный акнеформный кератоз на разгибательных поверхностях
конечностей - преимущественно в области локтей и колен), вокруг рта и на
ягодицах; лейкоплакия СОПР, складчатый язык; пахионихия, утолщение и
искривление ногтей, склеронихия; заболевание длится десятилетиями.

 

113) Проявления синдромов в ротовой полости. Пародонтальный синдром при Х-гистиоцитозе (болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена).

СИНДРОМ ХЕНДА-ШЮЛЛЕРА-КРИСЧЕНА – лангергансклеточный гистеооцетоз (болезнь накопления): изменения в скелете (очаги просветления в костях черепа, бедренной кости, позвонках);
пучеглазие; гипофизарные симптомы (несахарный диабет, ожирение):
задержка роста; увеличение печени и селезенки, изредка желтуха; кожные
симптомы (ксантомы, папулезная экзантема и пурпура); отек, кровотечение из десен, безболезненное выпадение зубов (обычно первыми выпадают
коренные зубы), инфантилизм. В крови увеличенное содержание
холестерина и незначительная гипохромная анемия. Триада Крисчена – дефекты костей черепа, пучеглазие, несахарный диабет - наблюдается не во всех случаях. Болеют преимущественно дети (возрастной пик поражения – 5-10 лет, чаще болеют мальчики). Течение - медленное.

114) Проявления синдромов в ротовой полости. Ладонно-подошвенный дискератоз (синдром Папийон-Лефевра).

СИНДРОМ ПАПИЙОН-ЛЕФЕВРА - комплекс наследственных дерматостоматологических аномалий: ладонный и подошвенный гиперкератоз с глубокими кожными бороздами, гипергидроз, припухание десен, патологические зубо-десневые карманы, абсцессы, выраженный кариес, после выпадения молочных зубов стоматологические симптомы стихают. У взрослых людей выпадают зубы. Диагностируют выраженный гиперкератоз слизистой оболочки.