Глава № 20. Пластика дефектов челюстно-лицевой области.

Задача №1.

Больной Ш., 29 лет, поступил через 62 часа после травмы в кли­нику по поводу укушенной раны нижней губы слева со значитель­ным дефектом тканей.

Состояние больного удовлетворительное.

При осмотре определялся сквозной дефект кожи, красной каймы, мышц и слизистой оболочки внутренней поверхности нижней губы слева размером 45x27 мм. Края раны на всем протяжении сближе­ны отдельными шелковыми швами.

Правая половина нижней губы резко отечна, воспалительных явлений вокруг швов нет.

Угол рта слева сохранен вместе с участком красной каймы длиной 10мм. Тактильная чувствительность тканей вокруг ушитой раны несколько снижена. В левой подчелюстной области определялся увеличенный малоболезненный лимфатический узел.

Отмечалось резкое нару­шение функции нижней губы: речь и прием пищи затруднены, выра­жено значительное слюнотечение. Окажите помощь.

Задача №2.

Больная С., 40 лет, поступила в клинику через 4 часа после травмы по поводу ушибленно-рваной раны правой скуловой обла­сти, оскольчатого перелома скуловой кости, сотрясения мозга I сте­пени.

Больная получила удар деталью станка в правую половину ли­ца. Была кратковременная потеря сознания.

Состояние больной средней тяжести. При осмотре определяется значительный отек правой половины лица. В правой скуловой и щеч­ной области располагается ушибленно-рваная рана размером 15X3 см с неровными подвернутыми краями. Дном раны являлись поврежден­ные мягкие ткани, и осколки скуловой кости.

Чувствительность кожи в области правой щеки, носа и верхней губы сохранена. Открывание рта ограничено до 1см между цент­ральными резцами. Окажите помощь.

Задача №3.

Больной М., 21 года, поступил в клинику через 10 часов после травмы по поводу дефекта кончика крыльев и перегородки носа пос­ле укуса.

Общее состояние больного удовлетворительное. В области хря­щевого отдела носа имеется рана размером 25X15 мм. Медиальная часть правого крыла носа представляет собой раневую поверхность без повреждения хряща и внутренней выстилки. В области левого крыла носа по свободному краю его до середины рана в виде узкой полоски. В месте перехода латеральной ножки крыльных хрящей в медиальную ножку,  хрящ оголен, разорван вместе с внутренней выстилкой без дефекта тканей. Рана с кончика носа переходит на верхнюю часть перегородки носа с дефектом кожи.

Края раны неровные, уме­ренно отечные, на коже спинки носа и лба имеются ссадины.  Окажите помощь.

 

Задача №4.

Больной Г., 27 лет, поступил в клинику через 41 час после травмы по поводу дефекта кончика, левого крыла и перегородки носа, дефекта кожи красной каймы верхней губы после укуса.

Общее состояние больного удовлетворительное.

При осмотре отмечается обширный дефект концевого отдела носа размером 35X23 мм. Отмечается сквозной дефект левого крыла носа шириной в 5мм. Основание крыла носа сохранено. Дефект ко­жи занимает всю среднюю и медиальную часть крыла и переходит на спинку носа. Кожа кончика носа почти полностью сохранена и выступает в рану в виде широкой полосы. Имеется дефект кожи перегородки носа справа. Края раны неровные, умеренно отечные, покрыты фибринозным налетом. Рана почти не кровоточит. Воспали­тельные явления в окружающих тканях выражены умеренно. Окажите помощь.

Задача №5.

Больной П., 36 лет. Поступил в клинику через 48 часов после травмы по поводу дефекта верхней губы слева после укуса.

Общее состояние удовлетворительное. При внешнем осмотре отмечается дефект красной каймы и кожи слева размером 25X20 мм с неровными краями. Примерно половина ширины дефекта приходится на дефект кожи верхней губы. Угол рта сохранен. Рана покрыта толстым слоем фибринозного налета, Такой же налет покрывает слизистую оболочку внутренней поверх­ности губы. Отечность губы и воспалительные явления выражены умеренно. Окажите помощь.

 

Задача №6.

Больной К., 20 лет, поступил в клинику через 16 часов после травмы по поводу дефекта мочки левой ушной раковины после укуса.

Общее состояние удовлетворительное.

