Правительства Санкт-Петербурга

(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

 

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
жена	Хххххххх Хххххх Николаевна	00.00.1991 город Санкт-Петербург, РСФСР	Российская Федерация	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Хххххххххх, дом 00, корпус 0, квартира 000	Оператор, Акционерное общество «Ххххх хххххх», Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Ххххххххх, дом 00, корпус 0.
отец	Хххххххх Хххххх Петрович	00.00.1964 года рождения, Республика Беларусь, Гомельская область, Гомельский район, поселок Ххххх, Белорусская ССР	Республика Беларусь	Республика Беларусь, город Гомель, улица Хххххххх, дом 00, квартира 000	Капитан механик, Ххххххххххххххх ххххххххх Хххххх-Хххххххх ххххххххххх хххххх ххххх, Республика Беларусь, город Гомель
Далее смотреть приложение к пункту 13

 

 

5. Утратил силу
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)[6]⁶

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
04.2016	02.2017	Не работал, не учился	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Хххххххххх, дом 00, корпус 0, квартира 000
02.2017	По настоящее время	Начальник склада, Общество с ограниченной ответственностью «Хххххх Ххх»	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, Ххххххххххххх проспект, дом 00, литер А, помещение 6-Н

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷  Доход по основному месту работы,

 

Вклад в ПАО Сбербанк

 

 

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением ⁸

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	000000 рублей 00 копеек
2. Доход от иной деятельности	Не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имею
6. Вклад в ПАО «Сбербанк»	00000 рублей 00 копеек

 

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1),
ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[7]⁹
не осуществляю

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

и его код по ОКВЭД)

 

 

 

	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер ¹⁰                            не осуществляю

 

 

 

 

 

 

 

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[8]¹¹  

Не осуществляю

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

По состоянию на

По состоянию на

По состоянию на

«

»

.

г.

«

»

.

г.

«

»

.

г.

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

г.

г.

г.

Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)

(наименование

юридического лица)

Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)

(наименование

юридического лица)

Сумма уплаченных

(наименование

юридического лица)

налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

Присвоен 14.03.2017 года Межрайонной инспекцией Федеральной