Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря

Для УЗИ печени используют сканеры различных фирм и модификаций. Следует использовать датчики 7,5-10 Мгц, более крупных животных 3,5-5 Мгц с большой глубиной проникновения.

Перед УЗИ желательно, чтобы желудок был пуст или наполнен жидкостью. Животное исследуют в положении стоя или лежа на спине или с боку. Область исследования депилируют, нанося специальный гель и прикладывают трансдуктор Ультразвуковая диагностика – визуальный метод исследования, при котором используются звуковые волны высокой частоты: от 2 до 10 МГц. С помощью этого метода можно исследовать различные органы, в том числе и печень.

Одним из основных элементов ультразвукового аппарата является датчик - хрупкий прибор, в состав которого входят кристаллы, под действием электрического тока они изменяют форму и передают колебания (с ультразвуковой частотой) тканям организма, затем принимают отраженные рельефом органов сигналы. Таким образом, датчик одновременно является и передатчиком, и приемником. Ультразвуковые лучи передаются в одной плоскости – плоскости сканирования. В результате на экране монитора мы видим ультразвуковые срезы. Передвигая датчик, мы получаем срезы органов в различных плоскостях.

Для эхографического исследования печени мелких животных укладывают в спинное положение. Шерсть выбривают, а на кожу наносят специальный гель для лучшей проводимости ультразвука. Двигая датчик по брюшной стенке, врач делает множественные ультразвуковые «срезы» в разной проекции. Существуют два способа визуализации печени – трансабдоминальный и через рёберные промежутки. Исследование печени начинают с области мечевидного отростка, желудок при этом должен быть пустым. Эхографическое исследование позволяет оценить не только размер и контуры печени, но также состояние ее паренхимы, сосудов и желчных путей. Паренхима печени имеет средневыраженную эхогенность, структура ее гомогенная и гранулезная. Она представляет собой сочетание блестящих точек, распределяющихся по всей поверхности серого фона. Краниальный полюс правой почки располагается в почечной ямке краниальной доли печени. Этот тесный контакт паренхимы печени и коры почек позволяет сопоставить их эхогенность. В одинаковых условиях печень более эхогенна, чем корковая часть почки. Ещё одним ориентиром визуализации печени является диафрагма, она выглядит в виде гиперэхогенной линии, движущейся в такт дыхания. Печень в норме плотно прилегает к диафрагме, пронизывается сосудами, исходящими из ее портальной части с анэхогенным содержимым, и их стенки белые, т.е. эхогенные. Вены печени имеют древообразную картину, но лишены эхогенной стенки. Они сообщаются с каудальной полой веной на диафрагмальной поверхности печени. Артерии и желчные протоки печени не определяются.

Желчный пузырь располагается по правую сторону от медианной части печени в виде анэхогенной груши с эхогенным контуром. В норме желчный пузырь имеет хорошо визуализируемые стенки, ровные и чёткие контуры. После еды или рвоты желчный пузырь опорожняется и его визуализация невозможна.

Объективной оценки определения гепатомегалии при УЗИ не существует. Предположительно об увеличении печени судят, если печень расположена непосредственно под «эхографическим зондом» и при этом широко выступает за гипохондральную дугу. При этом наблюдают каудальное смещение органов, расположенных на висцеральной поверхности печени – желудок, почки, селезенка. Края левой латеральной доли печени в норме острые, при гепатомегалии становятся округлыми. Затем исследуют каудо-дорсальную часть правой доли печени, она располагается дорсально и справа между диафрагмой и краниальным полюсом правой почки, имеет утонченную форму и достигает одной трети краниальной части корпуса правой почки, располагаясь на расстоянии нескольких сантиметров от диафрагмы.

