Объективно: масса тела 60 кг, рост 180 см. Кожа сухая, тургор снижен. Отеков нет. Пульс 80/мин. АД 185/100 мм рт. Ст. Печень на 3 см ниже края реберной дуги. Диурез 2,2 Л.

На ЭКГ—гипертрофия левого желудочка.

Мочевина, крови 55 ммоль/л, креатинин 600 мкмоль/л, натрий 140 ммоль/л, калий 4,2 ммоль/, НСОз 16 ммоль/л, белок 74 г/л, кальций 2 мкмоль/л, фосфор 2,3 ммоль/л.

1. Диагноз основного заболевания?

2. Диета (белки, жиры, углеводы, калории, соль, вода, прочее)?

3. Какое гипотензивное лечение?

4. Какие другие мероприятия?

5. Что делать при развитии терминальной почечной недостаточ­ности?

Задача №4.

1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. Хрони­ческая почечная недостаточность (развернутая стадия).

2.Диета должна содержать не менее 35 ккал/кг, главным образом, за счет жиров—185 г (из них 60% растительных) и углеводов — 250 г, белков 0,7/кг, т. е. 50 г. Жидкость и соль не ограничиваются в связи с опасностью гиповолемии и усиле­ния ХПН. Следует ограничить продукты, содержащие фосфор (молоко и молочные продукты), и калий (шоколад, кофе). При недостаточном эффекте до­бавить каптоприл, антагонисты кальция. Артериальная гипертензия усиливает ХПН и подлежит актив­ному лечению. Выбор препаратов с учетом противопоказаний; бета-блокаторы не показаны в связи с бронхиальной астмой, допегит, резерпин — из-за депрессивного состояния; тиазид —в связи с риском гипокалиемии; фуроземид — из-за гипонатриемии, гиповолемии. Более показан доксозазин, антагонисты кальция и каптоприл.

4.        Альмагель по 1 дес. ложке 3 р. в день — уменьшает всасывание фосфора и предупреждает остеодистрофию. Кальциферол (витамин Д2) 3000 мг в день с той же целью.

Возможно также введение ретаболила для уменьшения белко­вого катаболизма.

5.         Хронический гемодиализ (при клубочковой фильтрации<10 мл). Перитонеальный диализ противопоказан в связи сперенесенным перитонитом и операцией.

Задача №5.

У больного 49 лет, страдающего хроническим гломерулонефритом, появилась нарастающая общая слабость, головные боли, анорексия, похудание.

При обследовании: кожа сухая, тургор снижен. АД 90/70 мм рт. ст. Пульс 100/мин. Натрий в крови 128 ммоль/л. калий — 4,4 ммоль/л, креатинин -350-мкмоль/л, рН- 3,25. Диурез 600 мл/сут. Ан. крови: Нв- 78 г/л, гематокрит 27%, лейкоцитов 5,1х10 ⁹ /л, СОЭ 45 мм/час.

1. Какая стадия почечной недостаточности?

2. Оцените состояние водно-солевого обмена. Какое имеется противоречие?

3. С чего начать лечение?

4 Какие причины анемии у данного больного?

5.Какие назначения в связи с анемией:           

 

Задача №5.

1.Вторая, развернутая стадия. Снижение диуреза может указы­вать на переход к третьей стадии, терминальной.

2.Гипогидратация, гипонатриемия, азотемия, ацидоз. Противоречие: при олигурии должна быть гипергидратация, за­держка жидкости. Возможно, однако, влияние других факто­ров, например поносы, рвосы, ограничение приема жидкости.

3. Выбор тактики направлен на корекцию выраженной гипогидрагации и гипотензии,  ацидоза.

4.Уремическая интоксикация угнетает эритроцитоз в костном мозге. Возможен также дефицит железа вследствие геморра­гии,

5. Гемотрансфузии при- почечной недостаточности проводятся только, при выраженных клинических проявлениях циркуляторной недостаточности (одышка, тахикардия, стенокардия, ортостатизм). Препараты железа — только при его дефиците. Вита­мин В12 и фолиевая кислота — при-макроцитарной анемии. Для стимуляции образования эритропоэтипов применяются анаболи­ческие стероиды.

Задача №6.

    

Женщина 43 лет госпитализирована в связи с выявленной амбулаторно артериальной гипертензией. Предъявляет жалобы на слабость и быструю утомляемость. Считает себя больной в течение года, однако при подробном сборе анамнеза, было установлено, что около 10 лет назад в моче «обнаруживалась кровь». В дальнейшем больная не обследовалась.

Объективно: Кожные покровы бледные. Кожа сухая. Веки отёчны, голени пастозны. В лёгких дыхание везикулярное. ЧСС – 60 уд/мин. АД – 180/110 м рт.ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный. ОАК – Нв – 96 г/л, СОЭ -14 мм/ч, гематокрит – 32%. ОАМ – относительная плотность 1.006, белок – 0.066г/л, лейк. – 5-6 в п.зр., суточная протеинурия -1.2гр.

Проба Зимницкого – дневной диурез 1050 мл, ночной – 1600мл, колебания относительной плотности мочи от 1.002 до 1.008. Клубочковая фильтрация – 50 мл/мин, канальцевая реабсорбция 98%. БХ анализ крови – мочевина 18 ммоль/л, креатинин 300 мкмоль/л, Антинуклеарные антитела не обнаружены.

       1. Перечислите основные синдромы.

       2. Предположите диагноз.

 3. При проведении пункционной биопсии обнаружен фибропластический гломерулонефрит. Тактика лечения.

       4. Диспансерное наблюдение.

       5. Прогноз заболевания.

 

Задача №6.

 

1. У больной сочетание отёчного, гипертензивного, мочевого синдромов.

2. Фибропластический гломерулонефрит. ХПН, консервативная стадия.

3. В данном случае время упущено (10 лет). За это время у больной развились фибропластические изменения в почках и ХПН. Иммуносупрессивная терапия а этой ситуации беспереспективна. Целесообразно назначение низкобелковой диеты (0,5г/кг/сут). Больной разрешается потреблять жидкость в объёме, на 500 мл превышающем диурез. Потребление натрия снижено до 3 г/сут. С целью коррекции артериальной гипертензии целесообразно назначение эналаприла в дозе 10мг/сут.

4. Больная нуждается в ежемесячном наблюдении с контролем ОАК, ОАМ, гематокрита, показателей функции почек. Лабораторное наблюдение важно для определения момента направления на диализ или трансплантацию почек. 

5. Среди факторов, усиливающих прогрессирование ХПН имеют значение артериальная гипертензия, протеинурия, инфекция, обезвоживание)