При внешнем осмотре мочка левой ушной раковины целиком от­сутствует.

Рана размером 2,2X5 мм, с неровными, скошенными края­ми и выступающей полоской поврежденного хряща. Между завитком и противозавитком сквозная рана длиной 20мм с подвернутыми внутрь краями. Края раны слабо отечны, воспалительные явления почти не выражены. Дно и края раны покрыты тонкой пленкой фиб­ринозного налета.

Окажите помощь.

 

Задача №7.

Больной Л., 62 лет, поступил в клинику через 2 часа после трав­мы по поводу дефекта кончика носа после ушиба.

Общее состояние больного удовлетворительное.

При осмотре на кончике носа отмечается дефект кожи размером 15X15 мм с неровными краями и грязным дном. Эпидермис в окруж­ности раны и на спинке носа поврежден, отечность окружающих тканей выражена незначительно. Множественные ссадины носа и лба.

Окажите помощь.

 

Задача №8.

Больной С., 25 лет, поступил в клинику через 6 часов после травмы по поводу дефекта правого крыла носа после укуса.

Общее состояние больного при поступлении удовлетворительное.

При внешнем осмотре в области правого крыла носа имеется рана размером 20X20 мм с неровными ушибленными краями. Дном раны является поврежденная внутренняя эпителиальная выстилка крыла носа. Имеется отечность окружающих тканей, небольшое, уме­ренное кровотечение. На коже лица множество мелких кожных сса­дин. От пластики носа лоскутом со щеки больной отказался. Окажите помощь.

 

Задача №9.

Больной В., 26 лет. Поступил в клинику через 45 часов после травмы по поводу дефекта верхней губы справа после укуса.

Общее состояние удовлетворительное. При внешнем осмотре отмечается дефект красной каймы и кожи слева размером 26X19 мм с неровными краями. Примерно половина ширины дефекта приходится на дефект кожи верхней губы. Угол рта сохранен. Рана покрыта толстым слоем фибринозного налета, Такой же налет покрывает слизистую оболочку внутренней поверх­ности губы. Отечность губы и воспалительные явления выражены умеренно. Окажите помощь.

Задача №10.

Больной Ф., 46 лет. Поступил в клинику через 49 часов после травмы по поводу дефекта верхней губы слева после укуса.

Общее состояние удовлетворительное. При внешнем осмотре отмечается дефект ушной раковины и кожи справа размером 28X20 мм с неровными краями. Рана покрыта толстым слоем фибринозного налета. Окажите помощь.

Глава №21. Ответы.

 

К главе №1.

1. Ответ: Стоматолог ответил правильно.

2. Ответ: - канцелярский стол для ведения документации;

               - раковины для мытья рук и инструментов;

3. Ответ: Да.

4. Ответ: 1. Тщательно вымой руки

2. Проверь надпись на флаконе, ампуле.

3. Проверь срок годности лекарственного препарата

4. Покажи врачу лекарственный препарат (анестетик), который собираетесь вводить

5. Надень стерильные перчатки

6. Используй одноразовые или стерильные карпульные шприцы

7. Перед вправлением ампулы с анестетиком или набором лекарственного вещества протри спиртом место вкола одноразовой иглы в крышке флакона или карпулы.

8. При подаче врачу шприца, называй наименование лекарственного вещества

9. После проведения инъекции не оставляй пациента без наблюдения.

10. Имей в кабинете противошоковую аптечку

 

5. Ответ: Аптечка первой помощи для медицинского персонала (ВИЧ- аптечка)

1.70% спирт

2. 5% спиртовой раствор йода

3. навески перманганата калия - по 50 мг

4. 1% раствор борной кислоты

5. дистиллированная вода -400мл

6.1% раствор протаргола

7. бактерицидный пластырь

8. перевязочные средства                                        

9. глазные пипети-2шт

10. стерильные ватные шарики, предметы общемедицинского назначения (бинты, термометры, жгут, нашатырный спирт).

Аптечка хранится в легкодоступном месте, в биксе или металлическом ящике. Контроль над правильностью хранения возлагается на заведующих отделениями или на назначенных и ими лиц.