После определения размера печени исследуют ее эхоструктуру (паренхиму). При эхографическом исследовании можно установить диффузные поражения печени. Так, общее снижение эхогенности может быть связано с острым воспалительным процессом, инфильтрацией, венозным застоем. Увеличение эхогенности печени сопоставимо с фиброзом, циррозом, амилоидозом. Локальные повреждения составляют вторую группу эхографических аномалий печени. Различают гипоэхогенный характер повреждений: киста, абсцесс, опухоль и гиперэхогенный характер (очаги некроза, гематома, гиперплазия).

Далее исследуются желчевыводящие пути. При подозрении на холестаз обнаруживается дилатация желчного протока, часто искривленного, располагающегося между шейкой желчного пузыря и воротной частью печени. Также устанавливают выраженную складчатость желчного пузыря и желчные камни, которые представляют собой гиперэхогенную структуру, выражающуюся в виде теневого конуса.

Особенности ультразвукового исследования печени лошадей. При проведении УЗИ печени у взрослых лошадей используются датчики 2,5 – 5,0 МГц, а у жеребят 7,5 – 10 МГц. Печень исследуют справа в области 6-15 межреберья каудально и вентрально по отношению к правому лёгкому, а также слева с 6 по 9 межреберье. Визуализация печени у взрослых лошадей позволяет установить гепатомегалию, фиброз, атрофию правой доли печени у старых лошадей. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет отличить воротные вены от вен печени и оценить их диаметр и состояние. У воротных вен определяются более толстые гиперэхогенные стенки, а стенки печёночных вен сливаются с прилегающей паренхимой печени, поэтому они трудно различимы

Рентген.

Показаниями для рентгенологического исследования печени являются: подозрение на гепатит, цирроз, болезненность в брюшной полости, иктеричность, гепатомегалия, обнаруженная при пальпации, асцит, поли- уро-полидипсия.

При рентгенографии сложно различить доли печени и желчный пузырь, т.к. они тесно располагаются по отношению друг к другу и имеют одинаковую плотность. Краниальная поверхность печени ограничена диафрагмой, а каудальная желудком. Боковая рентгенографическая проекция печени имеет форму треугольника, а передняя проекция – форму полумесяца. Когда желудок заполнен жидким содержимым и накладывается на силуэт печени, то различить

их невозможно. Свободный край печени хорошо просматривается, потому что он окружен жиром. Он всегда должен иметь острую форму, образуя угол 20-300 по отношению к брюшной стенке, незначительно выступая за реберную дугу у взрослых кошек и собак.

Основное значение рентгенологического исследования печени заключается в определении размера печени путем соотношения длинной оси желудка и свободного каудо-вентрального края печени. Если желудок смещается каудально (в норме у собак зона каудальной проекции располагается на уровне 11 межреберья), то следует говорить о гепатомегалии. Каудальное смещение правой почки подразумевает гипертрофию каудальной доли печени. Также о гепатомегалии свидетельствует утолщение свободного края печени. Гомогенное увеличение силуэта печени свидетельствует о ее диффузной инфильтрации (сахарный диабет, синдром Кушинга), опухоли, циррозе. Наличие четко выраженной массы свидетельствует о локальной персистенции новообразования, наличии абсцесса. Если контур печени сильно притуплен, с неравномерной окружностью, то это может указывать на цирроз или опухоль. Рентгенография применяется также при подозрении на микрогепатию, при этом ось желудка смещена краниально, что указывает на атрофию печени при циррозе или фиброзе.

При подозрении на порто-системное шунтирование применяют мезентериальную ангиографию. Проводится инъекция 2,0-10,0 мл йодистого контрастного продукта в периферическую брыжеечную артерию (через лапароскопический разрез). Рентгеновский снимок выполняют сразу после введения рентгеноконтрастного вещества, это позволяет установить анастомоз между мезентериальной (брыжеечной) и портальной венами. Рентгенографическое исследование не позволяет оценить картину паренхимы печени, т.к. она дает однородную контрастность, как у жидкости. Иногда можно наблюдать

плотность, указывающую на минерализацию в зоне проецируемой печени (кальцификация паренхимы). Желчный пузырь рентгенографически не виден, его можно обнаружить при условии, что он содержит желчные конкременты

 

Компьютерная томография.

