Отдел по вопросам миграции умвд России

Отдел по вопросам миграции УМВД России

(наименование территориального органа

По Приморскому району г. Санкт-Петербурга

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер 

(заполняется должностным лицом)

 

М.П.2

Место для фотографии[5]

ЗАЯВЛЕНИЕ ³

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением  являюсь гражданином

 

Республики Беларусь, постоянно проживаю на территории Российской Федерации, желаю

 

Жить и работать в Российской Федерации

 

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)4	Не прошу
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства)	Не предоставляю

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)   Хххххххх  Денис Михайлович, по свидетельству о

(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии)

Рождении – Хххххххх  Денис Михайлович, фамилию, имя, отчество не менял

указать прежнюю фамилию, имя, отчество, (при наличии), причину и дату изменения)

 

2. Число, месяц, год и место рождения    ХХ  марта 1989 года рождения, Республика Беларусь. По

 

Свидетельству о рождении – селение Ххххх,  Гомельский район, Гомельская область, Белорусская

 

3. Пол  мужской

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
гражданин Республики Беларусь, приобретено по факту рождения и постоянного

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

Проживания, иного гражданства не имею и не имел

 

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве   действительный документ, подтверждающий право на проживание в

 

Иностранном, не имею

(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
ранее состоял в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР 21 декабря 1991 года, _____

в гражданстве Российской Федерации ранее не состоял                                                                                                            

(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации     ранее с заявлением о приеме в

 

Гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской

 

 

Федерации не обращался

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

8. Утратил силу⁵

9. Национальность   белорус

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание      православие

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

 

образование среднее, окончил в 2007 году учреждение образования «Государственную

 (наименование и реквизиты документа

общеобразовательную среднюю школу №00  города Гомеля», аттестат А № 0000000  выдан

об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,

Июня 2007 года, город Гомель, Республика Беларусь

выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

 

12. Ученая степень, ученое звание (при наличии)  ученой степени, ученого звания не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

 

13. Семейное положение   женат, свидетельство о заключении брака серии II -АК №000000

 

Выдано 24  декабря 2011 года Отдел ЗАГС Приморского района Комитета по делам ЗАГС

Вклад в ПАО Сбербанк

 

 

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением ⁸

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	000000 рублей 00 копеек
2. Доход от иной деятельности	Не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имею
6. Вклад в ПАО «Сбербанк»	00000 рублей 00 копеек

 

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1),
ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[7]⁹
не осуществляю

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

и его код по ОКВЭД)

 

 

 

	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер ¹⁰                            не осуществляю

 

 

 

 

 

 

 

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[8]¹¹  

Не осуществляю

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

По состоянию на

По состоянию на

По состоянию на

«

»

.

г.

«

»

.

г.

«

»

.

г.

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

г.

г.

г.

Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)

(наименование

юридического лица)

Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)

(наименование

юридического лица)

Сумма уплаченных

(наименование

юридического лица)

налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

Присвоен 14.03.2017 года Межрайонной инспекцией Федеральной

Республика Беларусь

его номер, дата и место выдачи)

23. Отношение к воинской обязанности   военнообязанный, на военную службу или

(военнообязанный или невоеннообязанный,

Федерации не имею

(вид документа, его номер, кем и когда выдан)

27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением    с территории Российской Федерации в

 

Не привлекался   

законодательства соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)

 

30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления   в уголовном порядке компетентными органами

 

PP № 0000000, выдан Министерство иностранных дел Республики Беларусь 07 апреля 2014

документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи

Приложение №1 к п. 13