6. Ответ: При возникновении аварийных ситуаций, связанных с по­паданием инфицированной крови или других биологических жидкостей от ВИЧ - инфицированных пациентов на поврежден­ные кожные покровы (порезы, уколы) или слизистые оболочки ротоглотки, носа, глаз рекомендуется для снижения вероятнос­ти заражения:

• обработать кожу 70 % раствором спирта, при этом нельзя тереть;

• обработать слизистые оболочки ротоглотки и носа 0,05 % раствором перманганата калия, рот и горло прополоскать 70 % спиртом или 0,05 % раствором перманганата калия;

• применять для обработки слизистой оболочки глаз рас­твор перманганата калия 1:10000, который готовят ех tempore, для чего необходимо иметь навеску препарата по 50 мг, которая растворяется в 10 мл дистиллированной воды. При уколе, порезе моют руки в перчатках проточ­ной водой с мылом, после снятия перчаток выдавливают из ранки кровь, моют руки с мылом и обрабатывают ранку 5 % раствором йода, тереть нельзя.

Не позже 24 ч после аварии следует начать экстренную профилактику тимозидом (азидотимидином) по 800 мг/сутки в течение 30 дней. Об аварии незамедлительно сообщают адми­нистрации, привлекают инфекциониста для консультации; проводят конфиденциальное лабораторное обследование по­страдавшего через 3, 6 и 12 мес.

7. Ответ: Помещения предварительно промывают мыльно - содовым раствором для удаления механических и других загрязнений с целью более эффективного воздействия на обрабатываемую поверхность дезинфицирующих препаратов. К ним относится комплекс, состоящий из 60% перекиси водорода с 0,5% моющим средством, 3% раствор хлорамина или другие дезинфицирующие средства, разрешенные к применению.

Сдвинуть все приборы, столы, стулья в середину комнаты или вынести. Начать обеззараживание с потолка, стен, окон, пола.

Оставляется помещение на 1 час (комната закрывается). Через 1 час моется по типу 2 ведер разовой ветошью.

В процед-урных - мыльно-содовой водой. В операционных, ЦСО, перевязочных комплексным раствором, затем все смывается чистой водой, кварцуется 2 часа, проветривается.

Персонал для проведения уборки надевает чистый халат, обувь, маски, при необходимости, респиратор, защитные очки, клеенчатый фартук, резиновые перчатки. Необходимо фиксировать дни генеральной уборки в журнале. Проводят генеральную уборку раз в неделю.

8. Ответ: Согласно приказу существуют требования по учету часов нагорания кварцевой лампы. В соответствии с лимитом часов нагорания кварцевых ламп равным 2000 часов, лампы с большим количеством часов нагорания не обладают бактерицидными свойствами и подвергаются списанию. Использование кварцевых ламп с превышением лимита часов нагорания, ЗАПРЕЩЕНО!

9. Ответ: Для контроля остатков следов крови проводится амидопириновая проба. Для ее проведения берется в равных количествах (по 2-3 мл) растворов 30% уксусной кислоты, 3% перекиси водорода и 5% спиртового раствора амидопирина. В случае появления фиолетовой окраски, указывающей на присутствие остатков крови на инструментах, необходимо провести предстерилизационную очистку всей партии инструментов.

Фенолфталеиновая проба проводится для контроля над остатками моющих средств на инструментах. В случаях появления розовой окраски, провести более тщательное ополаскивание инструментов.

10. Ответ: Критерии необходимости использования лабораторных животных для учебных и научных целей:

• обучение технике неотложных оперативных вмешательств, овладение навыками и умениями, необходимыми для последующей работы в клинике, приобретение которых не может быть обеспечено другими способами;

• обучение технике интубации, управляемого дыхания и наркоза, осуществимое только на живом объекте;

• обучение способам остановки кровотечения, разъединению и соединению живых тканей, обладающих естественной сократимостью, эластичностью, смещаемостью (подвижностью) и регенераторной способностью, что не может быть воспроизведено другими способами или на иных объектах;

• обучение хирургическим операциям и инвазивным манипуляциям в условиях, максимально приближенных к реальности при одновременном исключении фактора риска для жизни и здоровья человека при отсутствии адекватных замещающих способов;

• выполнение фундаментальных научных исследований, требующих экспериментального подтверждения, проведение экспериментального этапа доклинических испытаний, направленных на получение результатов, не достижимых другими средствами (разработка новых или улучшение существующих способов лечения, разработка технологии или получение знаний для разработки нового эффективного способа лечения, диагностики или выяснения этиопатогенеза заболевания и т.п.).

