Физико-математический и инженерно-технологический институт

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Горно-Алтайский государственный университет» (ФГБОУ ВО ГАГУ, ГАГУ, Горно-Алтайский государственный университет)

Физико-математический и инженерно-технологический институт

Рентген.

Показаниями для рентгенологического исследования печени являются: подозрение на гепатит, цирроз, болезненность в брюшной полости, иктеричность, гепатомегалия, обнаруженная при пальпации, асцит, поли- уро-полидипсия.

При рентгенографии сложно различить доли печени и желчный пузырь, т.к. они тесно располагаются по отношению друг к другу и имеют одинаковую плотность. Краниальная поверхность печени ограничена диафрагмой, а каудальная желудком. Боковая рентгенографическая проекция печени имеет форму треугольника, а передняя проекция – форму полумесяца. Когда желудок заполнен жидким содержимым и накладывается на силуэт печени, то различить

их невозможно. Свободный край печени хорошо просматривается, потому что он окружен жиром. Он всегда должен иметь острую форму, образуя угол 20-300 по отношению к брюшной стенке, незначительно выступая за реберную дугу у взрослых кошек и собак.

Основное значение рентгенологического исследования печени заключается в определении размера печени путем соотношения длинной оси желудка и свободного каудо-вентрального края печени. Если желудок смещается каудально (в норме у собак зона каудальной проекции располагается на уровне 11 межреберья), то следует говорить о гепатомегалии. Каудальное смещение правой почки подразумевает гипертрофию каудальной доли печени. Также о гепатомегалии свидетельствует утолщение свободного края печени. Гомогенное увеличение силуэта печени свидетельствует о ее диффузной инфильтрации (сахарный диабет, синдром Кушинга), опухоли, циррозе. Наличие четко выраженной массы свидетельствует о локальной персистенции новообразования, наличии абсцесса. Если контур печени сильно притуплен, с неравномерной окружностью, то это может указывать на цирроз или опухоль. Рентгенография применяется также при подозрении на микрогепатию, при этом ось желудка смещена краниально, что указывает на атрофию печени при циррозе или фиброзе.

При подозрении на порто-системное шунтирование применяют мезентериальную ангиографию. Проводится инъекция 2,0-10,0 мл йодистого контрастного продукта в периферическую брыжеечную артерию (через лапароскопический разрез). Рентгеновский снимок выполняют сразу после введения рентгеноконтрастного вещества, это позволяет установить анастомоз между мезентериальной (брыжеечной) и портальной венами. Рентгенографическое исследование не позволяет оценить картину паренхимы печени, т.к. она дает однородную контрастность, как у жидкости. Иногда можно наблюдать

плотность, указывающую на минерализацию в зоне проецируемой печени (кальцификация паренхимы). Желчный пузырь рентгенографически не виден, его можно обнаружить при условии, что он содержит желчные конкременты

 

Компьютерная томография.

Если при обычной рентгенографии широкий пучок проходит через исследуемый объект и формирует изображение на рентгеновской пленке (детекторе), то при проведении компьютерной томографии узкий прицельный пучок рентгеновских лучей направляется сквозь объект и улавливается сразу несколькими рентгеновскими детекторами. Во время сканирования исследуются тонкие слои тела пациента. Этот процесс повторяют, производя серию последовательных измерений с последующей обработкой, позволяющей собрать все данные воедино и получить изображение поперечного среза. Изображение может быть выведено на экран или сфотографировано. Реконструированное двухмерное изображение создается с учетом коэффициентов линейного ослабления сигналов, полученных из различных проекций вокруг тела больного животного.

Единица измерения плотности получила своё название в честь изобретателя компьютерного томографа - единицы Хунсфилда (ЕХ). ЕХ - это шкала относительной плотности, согласно которой значение -1000 соответствует воздуху, 0 - воде, +1000 - плотной кости. Плотность структуры пропорциональна ослаблению рентгеновского излучения при ее прохождении. Чем выше плотность, тем выше номер ЕХ. Например, жировая ткань -90 ЕХ, мягкие ткани +40 ЕХ, сгустки крови +70 ЕХ.

