По Приморскому району г. Санкт-Петербурга

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер 

(заполняется должностным лицом)

 

М.П.^2

Место для фотографии[5]

ЗАЯВЛЕНИЕ ³

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением  являюсь гражданином

 

Республики Беларусь, постоянно проживаю на территории Российской Федерации, желаю

 

Жить и работать в Российской Федерации

 

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)^4	Не прошу
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства)	Не предоставляю

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)   Хххххххх  Денис Михайлович, по свидетельству о

(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии)

Рождении – Хххххххх  Денис Михайлович, фамилию, имя, отчество не менял

указать прежнюю фамилию, имя, отчество, (при наличии), причину и дату изменения)

 

2. Число, месяц, год и место рождения    ХХ  марта 1989 года рождения, Республика Беларусь. По

 

Свидетельству о рождении – селение Ххххх,  Гомельский район, Гомельская область, Белорусская

 

3. Пол  мужской

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
гражданин Республики Беларусь, приобретено по факту рождения и постоянного

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

Проживания, иного гражданства не имею и не имел

 

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве   действительный документ, подтверждающий право на проживание в

 

Иностранном, не имею

(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
ранее состоял в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР 21 декабря 1991 года, _____

в гражданстве Российской Федерации ранее не состоял                                                                                                            

(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации     ранее с заявлением о приеме в

 

Гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской

 

 

Федерации не обращался

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

8. Утратил силу⁵

9. Национальность   белорус

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание      православие

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

 

образование среднее, окончил в 2007 году учреждение образования «Государственную

 (наименование и реквизиты документа

общеобразовательную среднюю школу №00  города Гомеля», аттестат А № 0000000  выдан

об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,

Июня 2007 года, город Гомель, Республика Беларусь

выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

 

12. Ученая степень, ученое звание (при наличии)  ученой степени, ученого звания не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

 

13. Семейное положение   женат, свидетельство о заключении брака серии II -АК №000000

 

Выдано 24  декабря 2011 года Отдел ЗАГС Приморского района Комитета по делам ЗАГС