Если при обычной рентгенографии широкий пучок проходит через исследуемый объект и формирует изображение на рентгеновской пленке (детекторе), то при проведении компьютерной томографии узкий прицельный пучок рентгеновских лучей направляется сквозь объект и улавливается сразу несколькими рентгеновскими детекторами. Во время сканирования исследуются тонкие слои тела пациента. Этот процесс повторяют, производя серию последовательных измерений с последующей обработкой, позволяющей собрать все данные воедино и получить изображение поперечного среза. Изображение может быть выведено на экран или сфотографировано. Реконструированное двухмерное изображение создается с учетом коэффициентов линейного ослабления сигналов, полученных из различных проекций вокруг тела больного животного.

Единица измерения плотности получила своё название в честь изобретателя компьютерного томографа - единицы Хунсфилда (ЕХ). ЕХ - это шкала относительной плотности, согласно которой значение -1000 соответствует воздуху, 0 - воде, +1000 - плотной кости. Плотность структуры пропорциональна ослаблению рентгеновского излучения при ее прохождении. Чем выше плотность, тем выше номер ЕХ. Например, жировая ткань -90 ЕХ, мягкие ткани +40 ЕХ, сгустки крови +70 ЕХ.

При компьютерной томографии чаще всего применяются последовательные срезы толщиной 1 см. Более тонкие срезы (0,5 см) используют для точного измерения небольших или неясных образований.

Перед проведением компьютерной томографии животное выдерживают на голодной диете в течение 12 часов. Во время проведения процедуры животное должно находиться неподвижно, поэтому проводят общую анестезию или применяют седативные препараты.

Компьютерная томография с контрастированием представляет собой диагностическое исследование, при котором используется энергия рентгеновского излучения, которое в последующем после компьютерной обработки преобразуется в изображение органов и тканей организма. При этом за счет введения в сосудистое русло специального контрастного препарата происходит усиление получаемого от артерий или вен обратного сигнала. Основной целью использования компьютерной томографии с внутривенным контрастированием является выявление патологии сосудов, поставляющих кровь к почкам, печени и другим органам пищеварения. Исследование, при котором в просвет артерии или вены для усиления получаемого от него сигнала вводят контрастирующее вещество, называется ангиографией. Только в данном случае в отличие от стандартной ангиографии используется компьютерная обработка рентгеновского излучения. Поэтому метод получил название КТ-ангиографии.

При КТ-контроле можно выполнять биопсию печени, аспирацию жидкости из брюшной полости. Обычно при данных манипуляциях используется ультразвуковой контроль, так как при этом они выполняются быстрее. Кроме того, ультразвуковой аппарат является более доступным видом оборудования. Тем не менее, в некоторых случаях операционный доступ или сами исследуемые объекты имеют лучшее качество изображения именно при КТ. Компьютерная томография позволяет получать объемное изображение органов, в том числе печени, и исследовать внутрипеченочное кровообращение.

Биопсия печени.

Биопсия под контролем УЗИ проводится в зоне контролируемого повреждения. Анализ берётся с осторожностью в зоне чётко выраженных гетерогенных повреждений, в локусах и некротических зонах. Если нарушения покажутся диффузными, биопсия осуществляется в зоне расположения мечевидного отростка, по направлению к биопсийному участку, слегка влево, чтобы избежать портальной части печени и желчных протоков. Для биопсии используют иглы типа Tru-Cut (18 GА, 20 см). Можно использовать биопсийный пистолет Biopty–Gun. С помощью данного аппарата удаётся взять биопсийный тканевой участок в форме морковки длиной 2,2 см. Металлический конец иглы ведётся по направлению гиперэхогенного УЗИ-изображения в виде прямой белой линии. После взятия материала участок взятия биопсии отмечается как гиперэхогенная линия в связи с попавшим в эту зону воздухом, после чего следует внимательно обследовать этот участок, чтобы определить наличие кровотечения.

