Опросник по оценке качества жизни пациентов с сахарным диабетом

Уважаемые пациенты!

Государственное автономное учреждение здравоохранения (ГАУЗ)«Кижингинская центральная районная больница» проводит оценку уровня и  качества жизни пациентов с сахарным диабетом. В связи с этим, просим Вас заполнить данную анкету: обведите кружочками соответствующие цифры и ответьте на все вопросы.

     Благодарим за участие в опросе.

     Все ваши замечания будут внимательно изучены. Анонимность анкеты гарантируется.

1.    Ваш возраст: 0 (18-29); 1 (30-39); 2 (40-49); 3 (50-59); 4 (60 и старше).

2.    Ваш пол: 0 мужской; 1 женский.

3.    Ваш социальный статус: 1 рабочий; 2 служащий; 3 предприниматель; 4 учащайся (студент); 5 безработный; 6 домохозяйка; 7 пенсионер; 8 инвалид.

4.    Состав Вашей семьи: 0 Живем вдвоем с мужем (женой); 1 Живем с мужем (женой) и детьми; 2 Живем с детьми и родителями; 3 Живу с родителями; 4 Живу с детьми; 5 Другие варианты.

5.    Ваше образование: 0 Среднее (незаконченное среднее); 1 Среднее профессиональное; 2 Высшее (незаконченное высшее).

6.    Оцените состояние своего здоровья: 0 хорошее; 1 удовлетворительное; 2 неудовлетворительное; 3 затрудняюсь ответить.

7.    Беспокоит ли Вас покраснение, воспаление кожи, появление зуд кожи и сыпь?

0 Нет или очень редко

1 Периодически причиняет неудобства при выполнении обычной работы

2 Препятствует выполнению домашней работы и профессиональных обязанностей

8.    Беспокоит ли Вас повышенная сухость кожи, образование долго не заживающих трещин на стопах?

0 Нет или очень редко

1 Периодически причиняют неудобства при выполнении обычной работы

2 Препятствуют выполнению домашней работы и профессиональных обязанностей

9.   Беспокоит ли Вас образование язв, ранок на коже?

0 Нет

1 Причиняют некоторое неудобство в домашних условиях и на работе

2 Становятся причиной невозможности выполнять профессиональные обязанности

10 .   Беспокоит ли Вас появление небольших болезненных ранок, язв во рту?

0 Нет

1 Периодически причиняет боль при пережевывании пищи, нарушает вкусовые ощущения

2 Приводит к стойкому изменению рациона, отказу от любимых блюд, снижению аппетита и объема потребляемой пищи

11.  Отмечаете ли Вы увеличение массы тела?

0 Практически нет

1 Прибавка в весе причиняет некоторое неудобство в быту и на работе

2 Излишний вес мешает выполнять обычные бытовые и рабочие обязанности

12.  Придерживаетесь ли Вы диеты?

0 Да, диета стала нормой моего образа жизни/ нет, так как не страдаю диабетом

1 Незначительно изменяю привычный рацион, исключая лишь продукты с высоким содержанием сахара

2 Приходится радикально менять привычный рацион, подбирать и покупать специальные продукты питания

13.  Бывает ли у Вас чувство головокружения, потемнение в глазах при подъеме с постели?

0 Нет

1 Периодически

2 Часто, сопровождается последующей слабостью и нарушением планов на день

14.  Бывает ли у Вас обморочное состояние?

0 Нет

1 Редко, вызывает минимальные нарушения в выполнении профессиональных обязанностей и в домашней работе

2 Часто, приводит к выраженным нарушениям вплоть до невыполнения основных функций на работе и дома

15.  Характерны ли для Вас головные боли?

0 Нет или редко

1 Периодически становятся причиной раздражительности, снижения трудоспособности дома и на работе

2 Приводят к длительным эпизодам снижения трудоспособности дома и на работе

 

16.  Беспокоит ли Вас одышка при физической нагрузке?

0 Нет или незначительно

1 Препятствует выполнению повышенной физической нагрузки

2 Препятствует выполнению обычной физической нагрузки дома и на работе

17.  Беспокоят ли Вас боли в области сердца?