 

К главе №2.

1. Ответ: Семиотика – учение о симптомах болезни и их диагностическом значении.

2. Ответ: Абсолютно специфические симптомы, т.е. такие, которые характеризуют определенную конкретную болезнь и не встречаются ни при какой другой, называют патогномоничными симптомами.

3. Ответ: Анамнез.

4. Ответ: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.   

5. Ответ: Стоматологическое зеркало, стоматологические зонды – прямой и изогнутый. Последовательность сохранена.

6. Ответ: Производят носоротовую пробу, которая заключается в том, что больной, зажав пальцами нос, пытается выдуть через него воздух. Если имеется перфорация, то воздух через перфорационное отверстие пойдет в полость рта.

7. Ответ: При отсутствии воспаления в наруж­ные слуховые проходы входят концы мизинцев и при откры­вании и закрывании рта, при боковых движениях нижней че­люсти устанавливают степень подвижности суставных головок, появление при этом болезненности, хруста или щелканья в су­ставе.

8. Ответ: Для осмотра устьев выводных протоков околоушных слюнных желез, которые на­ходятся на слизистой оболочке щеки по линии смыкания зубов на уровне первого верхнего моляра, стоматологическим зерка­лом или тупым крючком оттягивают вперед и несколько кнару­жи угол рта. Слегка массируя околоушную слюнную железу, наблюдают за выделением слюны из устья протока, определяя при этом характер слюны (прозрачная, мутная, гнойная) и хотя бы приблизительно ее количество.

9. Ответ: Э лектроодонтодиагностику – метод исследования реакции нервных элементов пульпы зуба на раздражение их электрическим током. Реакция на ток от 60 до 90 мкА следует предполагать патологический процесс в корневой пульпе.

10. Ответ: Провести искусственное контрастирование, в точности фистулографию.

 

К главе №3.

1. Ответ: Никто. Установил обезболивающее действие кокаина В.К. Анреп (1880г.). 

2. Ответ: 1. Инфильтрационной анестезией можно пользоваться незави­симо от иннервации оперируемой области.

2. При инфильтрационной анестезии обезболивающий эффект наступает значительно быстрее, чем при проводниковой.

3. При инфильтрационной анестезии обычно пользуются бо­лее слабыми растворами обезболивающего вещества. 

4. При операциях на мягких тканях лица, как и в других об­ластях, под инфильтрационной анестезией обезболивающий рас­твор частично удаляется в процессе рассечения тканей при опе­ративном вмешательстве.  

3. Ответ: 1. При проводниковой анестезии чаще всего ограничиваются одним уколом.

2. В результате проводниковой анестезии хирургические вме­шательства на челюстях обезболиваются более полно.

3. При проводниковой анестезии можно удалить безболезнен­но сразу несколько зубов (или корней).

4. Особенно показана проводниковая анестезия при гнойно-воспалительных процессах на челюстях.

5. При проводниковой анестезии на нижней челюсти значи­тельно лучше достигается обезболивание для удаления трех нижних моляров и их корней.

6. Можно ограничиться меньшим количеством обезболиваю­щего вещества и адреналина.

7. Действие проводниковой анестезии более продолжительно.  

8. Проводниковая анестезия показана при операциях на че­люстях.

9. Проводниковая анестезия весьма эффективна для обезболивания пульпы и твердых тканей зуба.

10. При инфильтрационной анестезии обезболивающая жид­кость изменяет взаимоположение тканей и деформирует их, при проводниковой анестезии анатомические отношения в операци­онном поле остаются неизмененными.

11. Проводниковую анестезию можно применять и для уда­ления зубов при реплантациях.  

12. Проводниковая анестезия оказывает неоценимые услуги при удалении больного зуба при тризме, связанном с острым остеомиелитом челюсти, когда местная инфильтрационная ане­стезия не может быть применена.

13. Проводниковая анестезия в пожилом и старческом воз­расте является методом выбора не только при операциях на нижней челюсти, но и на верхней.  

14. При проводниковой анестезии, даже внутриротовой, иглу вкалывают в более рыхлую ткань, чем при инфильтрационной анестезии в области десны.  

15. После проводниковой анестезии удобнее оперировать в полости рта, так как ротовые рефлексы значи­тельно ослабевают, и больные ведут себя спокойнее.