При компьютерной томографии чаще всего применяются последовательные срезы толщиной 1 см. Более тонкие срезы (0,5 см) используют для точного измерения небольших или неясных образований.

Перед проведением компьютерной томографии животное выдерживают на голодной диете в течение 12 часов. Во время проведения процедуры животное должно находиться неподвижно, поэтому проводят общую анестезию или применяют седативные препараты.

Компьютерная томография с контрастированием представляет собой диагностическое исследование, при котором используется энергия рентгеновского излучения, которое в последующем после компьютерной обработки преобразуется в изображение органов и тканей организма. При этом за счет введения в сосудистое русло специального контрастного препарата происходит усиление получаемого от артерий или вен обратного сигнала. Основной целью использования компьютерной томографии с внутривенным контрастированием является выявление патологии сосудов, поставляющих кровь к почкам, печени и другим органам пищеварения. Исследование, при котором в просвет артерии или вены для усиления получаемого от него сигнала вводят контрастирующее вещество, называется ангиографией. Только в данном случае в отличие от стандартной ангиографии используется компьютерная обработка рентгеновского излучения. Поэтому метод получил название КТ-ангиографии.

При КТ-контроле можно выполнять биопсию печени, аспирацию жидкости из брюшной полости. Обычно при данных манипуляциях используется ультразвуковой контроль, так как при этом они выполняются быстрее. Кроме того, ультразвуковой аппарат является более доступным видом оборудования. Тем не менее, в некоторых случаях операционный доступ или сами исследуемые объекты имеют лучшее качество изображения именно при КТ. Компьютерная томография позволяет получать объемное изображение органов, в том числе печени, и исследовать внутрипеченочное кровообращение.

Биопсия печени.

Биопсия под контролем УЗИ проводится в зоне контролируемого повреждения. Анализ берётся с осторожностью в зоне чётко выраженных гетерогенных повреждений, в локусах и некротических зонах. Если нарушения покажутся диффузными, биопсия осуществляется в зоне расположения мечевидного отростка, по направлению к биопсийному участку, слегка влево, чтобы избежать портальной части печени и желчных протоков. Для биопсии используют иглы типа Tru-Cut (18 GА, 20 см). Можно использовать биопсийный пистолет Biopty–Gun. С помощью данного аппарата удаётся взять биопсийный тканевой участок в форме морковки длиной 2,2 см. Металлический конец иглы ведётся по направлению гиперэхогенного УЗИ-изображения в виде прямой белой линии. После взятия материала участок взятия биопсии отмечается как гиперэхогенная линия в связи с попавшим в эту зону воздухом, после чего следует внимательно обследовать этот участок, чтобы определить наличие кровотечения.

Также можно проводить пункцию вслепую, используя иглу Манчини, с помощью которой удаётся чаще всего получить образцы клеток, иногда тканевые цилиндрики диаметром 7,5-8 мм. При простом цитологическом заборе материала для исследования используется обычная пункционная игла, она должна быть достаточно длинной (например, игла для пункции спинного мозга).

Перед биопсией животное не кормят в течение 12-14 часов для уменьшения желудка в объёме, что улучшает визуализацию печени. После биопсии в течение суток у животного контролируют температуру, пульс, дыхание и гематокрит. Обращают внимание на абдоминальные боли.

У крупного рогатого скота биопсию проводят на стоячем животном под местной анестезией справа в области 11 или 12 межреберья над линией седалищного бугра в зоне абсолютной печёночной тупости. Через небольшой разрез вводят пункционную иглу диаметром 7 мм с мандреном. Преодоление некоторого сопротивления при введении иглы указывает на то, что игла попала в печень. Затем мандрен извлекают и присоединяют 20граммовый шприц, создают в нём вакуум, ставят ограничитель иглы на величину вкола (2 см), резко вводят иглу в паренхиму печени и быстро извлекают. Таким путём удаётся получить столбик ткани печени длиной 1,5-2 см и диаметром 1,5-2 мм.

Техника биопсии у плотоядных. Примерно за час до применения седативного средства пациенту дают растительное масло (1 мл/кг веса тела), что

+

дугой, мечевидным отростком и белой линией. Кожу рассекают лезвием скальпеля, что позволяет ввести биопсийную иглу в мышечный слой и провести ее в брюшную полость. Иглу направляют в дорсальном, латеральном и слегка краниальном направлении. Это уменьшит риск прокалывания желчного пузыря.