0 Нет или незначительно

1 Периодически усиливают тревожное состояние, беспокойство за свою жизнь

2 Часто появляются, вызывая стрессовое, депрессивное состояние, страх смерти

18.  Беспокоят ли Вас боли в области икр ног, появляющиеся или усиливающиеся при ходьбе и исчезающие или уменьшающиеся при остановке, в покое?

0 Нет или мало выражены

1 Приводят к снижению объема выполняемых бытовых нагрузок, мешают полноценному отдыху (пр.: на природе)

2 Становятся причиной невозможности выполнения профессиональных обязанностей и зависимости от родственников в бытовых условиях

19.  Имеется ли у Вас язвенное поражение стоп ног?

0 Нет

1 Да, но не требующее хирургического лечения

2 Да, была выполнена ампутация

20.  Характерны ли для Вас ноющие «крутящие» боли в мышцах голеней в ночное время?

0 Нет

1 Периодически появляются, но не нарушают сон

2 Становятся причиной бессонницы

21.  Отмечаются ли у Вас болезненные судороги в икрах ног (ночью, в покое)?

0 Нет

1 Периодически нарушают отдых и сон

2 Становятся основной причиной бессонницы

22.  Беспокоит ли Вас снижение силы в ногах?

0 Нет

1 Приводит к снижению объема выполняемых бытовых нагрузок, мешает полноценному отдыху (пр.: на природе)

2 Становится причиной невозможности выполнения профессиональных обязанностей и зависимости от родственников в бытовых условиях

 

23.  Характерны ли для Вас тупые, распространенные, тянущие боли в симметричных участках рук или ног в ночное время?

0 Нет

1 Периодически нарушают сон

2 Становятся основной причиной бессонницы

24.  Характерно ли для Вас снижение зрения?

0 Нет или незначительное

1 Зрение снижено, но не мешает выполнять привычную работу

2 Зрение значительно снижено, что препятствует выполнению профессиональных обязанностей

25.  Отмечаете ли Вы снижение слуха?

0 Нет

1 Отмечается некоторое снижение слуха, не требующее использования специальных приборов

2 Отмечается значительное снижение слуха, мешающее полноценному общению на работе и дома

26.  Отмечаете ли Вы снижение болевой чувствительности в области кистей рук и стоп?

0 Нет

1 Отмечается некоторое снижение чувствительности

2 Чувствительность значительно нарушена

27.  Отмечаете ли Вы снижение ощущения тепла или холода в области кистей рук и стоп?

0 Нет

1 Отмечается некоторое снижение чувствительности

2 Да

28.  Испытываете ли Вы трудности при опознавании предметов на ощупь?

0 Нет

1 Отмечается некоторое снижение чувствительности пальцев рук

2 Да

29.   Отмечаете ли Вы снижение половой функции?

0 Нет

1 Да, периодически это вызывает беспокойство

2 Это становится причиной ощущения своей неполноценности, напряженности в семейных отношениях

30.  Характерно ли для Вас чувство давящего одиночества, своей ненужности?

0 Нет

1 Периодически возникает

2 Постоянно угнетает

31.  Отмечаете ли Вы у себя неустойчивость настроения (повышенная плаксивость, раздражительность)?

0 Нет

1 Иногда отмечается

2 Да, отмечается часто, становится причиной осложнения отношений с окружающими

32.  Как часто Вы испытываете чувство тревоги за свою жизнь, беспокойства?

0 Практически никогда

1 При обострении симптомов заболевания

2 Постоянно

33.  Испытываете ли Вы чувство страха смерти?

0 Нет

1 Только в случае тяжелого обострения заболевания

2 Да, это чувство часто беспокоит

34.  Страдаете ли Вы снижением памяти?

0 Нет

1 Отмечается некоторое снижение памяти, нарушение внимания при выполнении работы

2 Память, внимание сильно нарушены, что делает невозможным выполнение точной работы, работы, связанной с вычислениями

35.  Причиняют ли Вам неудобство регулярные визиты к врачу-эндокринологу?