16. После проводниковой анестезии слюноотделение умень­шается.

17. Важным достоинством проводниковой анестезии является проводниковое обескровливание.

18. Проводниковая анестезия весьма успешно применяется при челюстно-лицевых ранениях.

4. Ответ: Провести седативное воздействие. Например: феназепам – 0,0005- 0,001г; диазепам – 0,005- 0,01г; элениум – 0,01г.

5. Ответ: Проводим туберальную анестезию. При полузакрытом рте больного щеку отодвигают ротовым зеркалом. Затем нащупывают скуло-альвеолярный гребень, crista zygomaticoalveolaris, и позади него, над вто­рым моляром (ближе к третьему), немного ниже переходной складки (место перехода

слизистой оболочки десны в слизистую оболочку щеки), вкалывают иглу диаметром в 0,75—0,8 мм и длиною 4—5 см. При этом направляют шприц, насколько поз­воляет щека поперечно к кости, поворачивая его так, чтобы игла шла по направлению вверх, назад и внутрь, все время вплотную у кости. Таким образом, держась у кости, продвигают иглу на 2см от места укола и там вводят 1,5—2 мл обезболивающего раствора, после чего 10—12 минут ждут наступления полной анестезии.  

Известно, что в области верхнего первого моляра вести­булярная стенка альвеолярного отростка сильно утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня, вследствие чего здесь трудно получить полное обезболивание с помощью инфильтрационной анестезии.

При более развитом альвеолярном отростке и значительной толщине его костных стенок инфильтрационная анестезия не дает должного обезболивающего эффекта.

Следует указать, что в области моляров, особенно первого и второго, почти полностью отсутствуют костные канальцы, кото­рыми богато снабжена верхняя челюсть в других своих участках. Этим и объясняется недостаточный обезболивающий эффект, получаемый от инфильтрационной анестезии в этой области.

6. Ответ: Проводим внеротовую туберальную анестезию, чтобы воспалительный процесс не продвигать глубже. При проведении внеротовой бугорной проводниковой анестезии с правой стороны поворачиваем голову больного влево, а при оперировании с левой стороны — вправо. Операцион­ное поле, как с правой, так и с левой стороны ощупываем левой рукой, а проводим инъекцию всегда правой рукой.

При инъекции с правой стороны кладем указательный и боль­шой пальцы левой руки сверху вниз на ткани, покрывающие скуло-альвеолярный гребень так, что указательный палец прощупы­вает переднюю, поверхность названного гребня, а большой угол, образуемый нижним краем скуловой кости и скуло-альвеолярным гребнем, и заднюю поверхность гребня.

Этими же пальцами стараемся оттягивать вниз мягкие ткани и фиксиро­вать их (особенно большим пальцем) насколько возможно к по­верхности верхней челюсти, позади скуло-альвеолярного гребня. Иглу берем крепкую, диаметром в 0,75мм и длиной 4—5 см. Укол делаем у названного угла сразу до кости (задняя поверх­ность гребня). Выпускаем тут же немного обезболивающего рас­твора и отсюда направляем иглу в глубь тканей не слишком косо вверх, внутрь и назад на 2—2,5 см.

При инъекции с левой стороны кладем большой палец на пе­реднюю поверхность скуло-альвеолярного гребня и указатель­ный — на «скуло-альвеолярный» угол и заднюю поверхность греб­ня. Этими пальцами мягкие ткани щеки оттягиваем вниз и придавливаем на этот раз (главным образом, указатель­ным пальцем) к поверхности челюсти позади гребня. Дальше все идет так же, как и при анестезии с правой стороны.

7. Ответ: Проводим внуриротовую инфраорбитальную анестезию.

 

1) место укола должно быть между верхними цент­ральным и боковым резцами соответствующей стороны;

2) губу нужно поднять побольше;

3) укол нужно делать по­выше — у свода преддверия, fornix vestibuli, и не слиш­ком близко к альвеолярно­му отростку, а подальше от него — в мягких частях губы (около одного сантиметра от передней поверхности альвеолярно­го отростка). Этим достигается то, что игла, направленная к подглазнично­му отверстию, пойдет умеренно круто вверх и назад и в то же время наружу. При таком направлении иглы сравнительно легко удается войти в канал на 8—10 мм.