Также можно проводить пункцию вслепую, используя иглу Манчини, с помощью которой удаётся чаще всего получить образцы клеток, иногда тканевые цилиндрики диаметром 7,5-8 мм. При простом цитологическом заборе материала для исследования используется обычная пункционная игла, она должна быть достаточно длинной (например, игла для пункции спинного мозга).

Перед биопсией животное не кормят в течение 12-14 часов для уменьшения желудка в объёме, что улучшает визуализацию печени. После биопсии в течение суток у животного контролируют температуру, пульс, дыхание и гематокрит. Обращают внимание на абдоминальные боли.

У крупного рогатого скота биопсию проводят на стоячем животном под местной анестезией справа в области 11 или 12 межреберья над линией седалищного бугра в зоне абсолютной печёночной тупости. Через небольшой разрез вводят пункционную иглу диаметром 7 мм с мандреном. Преодоление некоторого сопротивления при введении иглы указывает на то, что игла попала в печень. Затем мандрен извлекают и присоединяют 20граммовый шприц, создают в нём вакуум, ставят ограничитель иглы на величину вкола (2 см), резко вводят иглу в паренхиму печени и быстро извлекают. Таким путём удаётся получить столбик ткани печени длиной 1,5-2 см и диаметром 1,5-2 мм.

Техника биопсии у плотоядных. Примерно за час до применения седативного средства пациенту дают растительное масло (1 мл/кг веса тела), что

+

дугой, мечевидным отростком и белой линией. Кожу рассекают лезвием скальпеля, что позволяет ввести биопсийную иглу в мышечный слой и провести ее в брюшную полость. Иглу направляют в дорсальном, латеральном и слегка краниальном направлении. Это уменьшит риск прокалывания желчного пузыря.

При попадании иглы в перитонеальную полость её продвижение станет «свободным», а при попадании в печень в дальнейшем продвижении ощущается некоторое затруднение, и именно в этот момент можно проводить биопсию (рис. 63).

Противопоказания для биопсии: коагулопатии, абсцесс печени, перитонит, растяжение желчного пузыря, невозможность надёжной фиксации животного.

 Гистологические методы исследования.

Материал для гистологического исследования печени может быть получен в результате аутопсии, иссечения во время полостной операции или при проведении биопсии. Для биоптата печени достаточными считаются высота столбика ткани 1-4 см и масса 10-50 мг. Информативным считается биоптат, содержащий не менее 3-4 портальных трактов. Образец ткани обычно фиксируют в забуференном 10% -ном водном растворе нейтрального формалина. Для фиксации небольшого по объёму образца не требуется длительная фиксация. При подозрении на перегрузку печени железом нельзя фиксировать образец в солевом растворе, так как это приводит к быстрой потере железа.

Обычно препараты окрашивают гематоксилином и эозином, а также на соединительную ткань по Ван-Гизону (рис. 29-32). Во всех случаях проводят исследования на железо и ШИК-реакцию на гликоген. Орсеином выявляется медьсвязывающий белок в лизосомах в виде черно-коричневых гранул, обычно располагающихся в перипортальных областях. Последние указывают на наличие холестаза, а иногда также обнаруживаются при болезни Вильсона-Коновалова.

Образцы для электронной микроскопии фиксируют в забуференном глутаровом альдегиде при 40С и дополнительно фиксируют в растворе четырёхокиси осмия (OsO4). Электронная микроскопия особенно ценна для изучения органогенеза и патологий внутриутробного развития, для диагностики опухолей неясного происхождения и болезней накопления (рис.10-13). Серийные срезы важны для выявления гранулём, которые характеризуются неравномерным распределением в печени.

Препараты для цитологического исследования получают путём приготовления мазка из основной части аспирата.