При попадании иглы в перитонеальную полость её продвижение станет «свободным», а при попадании в печень в дальнейшем продвижении ощущается некоторое затруднение, и именно в этот момент можно проводить биопсию (рис. 63).

Противопоказания для биопсии: коагулопатии, абсцесс печени, перитонит, растяжение желчного пузыря, невозможность надёжной фиксации животного.

 Гистологические методы исследования.

Материал для гистологического исследования печени может быть получен в результате аутопсии, иссечения во время полостной операции или при проведении биопсии. Для биоптата печени достаточными считаются высота столбика ткани 1-4 см и масса 10-50 мг. Информативным считается биоптат, содержащий не менее 3-4 портальных трактов. Образец ткани обычно фиксируют в забуференном 10% -ном водном растворе нейтрального формалина. Для фиксации небольшого по объёму образца не требуется длительная фиксация. При подозрении на перегрузку печени железом нельзя фиксировать образец в солевом растворе, так как это приводит к быстрой потере железа.

Обычно препараты окрашивают гематоксилином и эозином, а также на соединительную ткань по Ван-Гизону (рис. 29-32). Во всех случаях проводят исследования на железо и ШИК-реакцию на гликоген. Орсеином выявляется медьсвязывающий белок в лизосомах в виде черно-коричневых гранул, обычно располагающихся в перипортальных областях. Последние указывают на наличие холестаза, а иногда также обнаруживаются при болезни Вильсона-Коновалова.

Образцы для электронной микроскопии фиксируют в забуференном глутаровом альдегиде при 40С и дополнительно фиксируют в растворе четырёхокиси осмия (OsO4). Электронная микроскопия особенно ценна для изучения органогенеза и патологий внутриутробного развития, для диагностики опухолей неясного происхождения и болезней накопления (рис.10-13). Серийные срезы важны для выявления гранулём, которые характеризуются неравномерным распределением в печени.

Препараты для цитологического исследования получают путём приготовления мазка из основной части аспирата.

А.Тесты на цитолиз

Эти тесты отражают биохимические изменения, связанные с повреждением гепатоцитов (частичная или полная деструкция печеночных клеток). Повреждение гепатоцитов может иметь инфекционную, паразитарную, токсическую и механическую природу.

ПВ исследуемого животного

Протромбиновое время здоровых животных составляет в среднем 6-20 сек (табл. 6), протромбиновый индекс – 80-100 %. При заболеваниях печени ПВ увеличивается в 2-4 раза, что свидетельствует о диффузном поражении печени и является плохим прогностическим признаком.

Увеличение протромбинового времени может также наблюдаться при механической желтухе, так как в результате нарушения поступления желчи в кишечник нарушается всасывание витамина К, который необходим для образования факторов протромбинового комплекса.

Вид животного	Время (сек)
Лошадь	8,7-10,5
Корова	6,8-8,4
Овца	13,5-15,9
Собака	6,0-8,4
Кошка	8,7-10,5

Таблица 6 - Нормативы протромбинового времени у разных видов животных

Проба нагрузкой галактозой

Резервные возможности печени в плане поддержания углеводного обмена очень велики и серьезные нарушения этой функции наблюдаются только при тяжелых поражениях печени. При заболеваниях печени снижается ее способность превращать глюкозу в гликоген. В результате чего вначале может быть выражена гипергликемия (повышение уровня глюкозы в крови), вследствие нарушения утилизации глюкозы. В дальнейшем развивается гипогликемия (снижение уровня глюкозы в крови) вследствие уменьшения печеночного депо углеводов.

Для оценки функции углеводного обмена проводят определение уров-

Кошка

15-92

Для определения наличия стеркобилина в кале чаще всего используются качественные реакции (сулемовая проба, реакция с цинка ацетатом). Количественное содержание стеркобилина можно определить колориметрическим методом. В норме у крупного рогатого скота содержание стеркобилина в кале

0,3-2,4 мг%.