0 Нет/ нет, так как нет необходимости посещать этого врача

1 Да, приходится нарушать привычный ритм жизни (работы) для того чтобы попасть на прием к специалисту (длительное ожидание своей очереди, неудобное время приема)

2 Да, так как физически тяжело посещать врача

36.  Удается ли Вам регулярно посещать окулиста и невропатолога?

0 Да/ Нет, так как нет необходимости

1 Нет, посещаю нерегулярно из-за нехватки времени на длительное ожидание в очереди на прием

2 Нет, посещаю нерегулярно, так как физически тяжело прийти на прием ко врачу

37.  Пользуетесь ли Вы регулярно тест-полосками для определения уровня сахара?

0 Да/ Нет, так как не страдаю сахарным диабетом

1 Периодически, пользуясь обязательными бесплатно выдаваемыми тест-полосками и, по мере необходимости, докупая на свои средства

2 Периодически, в соответствие с количеством бесплатно выдаваемых полосок/ никогда не пользовался

38.  Имеете ли Вы в своем распоряжении глюкометр?

0 Да/ Нет, так как не страдаю сахарным диабетом

1 Пользуюсь на приеме у врача

2 Нет

39.  Посещали ли Вы школу сахарного диабета?

0 Да, регулярно/ Нет, так как не страдаю сахарным диабетом

1 Периодически

2 Нет

40.  Ознакомлены ли Вы с правилами ухода за ногами?

0 Да, детальная информация получена от врача, при посещении школы сахарного диабета/ Нет, так как не страдаю сахарным диабетом

1 Да, получена общая информация из самостоятельно найденных источников

2 Нет

41.  Вы довольны результатами проводимого лечения?

0 Да

1 Не в полной мере

2 Нет

42.  Вас тяготят Ваши служебные и домашние обязанности?

0 Нет

1 В случае обострения заболевания

2 Да, постоянно

43.  Вы считаете, что ваше заболевание мешает вашей реализации на работе, профессиональному росту?

0 Нет/Нет, так как не работаю

1 Да, это одна из причин неудач на работе

2 Да, моя карьера не удалась по данной причине

44.  Вы считаете себя обременительным для окружающих?

0 Нет

1 Иногда, только в случае обострения заболевания

2 Да

45.  Получаемое Вами лечение (таблетированные препараты, инъекции) оказывает влияние на Вашу жизнь?

0 Нет, я не отмечаю ухудшения жизни

1 Это мешает распорядку моего рабочего дня

2 Распорядок дня полностью подчинен расписанию приема лекарств, становится практически невозможным выполнение рабочих обязанностей

46.  Вы просыпаетесь ночью и не можете уснуть?

0 Нет

1 Да, иногда

2 Да, из-за этого часто ощущаю себя больным, разбитым

47.  Ваш сон нарушают болевые ощущения?

0 Нет

1 Периодически

2 Это основная причина бессонницы

48.  Вы вынуждены просыпаться в связи с позывами на мочеиспускание?

0 Нет или 1 раз за ночь

1 За ночь 2-3

2 Более 3 раз за ночь, что серьезно нарушает сон

49.  Вы просыпаетесь ночью с чувством жажды и Вам необходимо выпить воды?

0 Нет

1 Да, иногда приходится

2 Да, это серьезно нарушает отдых ночью

Большое спасибо!

 

Приложение 2

Примерный план тематических занятий в школе сахарного диабета

1. Что такое сахарный диабет 2 типа?

2. Что такое глюкометры? Их отличия друг от друга.

3. Самоконтроль сахара крови глюкометрами.

4. Для чего контролируют показатели мочи при СД 2 типа.

5. Нормальные лабораторные показатели при СД 2 типа.

6. Дневник пациента СД 2 типа.

7. Гигиена пациента СД 2 типа.

8. Режим у пациентов СД 2 типа.

9. Примерный набор и количество продуктов в суточном рационе взрослого пациента СД 2 типа.

10. Варианты разгрузочных диет при СД 2 типа.

11. Лечение СД 2 типа таблетированными сахароснижающими препаратами.

12. Побочные эффекты от приема таблеток при СД 2 типа.

13. Снижение веса до нормальных значений при СД 2 типа. Зачем это нужно?