8. Ответ: Проводим внеротовую инфраорбитальную анестезию. Операционное поле ощупываем и фиксиру­ем левой рукой при инъекции как с правой, так и с левой сторо­ны и инъецируем всегда правой рукой.

При инъекции с правой стороны кладем указательный палец на нижнеглазничный край (на его латеральную часть) так, чтобы кончик пальца приходился на середину названного края и чтобы лучевой край пальца отмечал местонахождение подглазничного отверстия. Большой палец кладем на щеку больного так, чтобы он одновременно и натягивал мягкие ткани, что облегчает их прокалывание, и фиксировал место укола, которое должно находить­ся немного медиальнее и ниже подглазничного отверстия.

 

 

Так как подглазничное отверстие открыто вперед, вниз и внутрь и подглазничный канал имеет такое же направление, мы должны дать игле направление спереди назад, снизу вверх и из­нутри наружу.

Иглу вкалываем сразу до кости.

Часто при этом месте укола и таком направлении иглы мы сразу попадаем в подглазничный канал. Это узнается по тому, что беспрепятственно можно про­вести иглу вглубь на 8—10 мм.

Если игла попадает не в отвер­стие, а на кость, мы тут же выпускаем немного обезболивающе­го раствора, так как по увлажненному и обезболенному кост­ному участку легче скользить и попасть в отверстие.

При инъекции с левой стороны кладем указательный палец левой руки также на нижнеглазничный край, но здесь — на ме­диальную его половину. Большой палец кладем на боковую стенку крыла носа.

Конец указательного пальца и здесь фикси­рует местонахождение подглазничного отверстия, а конец боль­шого место укола.

Дальше поступаем так же, как и при инъекции с правой стороны.   

9. Ответ: Определяют и фиксируют место укола указательным пальцем левой руки, накладываемым на нижний край глазницы.

При инъекции справа палец кладется на латеральную часть нижнеглазничного края, и конец пальца доводится до середины края, а при операции слева — на медиальную часть нижнеглазничного края с доведением конца пальца также до середины этого края. Инъекцию и справа и слева производят правой рукой.

 

1. нижнеглазничная щель; 2. верхнеглазничная щель;  3. зрительное отверстие; 

4. подглазничное отверстие; 5. подглазничный край; 6. подглазничная бороздка.

Сначала прокалывают кожу до кости над выявленным с помощью указанного пальца участком глазничного края по­середине последнего с передней его стороны.

Выпускают немного обезболивающего раствора и переходят иглой с передней поверх­ности края на верхнюю поверхность.

Поднимают шприц слегка вверх и не­прерывно выпуская понемногу обезболивающий раствор, продви­гают иглу спереди назад в тесном контакте с нижней стенкой глазницы на 1см, где и выпускают последние 1—1,5 мл раствора.

10. Ответ: Проводим небную проводниковую анестезию.

Больной с приподнятой головой, широко открывает рот. Тем или другим спо­собом, определяют место большого небного отверстия и прибли­зительно на 10мм впереди него делают укол. Необхо­димость делать укол на рас­стоянии 10мм кпереди от большого небного отверстия обусловлена тем, что на не­бе, невозможно вколоть иглу вертикально (мешает ниж­няя челюсть), а нужно на­правлять иглу косо спереди и снизу назад и вверх. Лишь при уколе на указанном рас­стоянии можно легко достиг­нуть цели. Надо отметить, что пользование таким ме­стом укола весьма удобно, так как именно там, на 10мм впереди от большого небного отверстия, находит­ся довольно хорошо замет­ная втянутость, которой мож­но пользоваться для опреде­ления места укола при дан­ной анестезии.

Таким образом, при нали­чии зубов мы делаем укол медиально от середины альвеолы верхнего второго моляра, когда уже есть верхний третий моляр, и медиально от альвеолы верх­него первого моляра при отсутствии зуба мудрости (расстояние от середины альвеолы одного моляра до середины альвеолы другого моляра равно приблизительно 10мм). При отсутствии же верхних моляров делаем укол на 15мм впереди заднего края твердого неба, так как большое небное отверстие, как мы уже знаем, находится на 5мм впереди заднего края твердого неба, а нам нужно вколоть иглу на 10мм впереди этого отверстия.