Определение стеркобилина в кале проводят с целью дифференциальной диагностики желтух. Уменьшение содержания стеркобилина в кале наблюдается при паренхиматозной желтухе. Полное отсутствие стеркобилина отмечается при механической желтухе. Клинически отсутствие и уменьшение количества стеркобилина проявляется как ахолия (кал серого или даже белого цвета, глинистой консистенции). Увеличение количества стеркобилина происходит при гемолитической желтухе.

К дополнительным методам исследования можно отнести проведение различных функциональных тестов.

Ции печени

Для исследования выделительной функции печени, дающей представление об общей функциональной активности гепатоцитов, используют в основном две пробы.

Бромсульфалеиновая проба относится к числу наиболее информативных и чувствительных методов исследования поглотительновыделительной функции печени. Проба с бромсульфалеином основана на способности гепатоцитов улавливать из крови и выделять в желчь бромсульфолеин (БСФ). При наличии патологических изменений в гепатоцитах процесс экскреции замедляется и БСФ удерживается в крови долгое время. Для проведения теста животному вводят в/в 5% раствор БСФ 5 мг/кг. Затем берут кровь из вены через 3 и 45 минут и получают сыворотку. К 1мл сыворотки добавляют 2,39 мл р-ра NaСI и 0,1 мл 5%-го КОН. При наличии БСФ

– фиолетовый цвет. В норме через 45 минут после введения красителя в крови остается не более 5% введенной дозы. Остальная часть бромсульфалеина захватывается клетками печени и выделяется в желчь. Проба считается положительной, если через 45 мин содержание красителя превышает 6–12% от первоначального уровня в крови, взятой через 3 минуты.

Бромсульфалеиновая проба является одним из самых чувствительных методов оценки функции печени. Она становится положительной при любых поражениях паренхимы органа (острые и хронические гепатиты, жировой гепатоз, цирроз печени, доброкачественная гипербилирубинемия и др.) даже на самых ранних стадиях развития заболевания и хорошо коррелирует с тяжестью патологического процесса. Следует помнить, что проба бывает положительной также при внутрипеченочном холестазе и механической желтухе, что связано с нарушением оттока желчи, а также при застойной сердечной недостаточности. Однако высокая стоимость и возможные побочные эффекты, а также неудобства, присущие этому исследованию, обусловливают редкое его применение в настоящее время.

Индоцианиновая проба основана на том же принципе, что и бромсульфалеиновая. Раствор индоцианина вводят внутривенно из расчета 0,5 мг на 1 кг массы тела. Индоцианин зеленый удаляется из сосудистого русла только печенью в не конъюгированном виде. Внепеченочного пути экскреции препарата не существует. Индоцианин зелёный не участвует также в энтерогепатической циркуляции. По сравнению с бромсульфалеиновой пробой метод исследования с индоцианином зелёным более безопасный и специфичный, хотя и более дорогой. Его применяют для оценки печёночного кровотока.

В норме через 20 мин в крови остается не более 4% введенного красителя. При нарушении функции печени количество красителя, определяемого в плазме через 20 мин после введения, увеличивается. Оценка результатов индоцианиновой пробы проводится так же, как и бромсульфалеиновой. Положительные результаты выявляются при минимальном снижении функции гепатоцитов.

Проба нагрузкой аммонием

Пробу используют для оценки детоксицирующей функции печени в основном у мелких животных. Она основана на способности печени синтезировать из высокотоксичного аммиака менее токсичную мочевину. При постановке этой пробы собаке после 12 ч голодной диеты при помощи ротопищеводного зонда вводят в желудок раствор хлористого аммония из расчета 0,1 г сухого вещества на 1 кг массы тела (но не более 3 г). Перед введением и через 30 мин после введения берут кровь из вены и определяют содержание аммиака. При наличии патологии печени, сопровождающейся снижением ее детоксицирующей функции, содержание аммиака в сыворотке крови собаки через 30 мин увеличивается в 2-10 раз по сравнению с исходными значениями.

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Горно-Алтайский государственный университет» (ФГБОУ ВО ГАГУ, ГАГУ, Горно-Алтайский государственный университет)

Физико-математический и инженерно-технологический институт