11. Ответ: Ввиду того, что нижняя челюсть, при резцовой про­водниковой анестезии, мешает направить иглу перпендикулярно к небу, мы и при этой инъекции вынуждены придать игле косое направление спереди и снизу, назад и вверх.

Местом укола, таким образом, должен служить пункт, лежащий впереди резцового отверстия (или, вернее, проекции резцо­вого отверстия на слизистую оболочку неба) приблизительно на 3—5 мм. Это место укола особенно удобно тем, что приблизительно тут, впереди резцового отверстия, находится постоянное возвыше­ние, указывающее место укола. Этим возвышением является резцовый сосочек, papilla incisiva, находящийся позади промежутка между верхними центральными резцами. К сожалению, уколы в резцовый сосочек очень болезненны, так как он весьма богат нервными окончаниями.

Для борьбы с сильной чувстви­тельностью резцового сосочка рекомендуется смазать его несколь­ко раз 3% — дикаина. Иногда мы делаем укол чуть впереди или чуть сбоку от резцового сосочка. Ясно, что при уколе вне резцо­вого сосочка необходимо это отклонение исправить некоторым из­менением направления иглы, т. е. при уколе впереди резцового со­сочка игла должна пойти более горизонтально; при уколе же чуть латеральнее, вправо или влево от резцового сосочка, мы должны придать игле, кроме направления спереди и снизу назад и вверх, также незначительное отклонение в противоположную месту уко­ла сторону.

Важно помнить и при этой обезболивающей инъекции, что вы­пускать раствор следует, лишь ощутив концом иглы кость. Рас­твор следует выпускать в количестве не больше 2мл.

При продвижении иглы в резцовый канал на    8—10 мм наступает анестезия не только небной слизистой обо­лочки в пределах четырех верхних резцов, но в значительной степени и самих названных зубов, вследствие того, что носо-небный нерв перед выходом из резцового отверстия отдает нервные веточки к этим зубам. Но входить в резцовый канал рекомен­дуется осторожно и не глубже чем на 10мм; при несоблюдении этой предосторожности можно проникнуть иглой в носовую по­лость.

12. Ответ: Внутриротовая нижнечелюстная (мандибулярная) проводни­ковая анестезия.

Место укола находится в точке пересечения го­ризонтальной линии с вертикальной линией. Горизонтальная линия про­ходит на уровне около 1см выше жевательной поверхности ниж­них моляров. Проходя по жевательной поверхности нижних моля­ров, как мы уже указывали, она является верхней границей во­ронки нижнечелюстного отверстия.

В области переднего края ветви нижней челюсти различают два позадимолярных треугольника — большой и малый. Большой треугольник находится выше и латерально, а малый — ниже и медиально. Большой позадимолярный треугольник образуется наружным ребром в виде наружной косой линии, linea obliqua externa, пе­реходящей в венечный отросток, и внутренним ребром в виде внутренней косой линии, linea obliqua interna, s. linea mylohyoidea, называемой, также височным гребнем нижней челюсти, crista temporalis mandibulae. Между указанными ребрами находится ямка, называемая fossa retromolaris.

Височный гребень нижней челюсти (внутреннее ребро большого треугольни­ка) в нижней своей части позади послед­него нижнего моляра делится на расходя­щиеся в медиальную и латеральную сторо­ны две ножки — crus mediale et laterale. Малый треугольник представляет со­бой небольшую треугольную шероховатую костную площадку, находящуюся между указанными ножками височного греб­ня, которую также называют trigonum retromolare.

Таким образом, под tri­gonum retromolare подразумевают кост­ную площадку, находящуюся между linea obliqua externa и linea obliqua interna (crista temporalis mandibulae).  

Вколов иглу вплотную у вну­треннего ребра большого позадимолярного треугольника (височный гребень нижней челюсти), на высоте около 1см от жеватель­ной поверхности нижних моляров, продвигают ее параллельно этой жевательной поверхности в глубь тканей все время в тесном соприкосновении с костью на 1,5—2 см и выпускают там обезбо­ливающий раствор. Таким образом, для правильного выполнения внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии очень важно уметь легко и точно находить внутреннее ребро большого позадимолярного треугольника.

13. Ответ: Пальцевой, способ внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии. При внутриротовом методе нижнечелюстной проводни­ковой анестезии больной широко открывает рот. При этом слизи­стая оболочка на переднем крае ветви нижней челюсти натяги­вается и он легче прощупывается. Надо помнить, что передний край ветви нижней челюсти находится латеральнее альвеолярно­го отростка нижней челюсти.  Внутрь от переднего края ветви нижней челюсти, впереди мин­далины, при широком открывании рта образуется крепкая склад­ка слизистой оболочки, покрывающая связку, идущую от крючка крыловидного отростка, hamulus pterygoideus, к основанию языч­ка нижней челюсти — крыловидно-нижнечелюстная связка, lig. pterygomandibulare. Эта складка от напряжения подлежащей связки делается плотной и может быть ошибочно принята за внутреннее ребро позадимолярной ямки переднего края ветви нижней челюсти. Каким же пальцем удобнее ощупывать передний край ветви нижней челюсти с большим позадимолярным треугольником?

Мы ощупываем большой позадимолярный треугольник с пра­вой стороны указательным пальцем левой руки, а с левой — большим пальцем левой руки и производим внутриротовую ниж­нечелюстную обезболивающую инъекцию всегда правой рукой. Наложив тот или другой палец ладонной сто­роной на большой позадимолярный треугольник, нужно точно в нем ориентироваться. Наружное ребро выступает резче и про­щупывается раньше всех других частей этого треугольника. За­тем нужно прощупать находящуюся на большом позадимолярном треугольнике позадимолярную ямку и уложить в ней горизон­тально палец так, чтобы мягкий кончик его поместился в ямке, а нижний край (лучевой — у указательного, локтевой — у боль­шого) плотно лежал у жевательной поверхности нижних мо­ляров. Далее нужно отыскать внутреннее ребро боль­шого треугольника, направленное больше назад и менее резко выдающееся. Концом пальца, уложенного вышеописанным обра­зом, нетрудно прощупать и внутреннее ребро. Ощупывающий па­лец продвигается немного вперед или назад (медиально или латерально) и укладывается так, что край его ногтя соответствует положению внутреннего ребра. У края ногтя и на высоте 0,75— 1см (немного меньше ширины пальца) от жевательной поверх­ности соответствующих нижних моляров делают укол в слизи­стую оболочку. При этом игла попадает на начало внутренней поверхности ветви (внутреннее ребро большого поза­димолярного треугольника, височный гребень нижней челюсти, служит началом внутренней поверхности ветви нижней челюсти). Если конец иглы попадает на указанную ямку (участок пе­реднего края ветви, находящейся между наружным и внутренним ребрами большого позадимолярного треугольника), нужно коней иглы осторожно скользить по кости в медиальном направлении, пока он не дойдет до начала внутренней поверхности ветви нижней челюсти.

14. Ответ: Беспальцевой внутриротовой путь нижнечелюстной анестезии по М. М. Вейсбрему (анесте­зия на нижнечелюстном возвышении, torus mandibulae). Вейсбрем (1940) предложил способ, при котором иглу направляют к нижнечелюстному возвышению и там выпускают обезболиваю­щую жидкость. Нижнечелюстное возвышение находится на внут­ренней поверхности ветви нижней челюсти, несколько выше и впе­реди от язычка нижней челюсти, и образуется схождением двух костных тяжей, идущих от венечного и суставного отростков. Нижнечелюстное возвышение имеет три ската: один спускается к основанию венечного отростка, другой к нижнечелюстному отверстию и третий, наиболее пологий, к нижнечелюстной вы­резке. Все это пространство заполнено рыхлой клетчаткой, в ко­торой проходят нижнеальвеолярный, языч­ный и щечный нервы.

Таким образом, при анестезии на нижнечелюстном возвышении прерывается проводимость не только нижнелуночкового и язычного нервов, но и щечного нерва.

При максимально открытом рте за третьим моляром нижней челюсти, на границе с глоткой натягивается соединительнотканный тяж — крыловидно-нижнечелюстная складка, покрывающая крыловидно-нижнечелюстную связку, идущую от крючка крыло­видного отростка к язычку нижней челюсти. Между натянутой складкой и слизистой оболочкой щеки, покрывающей внутреннее ребро позадимолярной ямки, намечается незначительно выражен­ная бороздка, которая проецируется на нижнечелюстном возвы­шении. Техника анестезии на нижнечелюстном возвышении заклю­чается в следующем.